Θωρακοχειρουργικό

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Στo Θωρακοχειρουργικό Τμήμα διενεργούνται πολλές θωρακοχειρουργικές επεμβάσεις, η πλειονότητα των οποίων αφορά ασθενείς με καρκίνο του πνεύμονα.

Εφαρμόζονται και πραγματοποιούνται όλες οι επεμβάσεις της θωρακοχειρουργικής τόσο για τα νεοπλάσματα του θώρακα όσο και για άλλα καλοήθη νοσήματα, πάντα σύμφωνα με τους κανόνες της σύγχρονης ιατρικής και της θωρακοχειρουργικής τέχνης.

ΙΑΤΡΙΚΕΣ ΥΠΗΡΕΣΙΕΣ

Στο Θωρακοχειρουργικό τμήμα διενεργούνται όλες οι θωρακοχειρουργικές επεμβάσεις, που αφορούν στο Θώρακα, από τις μετρίας βαρύτητας ως τις πιο πολύπλοκες που πραγματοποιούνται για τη θεραπεία παθήσεων των πνευμόνων, του θωρακικού τοιχώματος, του μεσοθωρακίου, του διαφράγματος, των μεγάλων αγγείων του μεσοθωρακίου, της περιοχής της θωρακικής εξόδου, όπως και του οισοφάγου.

Στις θωρακοχειρουργικές επεμβάσεις αυτές περιλαμβάνονται:

  • Οι τυπικές πνευμονεκτομές, οι ενδοπερικαρδιακές πνευμονεκτομές, οι πνευμονεκτομές με βρογχοπλαστικές και εκτομή τρόπιδας, πνευμονεκτομές με αφαίρεση θωρακικού τοιχώματος ), και οι πλευροπνευμονεκτομές.
  • Οι τυπικές λοβεκτομές, οι λοβεκτομές με βρογχοπλαστική και με αγγειοπλαστική, οι λοβεκτομές με συνεξαίρεση τμήματος του θωρακικού τοιχώματος και αντικατάσταση αυτού με συνθετικό μόσχευμα.
  • Οι τμηματεκτομές και οι σφηνοειδείς εκτομές που χαρακτηρίζονται ως περιορισμένες εκτομές.
  • Επεμβάσεις για όγκους προσθίου μεσοθωρακίου (μέση στερνοτομή).
  • Επεμβάσεις για όγκους του μέσου και οπίσθιου μεσοθωρακίου ( Νευρογενείς όγκοι, βρογχογενείς κύστες και περικαρδιακές κύστες )
  • Επεμβάσεις για παθήσεις του οισοφάγου ( Καρκίνος του οισοφάγου και λειομύωμα του οισοφάγου, εντερογενείς κύστες όπως και αχαλασία του οισοφάγου )γ
  • Επεμβάσεις για παθήσεις του διαφράγματος (διαφραγματοκήλη, όγκοι διαφράγματος, και για όγκους του πνεύμονα που διηθούν το διάφραγμα.
  • Επεμβάσεις για όγκους προερχόμενους από το θωρακικό τοίχωμα ( από τις πλευρές ή από τους μύες ή από τα άλλα μαλακά μόρια).
  • Επεμβάσεις για πνευμοθώρακα, για εμπύημα θώρακος , για καλοήθεις όγκους του πνεύμονα.
  • Επεμβάσεις για παθήσεις της τραχείας, που απαιτούνται εκτομή τραχείας και τελικοτελική αναστόμωση χωρίς την παρεμβολή συνθετικού μοσχεύματος. Στις παθήσεις αυτές περιλαμβάνονται όγκοι τραχείας, καλοήθεις, και κακοήθεις, όπως και οι καλοήθεις στενώσεις της τραχείας μετά από παρατεταμένη διασωλήνωση.
  • Επεμβάσεις για σύνδρομο θωρακικής εξόδου ( αφαίρεση υπεράριθμης πλευράς και διατομή των σκαληνών μυών ).

Στο θωρακοχειρουργικό τμήμα οι ασθενείς πριν υποβληθούν στην αναγκαία χειρουργική επέμβαση υποβάλλονται σε πλήρη κλινικοεργαστηριακό διαγνωστικό έλεγχο, προκειμένου να εκτιμηθεί η καρδιοαναπνευστική τους λειτουργία .

Επίσης όλοι οι ασθενείς λαμβάνουν την απαραίτητη προεγχειρητική προετοιμασία του αναπνευστικού, η οποία συνεχίζεται από την ώρα του χειρουργείου έως και την ημέρα εξόδου.

ΠΑΘΗΣΕΙΣ

Ως πνευμοθώρακας ορίζεται η παρουσία αέρα στη θωρακική κοιλότητα μεταξύ των δύο πετάλων του υπεζωκότα, δηλαδή του τοιχωματικού και του σπλαχνικού υπεζωκότα.

Η πρώτη περιγραφή του αυτόματου πνευμοθώρακα έγινε από το Bauerhave το 1724, ενώ ο όρος πνευμοθώρακας καθιερώθηκε από τον Etard το 1803.

Υπάρχουν διάφορες μορφές πνευμοθώρακα όπως ο ιδιοπαθής πνευμοθώρακας ή αλλιώς αυτόματος πνευμοθώρακας που είναι ο πιο συχνός, ο μετατραυματικός πνευμοθώρακας που αποτελεί το 40% όλων των μορφών του πνευμοθώρακα.

Επίσης άλλη μορφή του πνευμοθώρακα είναι ο ιατρογενής πνευμοθώρακας που δημιουργείται μετά από παρακέντηση του θώρακα ή μετά από εισαγωγή καθετήρα στην υποκλείδιο φλέβα.

Επιπλέον υπάρχει ο καταμήνιος πνευμοθώρακας ο οποίος συνοδεύει την καταμήνιο περίοδο.

Τέλος υπάρχει ο διαγνωστικός πνευμοθώρακας και ο θεραπευτικός πνευμοθώρακας, τεχνικές οι οποίες έχουν εγκαταλειφτεί εδώ και αρκετά χρόνια.

Ο ιδιοπαθής πνευμοθώρακας αποτελεί όπως ελέχθη παραπάνω τη συχνότερη μορφή πνευμοθώρακα, και η ετήσια επίπτωση του είναι 7,4 έως 8,6 ανά 100.000 άνδρες ανά έτος.

Αμφοτερόπλευρος πνευμοθώρακας συμβαίνει σε ποσοστό 10% όλων των περιπτώσεων.

Ο αυτόματος πνευμοθώρακας μπορεί να συμβεί κατά την ανάπαυση, κατά τη διάρκεια προσπάθειας όπως μπορεί να συμβεί και κατά τη διάρκεια του ύπνου.

Ο αυτόματος πνευμοθώρακας παρατηρείται πιο συχνά σε νέα άτομα, λεπτού αναστήματος, με σωματικά χαρακτηριστικά του συνδρόμου Marfan. Συνήθως πρόκειται για άνδρες που είναι κατά τα άλλα υγιείς.

Επίσης πολλές φορές υπάρχει οικογενειακό ιστορικό πνευμοθώρακα και παρατηρείται πιο συχνά στους καπνιστές. Ο δε κίνδυνος πνευμοθώρακα στους καπνιστές είναι 9-22 φορές υψηλότερος σε σχέση με τους μη καπνιστές.

Ο πνευμοθώρακας οφείλεται σε ρήξη περιφερικών φυσαλίδων ή απλών κύστεων του πνεύμονα. Πρόσφατες μελέτες έδειξαν ότι σχεδόν πάντα υπάρχουν υπο-υπεζωκοτικές φυσαλίδες (εμφυσηματικές κύστες ), οι οποίες βρίσκονται φυσιολογικά στο 20% του πληθυσμού.

Ο αυτόματος πνευμοθώρακας μετά από την αντιμετώπισή του είτε με παροχέτευση είτε συντηρητικά με παρακολούθηση και χορήγηση οξυγόνου υποτροπιάζει σε ποσοστό 62% μετά από το πρώτο επεισόδιο στα επόμενα 2 χρόνια, ενώ το ποσοστό υποτροπής φτάνει το 83% μετά από το δεύτερο επεισόδιο.

Το 75% των υποτροπών συμβαίνουν τα πρώτα 2 χρόνια μετά από το πρώτο επεισόδιο.

Τα συμπτώματα του πνευμοθώρακα είναι δύσπνοια σε ποσοστό 80-100%, πόνος σε ποσοστό 75-90%, βήχας σε ποσοστό 25-35%, ενώ στο 5-10% των περιπτώσεων ο πνευμοθώρακας είναι ασυμπτωματικός.

Τα συμπτώματα του πνευμοθώρακα και η ένταση αυτών εξαρτώνται από την έκταση του πνευμοθώρακα και την υποκείμενη κατάσταση των πνευμόνων του αρρώστου ενώ δε φαίνεται να σχετίζεται με την προσπάθεια.

Η θεραπεία του πνευμοθώρακα εξαρτάται από το μέγεθος του πνευμοθώρακα και τη συμπτωματολογία που προκαλεί, όπως και από την παρουσία παθολογίας στον άλλο πνεύμονα.

Αν πρόκειται για μικρό πνευμοθώρακα (μικρότερο του 15%), που εμφανίζεται για πρώτη φορά και ο ασθενής είναι ασυμπτωματικός τότε στον ασθενή συστήνεται ανάπαυση για 2-3 μέρες και παρακολούθηση χωρίς τη χορήγηση οξυγόνου.

Η χορήγηση του οξυγόνου μπορεί να επιταχύνει την απορρόφηση του αέρα.

Όταν ο πνευμοθώρακας είναι μεγαλύτερος του 25% ή όταν είναι μικρότερος αλλά με συμπτώματα τότε χρειάζεται να γίνει η παροχέτευση του αέρα με σκοπό να επιτραπεί η πλήρης έκπτυξη του πνεύμονα και να σταματήσει η διαφυγή του αέρα.

Υπάρχει ο πνευμοθώρακας υπό τάση που είναι απειλητικός για τη ζωή του αρρώστου καθώς ο αέρας που μαζεύεται στην υπεζωκοτική κοιλότητα πιέζει συνεχώς τον υποκείμενο πνεύμονα που με τη σειρά του πιέζει το μεσοθωράκιο και τον αντίθετο πνεύμονα.

Ο πνευμοθώρακας υπό τάση χρειάζεται επείγουσα αντιμετώπιση και αν δεν αντιμετωπιστεί άμεσα με εκκένωση του αέρα, ο ασθενής κινδυνεύει να απολέσει τη ζωή του.

Η εκκένωση του αέρα επιτυγχάνεται με την εισαγωγή σωλήνα παροχέτευσης θώρακος, τύπου Argyle, που συνδέεται με ειδική συσκευή με στήλη ύδατος, και η συσκευή αυτή λέγεται συσκευή Bullau.

Για λόγους οικονομίας ο σωλήνας παροχέτευσης μπορεί να συνδέεται με βαλβίδα Heimlich προκειμένου να αποφευχθεί η χρήση φιάλης Bullau και ο ασθενής μπορεί να μην νοσηλευτεί στο νοσοκομείο.

Η διαδικασία αυτή είναι ασφαλής, απλή, αποτελεσματική και οικονομική.

Οι ενδείξεις για τη χειρουργική θεραπεία του πνευμοθώρακα είναι όταν η διαφυγή του αέρα παρατείνεται πέραν των 5 - 7 ημερών, όταν υπάρχει μεγάλη αερώδης κύστη στον πνεύμονα, όταν η έκπτυξη του πνεύμονα είναι ατελής παρά τη σωστή θέση του σωλήνα παροχέτευσης, και κυρίως όταν πρόκειται για υποτροπιάζοντα πνευμοθώρακα.

ʼλλη ένδειξη για τη χειρουργική θεραπεία του πνευμοθώρακα σχετίζεται με το επάγγελμα του ασθενούς όπως του πιλότου, του δύτη, και του ναύτη, όπως επίσης στους ορειβάτες και σε ασθενείς που έχουν υποστεί πνευμονεκτομή ή όταν έχουν σοβαρή νόσο στον αντίθετο πνεύμονα.

Η χειρουργική αντιμετώπιση του πνευμοθώρακα προσφέρει ίαση σε ποσοστά που κυμαίνονται μεταξύ 93 - 100%, ανάλογα με τη τεχνική που εφαρμόζεται.

Η θωρακοσκοπική τεχνική μόνη χρειάζεται λίγες ημέρες νοσηλείας αλλά έχει ποσοστά υποτροπής που φτάνουν το 7% με 10%.

Ενώ η διενέργεια μικρής έκτασης θωρακοτομής (6 εκ. περίπου), με τη βοήθεια θωρακοσκοπίου επιτρέπουν την αφαίρεση όλων των φυσαλίδων, και την αφαίρεση του τοιχωματικού υπεζωκότα.

Με αυτό τον τρόπο η πιθανότητα υποτροπής πρακτικά αγγίζει το μηδέν. Η διάρκεια νοσηλείας για την τεχνική αυτή είναι 4-5 ημέρες.

Στο Ιατρικό Αθηνών έχουν αντιμετωπιστεί δεκάδες ασθενείς με αυτόματο πνευμοθώρακα μετά από πρώτο επεισόδιο ή μετά από υποτροπή και όλοι οι ασθενείς αντιμετωπίστηκαν επιτυχώς με διάρκεια νοσηλείας πολύ μικρότερη από αυτή που αναφέρεται στη διεθνή βιβλιογραφία και με ποσοστά νοσηρότητας και θνησιμότητας που ήταν μηδενικά.

Οι εκτομές του πνευμονικού παρεγχύματος με ειδική βρογχοπλαστική με ή χωρίς αγγειοπλαστική έχουν σκοπό την όσο το δυνατόν περισσότερο διατήρηση λειτουργικού πνευμονικού ιστού, όχι εις βάρος της ριζικότητας της εκτομής.

Οι εκτομές του πνευμονικού παρεγχύματος γίνονται σε άτομα με περιορισμένη καρδιο-αναπνευστική λειτουργία, ή σε ασθενείς με χαμηλής κακοήθειας νεοπλάσματα, όπως επίσης σε ασθενείς με καλοήθη όγκο, αλλά όταν υπάρχει καλοήθης στένωση του στομίου λοβαίου βρόγχου.

Οι βλάβες αυτές εντοπίζονται στο στόμιο του κυρίου ή του λοβαίου βρόγχου.

Τα τελευταία χρόνια η λοβεκτομή με βρογχοπλαστική προτείνεται στους ασθενείς με καρκίνο του πνεύμονα, όταν ο όγκος εντοπίζεται στο στόμιο του λοβαίου βρόγχου, ακόμα και εάν έχουν φυσιολογική αναπνευστική εφεδρεία.

Οι λόγοι που προτιμάται η λοβεκτομή είναι προφανείς, και συνίστανται στην αποφυγή της πνευμονεκτομής, που όπως είναι γνωστό έχει πολύ ψηλότερη νοσηρότητα και θνησιμότητα, συγκρινόμενη με τη λοβεκτομή.

Επίσης με τη λοβεκτομή η ποιότητα ζωής των ασθενών είναι καλύτερη από εκείνη μετά από πνευμονεκτομή.

Οι τύποι αυτών των τεχνικών περιλαμβάνει τη λοβεκτομή δίκην περιχειρίδος ή αλλιώς δίκην μανικίου, την πνευμονεκτομή δίκην περιχειρίδος και την εκτομή τρόπιδας με ή χωρίς την εκτομή πνευμονικού ιστού.

Η λοβεκτομή με βρογχοπλαστική είναι χειρουργική τεχνική με την οποία γίνεται η αφαίρεση του λοβού με συνεξαίρεση τμήματος του βρόγχου ένθεν και ένθεν του στομίου του προσβεβλημένου λοβαίου βρόγχου όπου εντοπίζεται η βλάβη.

Η πρώτη επέμβαση βρογχοπλαστικής έγινε το 1947 από το Sir Price Thomas και η πρώτη βρογχοπλαστική για καρκίνο του πνεύμονα έγινε το 1952 από τον Alison.

Πιο συγκεκριμένα οι ενδείξεις για τη βρογχοπλαστική είναι ο καρκίνος του πνεύμονα που εντοπίζεται στο στόμιο του λοβαίου βρόγχου σε έναν ασθενή με φυσιολογικές ή μειωμένες αναπνευστικές εφεδρείες, σε ασθενείς που έχουν καρκινοειδές που εντοπίζεται στο στόμιο του λοβαίου βρόγχου ή τέλος όταν υπάρχει καλοήθης εξεργασία ή στένωση στο στόμιο κάποιου λοβαίου βρόγχου.

Η πνευμονεκτομή δίκην περιχειρίδος συνίσταται στην εκτομή του προσβεβλημένου πνεύμονα με την εκτομή της τρόπιδας δηλαδή αφαιρείται το σημείο που διαχωρίζεται η τραχεία στο δεξιό και στον αριστερό κύριο βρόγχο και γίνεται αναστόμωση του αντίθετου κυρίου βρόγχου με το κατώτερο τμήμα της τραχείας.

Η αναστόμωση γίνεται τελικά χωρίς την παρεμβολή μοσχεύματος. Ο θωρακοχειρουργός που καθιέρωσε αυτού του είδους της πλαστικής είναι ο Η. Grillo στο πανεπιστήμιο του Harvard και είναι ο άνθρωπος που ανέπτυξε τις ειδικές τεχνικές επεμβάσεις της τραχείας.

Οι ενδείξεις για την εκτομή της τραχείας και την αποκατάσταση της συνέχειας του τραχειο-βρογχικού δένδρου με τελική αναστόμωση, χωρίς την παρεμβολή μοσχεύματος είναι η παρουσία κακοήθων ή καλοήθων όγκων στο τοίχωμα της τραχείας.

Επίσης, συχνή ένδειξη για τη διενέργεια αυτού του τύπου των εκτομών της τραχείας είναι, όταν υπάρχουν καλοήθεις στενώσεις μετά από παρατεταμένη διασωλήνωση και μηχανική υποστήριξη της αναπνοής, και πάντα μετά από ανεπιτυχή προσπάθεια διόρθωσης της καλοήθους στένωσης με συντηρητικά μέσα.

Ο Grillo περιέγραψε της πρώτη εκτομή της τρόπιδας με το περιφερικό άκρο της τραχείας, και ο Dartavelle στη Γαλλία ήταν ο πρώτος Ευρωπαίος που πραγματοποίησε εκτομή δίκην περιχειρίδος.

Υπάρχουν τεχνικές δυσκολίες όταν υπάρχει διήθηση του παρακείμενου κλάδου της πνευμονικής αρτηρίας, όταν η βλάβη εντοπίζεται στο στόμιο του αριστερού κυρίου βρόγχου, όταν το μήκος του βρόγχου που αφαιρείται είναι μεγάλο, και όταν έχει προηγηθεί ακτινοθεραπεία.

Οι άμεσες επιπλοκές είναι η αιμορραγία μέσα στο βρόγχο, η κατακράτηση εκκρίσεων και η ατελεκτασία με συνέπεια την πνευμονία, η στένωση της αναστόμωσης, λόγω τεχνικού λάθους, η καρδιακή αρρυθμία και το πνευμονικό οίδημα μετά από πνευμονεκτομή.

Στις απώτερες επιπλοκές πνευμονεκτομής περιλαμβάνεται η στένωση στο σημείο της αναστόμωσης, η ανάπτυξη βρογχοπλευρικού συριγγίου όπως και του βρογχοαγγειακού συριγγίου.

Προκειμένου να μειωθούν οι πιθανότητες μετεγχειρητικών επιπλοκών της πνευμονεκτομής, οι ασθενείς υποβάλλονται πάντα στην απολύτως απαραίτητη προεγχειρητική εκτίμηση της καρδιο- αναπνευστικής λειτουργίας.

Επίσης, υποστηρίζονται μετεγχειρητικά από φυσικοθεραπεία και υποβάλλονται σε στενή και συνεχή παρακολούθηση των ζωτικών τους σημείων τις πρώτες τρείς μετεγχειρητικές ημέρες.

Παράλληλα, νοσηλεύονται τουλάχιστον για 24 ώρες στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας μετά από το χειρουργείο, όπου οι ιατροί και το νοσηλευτικό προσωπικό όπως και οι φυσικοθεραπευτές έχουν ιδιαίτερη εμπειρία στην υποστήριξη και παρακολούθηση θωρακοχειρουργικών ασθενών.

Από τη διεθνή εμπειρία η θνησιμότητα από αυτές τις επεμβάσεις πνευμονεκτομής φθάνει το 27% με το πιο αποδεκτό ποσοστό να είναι το 10%.

Στο Ιατρικό Αθηνών έχουν διενεργηθεί αρκετές επεμβάσεις που υπερβαίνουν τις 150, και σε αυτές τις επεμβάσεις περιλαμβάνονται οι εκτομές βρόγχου όταν ο όγκος περιοριζόταν στον κύριο ή στο διάμεσο βρόγχο, περιλαμβάνονται οι λοβεκτομές με βρογχοπλαστική και εκτομές τραχείας καθώς και πνευμονεκτομή με βρογχοπλαστική, όπως επίσης και οι πνευμονεκτομές με εκτομή της τρόπιδας.

Η εκτομή τμήματος του τραχειοβρογχικού δένδρου με σκοπό τη διατήρηση όσο περισσότερου λειτουργικού πνευμονικού παρεγχύματος αποτελεί καθιερωμένη επέμβαση με αποδεκτή νοσηρότητα και θνησιμότητα εφόσον πραγματοποιείται σε εξειδικευμένα κέντρα.

Το κακόηθες μεσοθηλίωμα του υπεζωκότα αποτελεί σπάνια μορφή όγκων της υπεζωκοτικής κοιλότητας με ετήσια επίπτωση 1,1 έως 1,25 ανά 100.000 άτομα ανά έτος στην Ευρώπη.

Συνολικά στην Ευρώπη εμφανίζονται 2.000- 3.000 περιπτώσεις μεσοθηλιώματος ενώ στην Αμερική εμφανίζονται 2.000- 3.000 κάθε χρόνο.

Η έκθεση στον αμίαντο για περίοδο 20 ετών και άνω έχει τεκμηριωθεί ότι αποτελεί τον ισχυρότερο και τον κυριότερο αιτιολογικό παράγοντα για την εμφάνιση της νόσου.

Το ποσοστό ενοχοποίησης της έκθεσης σε αμίαντο φτάνει το 70-80% των περιπτώσεων κακοήθους μεσοθηλιώματος, ενώ το 16% των ασθενών δεν έχει ιστορικό έκθεσης σε αμίαντο.

Στις περισσότερες περιπτώσεις το μεσοθηλίωμα εκδηλώνεται με δύσπνοια, και η ακτινογραφία του θώρακα αποκαλύπτει την παρουσία μεγάλης υπεζωκοτικής συλλογής σε ένα από τα δύο ημιθωράκια.

Το εύρημα αυτό το επιβεβαιώνει η αξονική τομογραφία του θώρακα.

Η τεκμηρίωση της διάγνωσης βασίζεται στη θετική κυτταρολογική εξέταση του υγρού. Είναι όμως επιβεβλημένο να γίνει περαιτέρω διερεύνηση και να γίνει ταυτοποίηση του ακριβούς ιστολογικού τύπου με θωρακοσκοπική βιοψία του υπεζωκότα.

Υπάρχουν διάφορες χειρουργικές τεχνικές για την αντιμετώπιση του κακοήθους μεσοθηλιώματος που ξεκινάνε από τη απλή θωρακοσκοπική πλευροδεσία με χρήση σκόνης τάλκης, αφού έχει προηγηθεί η εκκένωση του υγρού, και φτάνουν στην πλέον βαριά χειρουργική θεραπεία που είναι η πλευροπνευμονεκτομή, που αποτελεί την πιο σοβαρή επέμβαση που μπορεί να υποστεί ο άνθρωπος.

Η πλευροπνευμονεκτομή διενεργείται με ευρεία οπισθιοπροσθία, θωρακοτομή. Στη διάρκεια της επέμβασης αυτής αφαιρείται ολόκληρος ο πνεύμονας με τον τοιχωματικό υπεζωκότα, με το διάφραγμα και το περικάρδιο.

Γίνεται αντικατάσταση του ελλείμματος του διαφράγματος και του περικαρδίου με χρήση συνθετικών μοσχευμάτων.

Υπάρχουν όμως διάμεσης βαρύτητας χειρουργικές τεχνικές που εφαρμόζονται από διάφορα κέντρα που ασχολούνται με το μεσοθηλίωμα και σε αυτά περιλαμβάνεται η απλή και η διευρυμένη εκτομή του υπεζωκότα.

Η απλή εκτομή του υπεζωκότα (Pleurectomy/ Decortication) είναι η τεχνική κατά την οποία γίνεται αφαίρεση του τοιχωματικού και του σπλαχνικού υπεζωκότα χωρίς την αφαίρεση του διαφράγματος και του περικαρδίου.

Η διευρυμένη εκτομή του υπεζωκότα (Extended Pleurectomy – Decortication) περιλαμβάνει την αφαίρεση του τοιχωματικού και του σπλαχνικού υπεζωκότα με στόχο την αφαίρεση όλης της μακροσκοπικής νόσου και συγχρόνως αφαιρείται και το διάφραγμα με το περικάρδιο αλλά παραμένει ο πνεύμονας σχεδόν ανέγγιχτος.

Τα κριτήρια επιλογής των ασθενών για τη χειρουργική θεραπεία του κακοήθους μεσοθηλιώματος συνίστανται στο εξής:

  • Πρέπει να πρόκειται για ασθενείς χαμηλού περιεγχειρητικού κινδύνου, σε πολύ καλή γενική κατάσταση.
  • Να πρόκειται για αρχικό στάδιο της νόσου.
  • Η καρδιοαναπνευστική λειτουργία να επιτρέπει τη διενέργεια αυτού του είδους των επεμβάσεων χωρίς υψηλό περιεγχειρητικό κίνδυνο.
  • Να μην υπάρχει προσβολή των λεμφαδένων του μεσοθωρακίου.
  • Να μην πρόκειται για σαρκωματώδους ιστολογικού τύπου.

Προϋπόθεση για τη διενέργεια αυτού του τύπου των επεμβάσεων να έχει προηγηθεί συζήτηση του κάθε περιστατικού από ένα ογκολογικό συμβούλιο που περιλαμβάνει το θωρακοχειρουργό, τον ογκολόγο, τον ακτινοθεραπευτή, τον πνευμονολόγο και τον ιατρό του αξονικού τομογράφου.

Όλοι αυτοί οι γιατροί να έχουν εμπειρία στην αξιολόγηση ασθενών με κακόηθες μεσοθηλίωμα.

Ο όρος καρκινοειδής όγκος του πνεύμονα αναφέρεται σε κακοήθεις όγκους του πνεύμονα με καλοήθη συμπεριφορά.

Πρόκειται για καρκινοειδείς όγκους βραδείας εξέλιξης και ιδιαίτερα βιολογικά και κλινικά χαρακτηριστικά.

Οι καρκινοειδής όγκοι είναι σπάνιοι και η ετήσια επίπτωσή τους στον πληθυσμό είναι 0,2- 2 περιπτώσεις ανά 100.000 άτομα ανά έτος.

Οι καρκινοειδείς όγκοι αποτελούν το 0,3- 3% των κακοηθειών του πνεύμονα και το 0,49% του υπόλοιπου σώματος, ενώ αποτελούν τους συχνότερους καρκίνους από τους σπάνιους όγκους του πνεύμονα.

Κατά τα τελευταία χρόνια έχει παρατηρηθεί μεγάλη αύξηση της συχνότητας αυτών των καρκινοειδών όγκων, κυρίως σε νέα άτομα, χωρίς να μπορεί να ερμηνευτεί η αιτία αυτής της αύξησης.

Τα καρκινοειδή του τραχειοβρογχικού δένδρου αποτελούν το 25-30% των καρκινοειδών του σώματος και το 70% αυτών αναπτύσσεται κεντρικά στους βρόγχους, ενώ το 61% αναπτύσσεται στο δεξιό πνεύμονα.

Τα καρκινοειδή του τραχειοβρογχικού δένδρου προσβάλουν ασθενείς ηλικίας 4 έως 86 ετών με μέση ηλικία 48 ετών. Δεν έχουν σχέση με το κάπνισμα με εξαίρεση το άτυπο καρκινοειδές.

Οι καρκινοειδείς όγκοι του πνεύμονα χωρίζονται σε δύο μεγάλες υπο-ομάδες, το τυπικό και το άτυπο καρκινοειδές.

Οι καρκινοειδείς όγκοι του πνεύμονα προσβάλουν και το γαστρεντερικό (67,5%) και το τραχειοβρογχικό δένδρο σε ποσοστό 25,3%. Παράλληλα, έχει περιγραφεί η ανάπτυξή τους στο ήπαρ, στο στομάχι, στο πάγκρεας όπως και σε άλλα όργανα.

Η σταδιοποίηση που ισχύει για το καρκινοειδές του πνεύμονα είναι ίδια με εκείνη του μη μικροκυτταρικού καρκίνου του πνεύμονα.

Οι περισσότεροι όγκοι είναι τυπικοί καρκινοειδείς (πάνω από 80%), που σημαίνει από άποψη ιστολογικής ότι υπάρχουν λίγες μιτώσεις (2 μιτώσεις ανά 2mm ανά 10 μεγάλα οπτικά πεδία), και χωρίς την ύπαρξη νεκρώσεων.

Αντίθετα το άτυπο καρκινοειδές που αποτελεί το 13-22% των καρκινοειδών έχει περισσότερες μιτώσεις, συνήθως υπάρχουν και νεκρώσεις και διαταραχή της αρχιτεκτονικής δομής, ενώ είναι πιο συχνή η προσβολή των λεμφαδένων στην περιοχή του όγκου και πιο σπάνια στο σύστοιχο μεσοθωράκιο.

Πολλοί ασθενείς είναι χωρίς συμπτώματα και ο όγκος ανακαλύπτεται τυχαία, ενώ ένα μεγάλο ποσοστό παρουσιάζει υποτροπιάζουσα πνευμονία, βήχα, αιμόπτυση και άλλα συμπτώματα, όπως ο συριγμός.

Ένας σημαντικός αριθμός από αυτούς τους ασθενείς θεραπεύονται για βρογχικό άσθμα για πάρα πολλά χρόνια, πριν τεθεί η διάγνωση του καρκινοειδούς.

Η διάγνωση του καρκινοειδούς του πνεύμονα γίνεται με τη βοήθεια της βρογχοσκόπησης, που συνήθως αποκαλύπτει μία ενδοβρογχική βλάβη με λεία και πολύ αιμορραγική επιφάνεια.

Η θεραπεία για το καρκινοειδές του πνεύμονα είναι η χειρουργική, που προσφέρει ίαση στο μεγαλύτερο ποσοστό αυτών των ασθενών και η δεκαετής επιβίωση φθάνει το 100%, και οι ασθενείς δε χρειάζονται καμία συμπληρωματική θεραπεία.

Η ενδεδειγμένη εκτομή είναι η λοβεκτομή, είτε τυπική είτε με βρογχοπλαστική, πιο σπάνια είναι η πνευμονεκτομή και ακόμη πιο σπάνια είναι η τμηματεκτομή.

Εκτομή του όγκου χωρίς την εκτομή πνευμονικού παρεγχύματος γίνεται αλλά είναι σπάνια.

Όταν ο όγκος εντοπίζεται στο στόμιο λοβαίου ή κυρίου βρόγχου επιβάλλεται η διενέργεια λοβεκτομής με βρογχοπλαστική, προκειμένου να αποφευχθεί η πνευμονεκτομή, φυσικά εξασφαλίζοντας καθαρά όρια εκτομής.

Ένα πολύ μικρό ποσοστό που δεν υπερβαίνει το 5% από τα τυπικά καρκινοειδή μπορεί να υποτροπιάζει και μετά από πολλά χρόνια, αλλά μόνο το 5% των ασθενών αποβιώνει από τη νόσο του όταν υποτροπιάζει ή όταν είναι σε προχωρημένο στάδιο κατά την αρχική αφαίρεση.

Στο Ιατρικό Αθηνών έχουν αντιμετωπιστεί χειρουργικά δεκάδες ασθενείς, η πλειονότητα των οποίων αντιμετωπίστηκε με λοβεκτομή σε συνδυασμό με βρογχοπλαστική, για να διασωθεί το μισό του προσβεβλημένου πνεύμονα.

Οι μετεγχειρητικές επιπλοκές ήταν ελάχιστες και καμία επιπλοκή δεν ήταν θανατηφόρος. Οι ασθενείς με καρκινοειδές παρακολουθούνται ανά τακτά χρονικά διαστήματα, στην αρχή μικρά διαστήματα και μετά από παρέλευση της 5ετίας ανά πιο αραιά διαστήματα.

Η πιο μικρή ασθενής με τυπικό καρκινοειδές που χειρουργήθηκε στο Ιατρικό Αθηνών από την ομάδα μας ήταν 11 ετών, ενώ ο μεγαλύτερος ασθενής ήταν 82 ετών και οι δύο είναι καλά πολλά χρόνια μετά από την επέμβαση και μάλιστα η μικρή ασθενής πήρε το πτυχίο του Πολυτεχνείου προσφάτως.

Επίσης στο Ιατρικό Αθηνών έχουν αντιμετωπιστεί τρεις περιπτώσεις ιδιάζουσας μορφής τυπικού καρκινοειδούς μετά από υποτροπή του αρχικού όγκου που είχε αντιμετωπιστεί χειρουργικά από άλλον Θωρακοχειρουργό σε άλλο νοσοκομείο.

Οι τρείς ασθενείς είχαν ασυνήθιστη διασπορά του όγκου σε όλη την υπεζωκοτική κοιλότητα. Σημειώνεται ότι οι ασθενείς δεν παρακολουθούντο ανά τακτά διαστήματα όπως επιβάλλεται.

Το ικανοποιητικό αποτέλεσμα έχει δημοσιευτεί στη διεθνή βιβλιογραφία και σε Ιατρικά συνέδρια, ενώ δεν έχει περιγραφή από άλλο κέντρο, η διενέργεια πλευρο-πνευμονεκτομής (εκτομή διαφράγματος, και περικαρδίου και αντικατάσταση αυτών με συνθετικό μόσχευμα) για αντιμετώπιση του καρκινοειδούς, όπως έγινε με τα περιστατικά μας.

Ο καρκίνος του πνεύμονα αποτελεί την πρώτη αιτία θανάτου από κακοήθη αίτια και στα δύο φύλλα.

Υπολογίζεται ότι εμφανίζονται 1,2 εκατομμύρια νέες περιπτώσεις καρκίνου πνεύμονα ετησίως σε όλο τον κόσμο, ενώ οι θάνατοι από αυτή τη νόσο ανά τον κόσμο υπολογίζονται σε 1,1 εκατομμύρια.

Το 1950 ο καρκίνος του πνεύμονα ευθυνόταν για το 3% των θανάτων από τον καρκίνο σε ότι αφορά τις γυναίκες ενώ το 2000 έφτασε να ευθύνεται για το 25% των θανάτων από καρκίνο στο γυναικείο φύλλο.

Ο καρκίνος του πνεύμονα ευθύνεται για το 20% των θανάτων στους άνδρες και το 11% στις γυναίκες, όταν ο θάνατος αποδίδεται σε κακοήθη νοσήματα.

Αξίζει να σημειωθεί ότι οι θάνατοι που προέρχονται από καρκίνο του πνεύμονα ξεπερνούν τους θανάτους από καρκίνο του παχέος εντέρου, του τραχήλου της μήτρας και του μαστού μαζί.

Τα συμπτώματα που σχετίζονται με τον καρκίνο του πνεύμονα είναι μη ειδικά και μπορεί να είναι εκδήλωση και άλλων παθήσεων του πνεύμονα.

Το συχνότερο σύμπτωμα καρκίνου του πνεύμονα είναι ο βήχας, που χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή, καθώς οι περισσότεροι ασθενείς με καρκίνο του πνεύμονα έχουν βήχα γιατί είναι καπνιστές και υποφέρουν από χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια που από μόνη της προκαλεί βήχα.

Πιο σημαντική είναι η αλλαγή στο χαρακτήρα του βήχα (γίνεται πιο επίμονος, πιο έντονος, και μπορεί να συνοδεύεται από απόχρεμψη ή αιμόφυρτα πτύελα ).

Άλλα συμπτώματα καρκίνου του πνεύμονα είναι η αιμόπτυση που θεωρείται ως το πιο σημαντικό σύμπτωμα, καθώς θορυβεί τον ασθενή και το περιβάλλον του, αλλά κινητοποιεί και τον ιατρό, να διερευνήσουν την αιτία και να γίνει η απαραίτητη θεραπεία.

Επίσης στα συμπτώματα που προκαλούνται από τον καρκίνο του πνεύμονα περιλαμβάνονται η απόχρεμψη, η θωρακαλγία, η δύσπνοια, η ανορεξία, η απώλεια βάρους, ο πυρετός και ο συριγμός.

Διάγνωση καρκίνου του πνεύμονα

Η διάγνωση του καρκίνου του πνεύμονα βασίζεται στην κλινική εικόνα, στην ακτινογραφία και στην αξονική τομογραφία του θώρακα, στη βρογχοσκόπηση, στις κυτταρολογικές εξετάσεις των πτυέλων, και στη λήψη υλικού βιοψίας από τον όγκο είτε μέσω του εύκαμπτου βρογχοσκοπίου με ή χωρίς υπέρηχο (Endobronchial Ultrasound - EBUS), είτε διαδερμικά με τη βοήθεια του αξονικού τομογράφου (FNAB).

Σταδιοποίηση καρκίνου του πνεύμονα

Μετά από τη διάγνωση καρκίνου του πνεύμονα, οι ασθενείς υποβάλλονται στη διαδικασία της σταδιοποίησης, δηλαδή του καθορισμού της έκτασης της νόσου, τοπικά στο θώρακα αλλά και συστηματικά (έλεγχος του υπόλοιπου σώματος για τυχόν ύπαρξη μεταστάσεων).

Ο έλεγχος αυτός περιλαμβάνει την αξονική τομογραφία του εγκεφάλου, την αξονική τομογραφία της άνω και κάτω κοιλίας, το σπινθηρογράφημα οστών και κατά προτίμηση το PET-CT, εφ΄ όσον είναι εφικτό.

Μπορεί να χρειαστεί και έλεγχος της άνω κοιλίας και του εγκεφάλου με μαγνητική τομογραφία επί συγκεκριμένων ενδείξεων.

Η διαδικασία της σταδιοποίηση έχει μεγάλη αξία για δύο λόγους. Πρώτον καθορίζει το είδος της θεραπείας που επιδέχεται ο κάθε ασθενής και δεύτερον είναι ο μόνος ασφαλής τρόπος για να εκτιμηθεί η πρόγνωση του κάθε αρρώστου.

Θεραπεία καρκίνου του πνεύμονα

Αφού ολοκληρωθεί η διαδικασία της διάγνωσης και της σταδιοποίησης, και αφού έχει καθοριστεί ο ακριβής ιστολογικός τύπος, καλείται η ομάδα του ογκολογικού συμβουλίου να λάβει την απόφαση για την ενδεικνυόμενη θεραπεία με το καλύτερο προσδοκώμενο αποτέλεσμα, το μικρότερο κίνδυνο, που προσφέρει την καλύτερη ποιότητα ζωής αλλά και την καλύτερη μακρόχρονη επιβίωση.

Η μόνη θεραπεία που προσφέρει μακρόχρονη επιβίωση για τους ασθενείς με καρκίνο του πνεύμονα είναι η επέμβαση, εφόσον ο καρκίνος είναι σε αρχικά στάδια, ή πιο σπάνια όταν πρόκειται για προχωρημένο στάδιο, πάντα όμως μετά από αυστηρή επιλογή.

Επίσης, οι ασθενείς που είναι υποψήφιοι για χειρουργική θεραπεία για τον καρκίνο του πνεύμονα υποβάλλονται σε πλήρη εργαστηριακό έλεγχο για εκτίμηση της καρδιο-αναπνευστικής λειτουργίας, και εφόσον το στάδιο του καρκίνου όπως και τα εργαστηριακά αποτελέσματα της καρδιο- αναπνευστικής λειτουργίας το επιτρέπουν οι ασθενείς υποβάλλονται στην απαραίτητη χειρουργική θεραπεία.

Διαφορετικά αν κριθεί ο ασθενής ως μη χειρουργήσιμος τότε υποβάλλεται σε πιο συντηρητικές θεραπείες καρκίνου του πνεύμονα, οι οποίες περιλαμβάνουν τη χημειοθεραπεία, την ακτινοθεραπεία και τα τελευταία χρόνια τη στοχευμένη θεραπεία.

Υπάρχει ιδιαίτερη ομάδα ασθενών με καρκίνο του πνεύμονα που δε μπορούν να υποβληθούν στην απαραίτητη χειρουργική θεραπεία εξ αρχής αλλά υποβάλλονται σε εισαγωγική χημειοθεραπεία ή συνδυασμένη χημειοακτινοθεραπεία.

Μετά από νέα σταδιοποίηση και εφ΄ όσον τα αποτελέσματα δείχνουν ανταπόκριση, κυρίως σε ότι αφορά τους λεμφαδένες, και λιγότερο σε ότι αφορά το μέγεθος του όγκου, οι ασθενείς υποβάλλονται στην απαραίτητη θωρακοτομή με την ενδεικνυόμενη εκτομή του πνευμονικού παρεγχύματος.

Στη θωρακοχειρουργική κλινική στο Ιατρικό Αθηνών στο Μαρούσι, από την αρχή της λειτουργίας της μέχρι σήμερα έχουν υποβληθεί σε χειρουργική θεραπεία για καρκίνο πνεύμονα περισσότεροι από 2.000 ασθενείς, πολλοί από τους οποίους ήταν σε καρκίνο πνεύμονα προχωρημένου σταδίου.

Η θνησιμότητα από αυτές τις θωρακοχειρουργικές επεμβάσεις στην κλινική μας ήταν πάρα πολύ χαμηλή και δεν υπερέβαινε το 2%.

Κι αυτό παρόλο που οι περισσότερες επεμβάσεις που διενεργούνται στη θωρακοχειρουργική κλινική ανήκουν στις εξαιρετικά βαριές επεμβάσεις καθότι πολλοί από τους ασθενείς μας έχουν προχωρημένη νόσο τόσο τοπικά στο πνευμονικό παρέγχυμα όσο και στο μεσοθωράκιο.

Οι ασθενείς όταν υποβάλλονται σε μία βαριά θωρακοχειρουργική επέμβαση νοσηλεύονται στη ΜΕΘ που στο Ιατρικό Αθηνών στο Μαρούσι είναι πάντα στη διάθεση των θεραπόντων ιατρών προκειμένου να υποδεχθούν τους ασθενείς μετεγχειρητικά και πάντα τους παρέχουν την υψηλού επιπέδου ιατρική φροντίδα.

Επεμβάσεις για τον καρκίνο του πνεύμονα

Οι εκτομές του πνευμονικού ιστού που γίνονται για τη θεραπεία του βρογχογενούς καρκίνου είναι οι περιορισμένες εκτομές, όπως οι τμηματεκτομές, και οι σφηνοειδείς εκτομές, είναι η τυπική λοβεκτομή, η διλοβεκτομή όταν πρόκειται για δύο λοβούς δεξιά, και η πνευμονεκτομή.

Επίσης υπάρχουν πιο εξειδικευμένες επεμβάσεις περισσότερο πολύπλοκες, όπως οι λοβεκτομές και οι πνευμονεκτομές με βρογχοπλαστική ή επεμβάσεις με εκτομή της τρόπιδας.

Οι επεμβάσεις αυτές για την αφαίρεση του καρκινικού ιστού συνοδεύονται από αυξημένη συχνότητα επιπλοκών και υψηλότερη θνησιμότητα, ενώ πρέπει να γίνονται από θωρακοχειρουργούς με ιδιαίτερη εμπειρία και ικανότητα.

Οι περιορισμένες εκτομές επιβάλλονται να διενεργούνται σε ασθενείς με μικρούς καρκινικούς όγκους αλλά συγχρόνως έχουν περιορισμένες αναπνευστικές εφεδρείες.

Γενικά όμως η τάση είναι να διενεργείται λοβεκτομή και όχι περιορισμένη εκτομή καθότι είναι γνωστό ότι οι περιορισμένες εκτομές συνοδεύονται από αυξημένη συχνότητα τοπικής υποτροπής και η 5ετής επιβίωση αυτών των ασθενών είναι μικρότερη στις περιπτώσεις διενέργειας περιορισμένων εκτομών σε σύγκριση με τη λοβεκτομή.

Η πιο συχνή επέμβαση που διενεργείται για τη θεραπεία του καρκίνου του πνεύμονα είναι η τυπική λοβεκτομή.

Για να γίνει η απαραίτητη εκτομή πνευμονικού ιστού πρέπει ο ασθενής να είναι σε θέση να ανεχθεί αυτή την εκτομή με καλή ποιότητα ζωής μετά από την επέμβαση, ο όγκος πρέπει να περιορίζεται στο πνευμονικό παρέγχυμα και η θνησιμότητα μετά τη λοβεκτομή δεν υπερβαίνει το 1,4%.

Ο όρος μυασθένεια Gravis (βαριά μυασθένεια) αφορά ένα αυτοάνοσο νόσημα του νευρικού ιστού που συνεπάγεται την αδυναμία και κάματο των μυών.

Η Μυασθένεια Gravis έχει επίπτωση στον πληθυσμό 2,5 έως 20 περιπτώσεις ανά 100.000 άτομα ανά έτος.

Τα συμπτώματα της μυασθένειας Gravis οφείλονται στη διαταραχή της λειτουργίας της νευρομυϊκής σύναψης δηλαδή του σημείου όπου γίνεται η μεταβίβαση της νευρομυϊκής διέγερσης και που αποδίδεται στην κατάληψη των υποδοχέων της ακετυλοχολίνης από αυτοάνοσα αντισώματα.

Η ακετυλοχολίνη είναι η ουσία που προκαλεί τη μυϊκή σύσπαση. Η ποσότητα της ακετυλοχολίνης που εκκρίνεται είναι φυσιολογική, ο αριθμός των υποδοχέων της όμως είναι μειωμένος και επιπλέον οι υποδοχείς αυτοί καταλαμβάνονται από αυτοάνοσα αντισώματα.

Το 12 έως 17% των ασθενών με γενικευμένη μυασθένεια Gravis δεν έχει αντισώματα εναντίον των υποδοχέων της ακετυλοχολίνης.

Η σχέση του θύμου αδένα με τη μυασθένεια είναι γνωστή εδώ και πολλά χρόνια χωρίς να έχει διευκρινιστεί πλήρως ακόμα.

Το 10 έως 20% των ασθενών με μυασθένεια gravis έχει όγκο του θύμου, το 20-30% των ατόμων που έχουν όγκο του θύμου (θύμωμα), έχει μυασθένεια, ενώ το 70% των μυασθενικών ατόμων έχει υπερπλασία του θύμου αδένα.

Αξίζει να σημειωθεί ότι ανατομικά ο θύμος αδένας βρίσκεται στο ανώτερο πρόσθιο μεσοθωράκιο, υποστρέφεται κατά την ενηλικίωση και αντικαθίσταται πλήρως με λίπος.

Νησίδες θυμικού ιστού βρίσκονται διάσπαρτες εντός του προπερικαρδιακού λίπους σε ποσοστό 72%, ενώ προς την πρόσθια τραχηλική χώρα το ποσοστό αυτό φτάνει το 32%.

Η γνώση αυτή είναι καθοριστικής σημασίας στην απόφαση για τη χειρουργική τεχνική που θα εφαρμοστεί στην περίπτωση θυμεκτομής, και αυτό έχει άμεση σχέση με την αποτελεσματικότητα της θυμεκτομής.

Η θεραπεία της μυασθένειας Gravis περιλαμβάνει τη χορήγηση φαρμάκων κατά της ακετυλοχολινεστεράσης, τη χορήγηση ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων, την πλασμαφαίρεση, τη χορήγηση ανοσοσφαιρίνης και τη χορήγηση νέων στοχευμένων φαρμάκων.

Οι στόχοι της θεραπείας είναι εξατομικευμένοι λαμβάνοντας πάντα υπ' όψιν της σοβαρότητας της νόσου, την ηλικία του ασθενούς, την επίπτωση της νόσου στην καθημερινή του δραστηριότητα όπως και στην πιθανότητα και το βαθμό συμμόρφωσής του με τη θεραπεία.

Ασθενείς με μυασθένεια Gravis χωρίς να έχουν όγκο ή έκδηλη υπερπλασία του θύμου αποτελούν ιδιαίτερη κατηγορία ασθενών και η θυμεκτομή στους ασθενείς αυτούς ενδείκνυται με ορισμένες προϋποθέσεις.

Σύμφωνα με την American Academy of Neurology, η θυμεκτομή στους μυασθενικούς ασθενείς χωρίς θύμωμα προτείνεται σαν επιλογή με σκοπό την αύξηση της πιθανότητας της πλήρους ύφεσης των συμπτωμάτων ή τη βελτίωση αυτών και τη μείωση ή την κατάργηση λήψης φαρμάκων.

Η θυμεκτομή διενεργείται σε εξειδικευμένα κέντρα που ασχολούνται με τη μυασθένεια και σύμφωνα με την ταξινόμηση της μυασθένειας, οι καλύτεροι προγνωστικοί παράγοντες υπέρ της θυμεκτομής είναι η βαριά μυασθένεια και η μικρή διάρκεια της εκδήλωσης της νόσου πριν τη θυμεκτομή.

Ο ασθενής με μυασθένεια που υποβάλλεται σε θυμεκτομή διπλασιάζει την πιθανότητα να επιτύχει ύφεση της νόσου χωρίς τη χρήση φαρμάκων, έχει 1,6 φορές πιθανότητα να γίνει ασυμπτωματικός και 1,7 φορές να βελτιώσει τη συμπτωματολογία του.

Υπάρχουν πολλές μελέτες που τεκμηριώνουν την αποτελεσματικότητα της θυμεκτομής στην καθαρά οφθαλμική μυασθένεια.

Η θυμεκτομή έχει το μείζον πλεονέκτημα να προσφέρει γρήγορη και παρατεταμένη ύφεση των συμπτωμάτων πολλές φορές χωρίς την ανάγκη για χορήγηση φαρμάκων.

Οι χειρουργικές τεχνικές που εφαρμόζονται στη θεραπεία της μυασθένειας είναι η διατραχηλική, η διαστερνική, η θωρακοσκοπική και η ρομποτική τεχνική.

Σήμερα υπάρχει αυξημένη τάση χρήσης των ελάχιστα επεμβατικών χειρουργικών τεχνικών διότι είναι μικρότερη η πιθανότητα πρόκλησης μυασθενικής κρίσης με λιγότερες επιπλοκές όπως και λιγότερο πόνο.

Επιπλέον οι επεμβάσεις αυτές έχουν και καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα και μικρότερη διάρκεια νοσοκομειακής νοσηλείας.

Στη θυμεκτομή γίνεται αφαίρεση του θύμου αδένα με το προ - περικαρδιακό λίπος, διαφυλάττοντας τα δύο φρενικά νεύρα.

Σε περίπτωση που υπάρχει διήθηση παρακειμένων οργάνων, όπως του περικαρδίου, του πνεύμονα ή της άνω κοίλης φλέβας, ή άλλων οργάνων γίνεται η απαραίτητη εκτομή και αποκατάσταση.

Έχοντας υπόψη τα διεθνή δεδομένα προτείνεται για τους ασθενείς με μυασθένεια χωρίς θύμωμα ή με θύμωμα έως 3,5 εκατοστά διατραχηλική προσπέλαση, και εναλλακτικά θωρακοσκοπική ή ρομποτική ή διαστερνική θυμεκτομή.

Στη μυασθένεια με θύμωμα πάνω από 3,5 εκατοστά και μικρότερο των 5 εκατοστών προτείνεται ρομποτική ή θωρακοσκοπική και εναλλακτικά η διαστερνική θυμεκτομή.

Τέλος, όταν υπάρχει ευμέγεθες θύμωμα ή θυμικό καρκίνωμα με διήθηση παρακειμένων ιστών με ή χωρίς μυασθένεια προτείνεται η διαστερνική θυμεκτομή.

Στη θωρακοχειρουργική κλινική του Ιατρικού Αθηνών έχει πραγματοποιηθεί σημαντικός αριθμός θυμεκτομών κυρίως για ασθενείς με μυασθένεια με συνύπαρξη μεγάλων όγκων του προσθίου μεσοθωρακίου που διηθούσαν και τους παρακείμενους ιστούς.

Η θνησιμότητα από αυτές τις επεμβάσεις θυμεκτομών που διενεργήθηκαν ήταν μηδενική ενώ σχεδόν όλοι οι ασθενείς μείωσαν σημαντικά την ανάγκη τους για λήψη φαρμάκων και ένας σημαντικός αριθμός απαλλάχτηκε τελείως από τη λήψη των φαρμάκων.

Τέλος ένας σημαντικός αριθμός γυναικών ασθενών με μυασθένεια Gravis που χειρουργήθηκαν για μυασθένεια με ή χωρίς όγκο του θύμου αδένα, έμειναν έγκυες μετά τη διενέργεια της θυμεκτομής χωρίς καμία από αυτές με εξαίρεση μίας να παρουσιάζουν επιδείνωση των συμπτωμάτων της μυασθένειας, σαν συνέπεια της εγκυμοσύνης.

Η αντιμετώπιση της μυασθένειας κρίνεται να γίνει από άτομα με εμπειρία στη θεραπεία της μυασθένειας, και με βασική προϋπόθεση να υπάρχει συνεργασία με το θεράποντα νευρολόγο που κατά προτίμηση να εργάζονται στο ίδιο κέντρο.

Η όγκοι μεσοθωρακίου αποτελούν ιδιαίτερη κατηγορία που μπορεί να εντοπιστούν στο πρόσθιο, μέσο ή στο οπίσθιο μεσοθωράκιο.

Τέτοιοι όγκοι μεσοθωρακίου είναι όγκοι από το θύμο αδένα (βλέπε μυασθένεια), είναι όγκοι του περικαρδίου, όγκοι του οισοφάγου, οι νευρογενείς όγκοι και οι όγκοι του λεμφικού ιστού, όπως και οι βρογχογενείς και περικαρδιακές κύστες.

Η θεραπεία αυτών των όγκων μεσοθωρακίου συνήθως είναι χειρουργική με εξαίρεση τους όγκους από γενετικά κύτταρα και τους όγκους του λεμφικού ιστού που αντιμετωπίζονται με χημειοθεραπεία και ακτινοβολία ή συνδυασμό αυτών και σπάνια με χειρουργική αφαίρεση υπολειμματικής νόσου.

Οι όγκοι αυτοί του μεσοθωρακίου πολλές φορές είναι ευμεγέθεις και διηθούν παρακείμενους ιστούς και η αντιμετώπισή τους γίνεται με ανοικτή ή θωρακοσκοπική χειρουργική τεχνική (ανάλογα με τη θέση, το μέγεθος και τη διήθηση των παρακειμένων οργάνων).

Η επέμβαση μπορεί να γίνει με μέση στερνοτομή, για τους όγκους που εντοπίζονται στο πρόσθιο μεσοθωράκιο, ή με οπισθιοπλάγια θωρακοτομή, όταν οι όγκοι εντοπίζονται στο οπίσθιο μεσοθωράκιο.

Οι όγκοι μεσοθωρακίου που χρειάζονται οπισθιοπλάγια θωρακοτομή είναι οι νευρογενείς όγκοι, και οι βρογχογενείς κύστεις που εντοπίζονται στην περιοχή της τρόπιδας και στον παρατραχειακό χώρο, όπως και οι όγκοι του οισοφάγου όπως τα λειομυώματα και οι εντερογενείς κύστες.

Τα λειομυώματα του οισοφάγου αποτελούν μία ενδιαφέρουσα ομάδα όγκων του οπισθίου μεσοθωρακίου, που αφαιρούνται με τη διενέργεια κάθετης τομής του τοιχώματος του οισοφάγου, παράλληλα με τον επιμήκη άξονά του, και η προσπάθεια είναι πάντα να γίνει ριζική αφαίρεση του όγκου χωρίς την ανάγκη για εκτομή οισοφάγου και αντικατάσταση αυτού.

Η εκτομή του οισοφάγου με αντικατάσταση για λειομύωμα του οισοφάγου είναι κακής ποιότητας ιατρική πρακτική και πρέπει να αποφεύγεται καθότι εκθέτει τον άρρωστο σε μεγάλο κίνδυνο χωρίς να του προσθέτει κάτι, στο να απαλλαγεί από το πρόβλημά του.

Η αφαίρεσή του λειομυώματος, με τον τρόπο που αναφέρθηκε παραπάνω εξασφαλίζει πλήρη ίαση χωρίς την ανάγκη για περαιτέρω θεραπευτικό χειρισμό.

Ο διευθυντής της Θωρακοχειρουργικής έχει διενεργήσει μεγάλο αριθμό επεμβάσεων στο Ιατρικό Αθηνών στο Μαρούσι, για λειομύωμα του οισοφάγου, πολλές φορές μεγάλων διαστάσεων, με απόλυτη επιτυχία, και χωρίς καμία διαφυγή από τον οισοφάγο.

Επίσης κανένας ασθενής δεν παρουσίασε υποτροπή της νόσου, μετά από πολλά χρόνια παρακολούθησης με αξονική τομογραφία και με οισοφαγοσκόπηση.

Οι νευρογενείς όγκοι είναι πολύ συχνοί στο οπίσθιο μεσοθωράκιο και πολλές φορές διαβρώνουν τους παρακείμενους σπονδύλους και διευρύνουν τα μεσοσπονδύλια διαστήματα και στις περιπτώσεις αυτές γίνεται συνεργασία με νευροχειρουργό ή με ορθοπεδικό ειδικό στη χειρουργική της σπονδυλικής στήλης.

Στο Ιατρικό Αθηνών έχουμε διενεργήσει δεκάδες επεμβάσεις για αφαίρεση όγκων του μεσοθωρακίου είτε με μέση στερνοτομή είτε με οπισθιοπλάγια θωρακοτομή.

Ο μεγαλύτερος όγκος που έχει αφαιρεθεί για όγκο μεσοθωρακίου ήταν ένα θυμολίπωμα που ζύγιζε 1.800 γραμμάρια, ενώ η μεγαλύτερη κύστη του περικαρδίου είχε διαστάσεις πάνω από 25 επί 27 εκατοστών.

Η θνησιμότητα από αυτές τις επεμβάσεις διεθνώς όπως και στο κέντρο μας, αγγίζει το μηδέν και οι ασθενείς συνήθως δεν έχουν ανάγκη από περαιτέρω θεραπευτικούς χειρισμούς πέραν της ριζικής χειρουργικής εκτομής.

Η χειρουργική της τραχείας καθυστέρησε σημαντικά σε σχέση με την υπόλοιπη χειρουργική του θώρακα που και αυτή αναπτύχθηκε πολύ αργότερα σε σύγκριση με την υπόλοιπη γενική χειρουργική.

Η ολική αντικατάσταση της τραχείας ακόμα και σήμερα βρίσκεται σε ερευνητικό πειραματικό στάδιο.

Η χειρουργική της τραχείας παρουσιάζει ιδιαίτερες δυσκολίες διότι η τραχεία αποτελεί τη μοναδική δίοδο του αέρα, έχει μικρό μήκος, έχει σκληρό τοίχωμα κατά το μεγαλύτερο μέρος αυτής, η ελαστικότητα στον επιμήκη άξονα είναι ελάχιστη, έχει στενή σχέση με τα μεγάλα αγγεία της περιοχής, όπως επίσης η τραχεία έχει ιδιόμορφη τμηματική αγγείωση.

Η χειρουργική της τραχείας περιλαμβάνει σημαντικό αριθμό χειρουργικών παθήσεων που ξεκινούν από την απλή τραχειοστομία και φτάνουν στη μεταμόσχευση της τραχείας.

Η συχνότερη αιτία για την εκτομή τραχείας είναι η καλοήθης στένωση μετά από παρατεταμένη διασωλήνωση και την ανάγκη για μηχανική υποστήριξη της αναπνοής.

Δεύτερη αιτία διενέργειας εκτομών τραχείας είναι η παρουσία καλοήθων ή κακοήθων όγκων που διηθούν το τοίχωμα της τραχείας και τον αυλό αυτής.

Οι όγκοι της τραχείας είναι 100-180 φορές λιγότερο συχνοί από ότι είναι οι όγκοι των βρόγχων και των πνευμόνων, ενώ αποτελούν το 2% των όγκων του ανωτέρου αναπνευστικού.

Το 80% των όγκων της τραχείας στους ενήλικες είναι κακοήθεις ενώ τα πλακώδη καρκινώματα μαζί με τα αδενοκυστικά καρκινώματα αποτελούν τα 2/3 των κακοήθων όγκων.

Από το σύνολο των όγκων της τραχείας το 1/3 εξ αρχής δε μπορεί να υποβληθεί σε χειρουργική θεραπεία, το 1/3 μπορεί να υποβληθεί σε εκτομή με μόνιμη τραχειοστομία ακόμη με τη δημιουργία μεσοθωρακικής τραχειοστομίας και μόνο το υπόλοιπο 33% μπορεί να υποβληθεί σε εκτομή τραχείας με τελική αναστόμωση.

Στο Ιατρικό Αθηνών έχουν διενεργηθεί πολλές επεμβάσεις χειρουργικής τραχείας με εκτομή τραχείας και τελική αναστόμωση χωρίς την παρεμβολή μοσχευμάτων ενώ η θνησιμότητα και η νοσηρότητα από αυτές τις επεμβάσεις ήταν μηδενική.

Όλοι οι ασθενείς μας εξήλθαν από το νοσοκομείο με δική τους αναπνοή χωρίς την ανάγκη για χρήση οξυγόνου, και δε χρειάστηκε τραχειοστομία σε κανένα ασθενή.

Οι εκτομές τραχείας και η τελικό τελική αναστόμωση αποτελούν ξεχωριστή κατηγορία επεμβάσεων του θώρακα. Οι εκτομές τραχείας χρειάζονται ιδιαίτερη εμπειρία και ικανότητα από το χειρουργό που τα διενεργεί.

Επίσης χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή στη διαφύλαξη των λαρυγγικών νεύρων που όπως είναι γνωστό πορεύονται παράλληλα με την τραχεία, στην τραχειο-οισοφαγική αύλακα.

Εξίσου σημαντικό με την εμπειρία και την ικανότητα του χειρουργού που διενεργεί την εκτομή της τραχείας είναι σημαντική και καθοριστική η ικανότητα και η εμπειρία του αναισθησιολόγου που χειρίζεται την αναισθησία του ασθενή.

ΓΙΑΤΙ ΕΜΑΣ

Το Θωρακοχειρουργικό τμήμα έχει καθιερωθεί σαν κέντρο αναφοράς στη θεραπεία των παθήσεων του θώρακα και ιδιαίτερα στη θεραπεία του καρκίνου του πνεύμονα, όλων των σταδίων.

Η θωρακοχειρουργική κλινική στηρίζεται στον πολύ μεγάλο αριθμό χειρουργικών επεμβάσεων που έχουμε διενεργήσει, με πολύ χαμηλή νοσηρότητα και θνησιμότητα, που πολλές φορές άγγιζε το μηδέν.

Αρκετοί ασθενείς από αυτούς που αντιμετωπίσαμε επιτυχώς, είχαν αποκλειστεί από τη χειρουργική θεραπεία σε άλλα κέντρα, είτε λόγω έλλειψης εμπειρίας είτε λόγω λανθασμένης εκτίμησης της καρδιοαναπνευστικής λειτουργίας.

Στο Θωρακοχειρουργικό τμήμα  διενεργούνται οι πλέον πολύπλοκες θωρακοχειρουργικές επεμβάσεις, τόσο για καρκίνο του πνεύμονα, όσο και για τον καρκίνο του οισοφάγου, αλλά και όλες οι εξειδικευμένες επεμβάσεις για καλοήθεις παθήσεις του θώρακα, ακόμα όταν πρόκειται για ασθενείς με πολύ περιορισμένη αναπνευστική εφεδρεία.

Πολλές από τις θωρακοχειρουργικές επεμβάσεις που πραγματοποιούμε χρειάζονται ειδικές χειρουργικές τεχνικές απαιτητικές τόσο από άποψη εμπειρίας όσο και από άποψη ικανότητας.

Οι ασθενείς μας ενημερώνονται αναλυτικά για το χειρουργείο και τον τρόπο συνεργασίας μετεγχειρητικά αλλά και για τους ενδεχόμενους περιεγχειρητικούς κινδύνους, όπως και για τον τρόπο αντιμετώπισης αυτών.

Τα ποσοστά των επιπλοκών (νοσηρότητα και θνησιμότητα) κυμαίνονται στα κατώτερα επίπεδα συγκρινόμενα με ότι ισχύει στη διεθνή βιβλιογραφία.

Στο Θωρακοχειρουργικό τμήμα υπάρχουν όλες οι απαραίτητες ειδικότητες που μπορεί να συμβάλουν στο τελικό επιτυχές αποτέλεσμα μίας θεραπείας για πάθηση του θώρακα.

Οι ασθενείς πριν υποβληθούν σε οποιονδήποτε χειρουργικό χειρισμό συζητούνται σε ογκολογικό συμβούλιο, που περιλαμβάνει θωρακοχειρουργό, ογκολόγο, ακτινοθεραπευτή, πνευμονολόγο και γιατρό του αξονικού τομογράφου, που πλαισιώνονται με ιατρούς άλλων ειδικοτήτων όπως νευροχειρουργοί, ορθοπεδικοί και γενικοί χειρουργοί.

Βασικό μας μέλημα είναι ο θωρακοχειρουργός να είναι διαθέσιμος όλο το 24ωρο, όλο το έτος για οτιδήποτε προκύψει σοβαρό και μη που πιθανόν να απασχολεί τον ασθενή ή το άμεσο συγγενικό του περιβάλλον.

Η άμεση ανταπόκριση και η συνεχής επαφή του ιατρικού προσωπικού με τους ασθενείς της κλινικής μας είναι κύριο χαρακτηριστικό του τρόπου λειτουργίας της κλινικής μας, και του τρόπου αντιμετώπισης αυτών των ασθενών.

Οι ασθενείς μας φεύγουν από την θωρακοχειρουργική κλινική ασφαλείς και σίγουροι ότι θα δίνεται άμεση λύση σε οποιοδήποτε πρόβλημα προκύψει μετά την έξοδο τους από την κλινική.

Τέλος, οι ασθενείς έχουν πρόσβαση σε όλα τα πλέον σύγχρονα εξειδικευμένα εργαστήρια, στην κορυφή των οποίων βρίσκονται τα τμήματα του αξονικού τομογράφου, της μαγνητικής τομογραφίας και του PET-CT, το τμήμα ενδοσκοπήσεων, το τμήμα επεμβατικής ακτινολογίας, και το Παθολογανατομικό εργαστήριο, τα οποία στελεχώνονται από επικεφαλής και συνεργάτες με τεράστια εμπειρία στις παθήσεις του θώρακα.

Οι ασθενείς που παρουσιάζουν κάποια μετεγχειρητική επιπλοκή υποβάλλονται μέσα σε λίγη ώρα σε όλες τις απαραίτητες διαγνωστικές εργαστηριακές εξετάσεις ώστε να υποβληθούν στην απαραίτητη θεραπευτική αγωγή χωρίς να χαθεί χρόνος.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Στo Θωρακοχειρουργικό Τμήμα διενεργούνται πολλές θωρακοχειρουργικές επεμβάσεις, η πλειονότητα των οποίων αφορά ασθενείς με καρκίνο του πνεύμονα.

Εφαρμόζονται και πραγματοποιούνται όλες οι επεμβάσεις της θωρακοχειρουργικής και της Θωρακοσκοπικής χειρουργικής τόσο για τα νεοπλάσματα του θώρακα όσο και για άλλα καλοήθη νοσήματα, πάντα σύμφωνα με τους κανόνες της σύγχρονης ιατρικής και της θωρακοχειρουργικής τέχνης.

ΙΑΤΡΙΚΕΣ ΥΠΗΡΕΣΙΕΣ

Η θωρακοχειρουργική κλινική στο Ιατρικό Αθηνών, στο Μαρούσι λειτουργεί από τις αρχές του Ιανουαρίου 2001 υπό το σημερινό της διευθυντή - θωρακοχειρουργό, Νταχάμπρε Τζαμπραήλ, μετά από την πολυετή θητεία του στο ΕΣΥ.

Στο Θωρακοχειρουργικό τμήμα διενεργούνται όλες οι θωρακοχειρουργικές επεμβάσεις, που αφορούν στο Θώρακα, από τις μετρίας βαρύτητας ως τις πιο πολύπλοκες που πραγματοποιούνται για τη θεραπεία παθήσεων των πνευμόνων, του θωρακικού τοιχώματος, του μεσοθωρακίου, του διαφράγματος, των μεγάλων αγγείων του μεσοθωρακίου, της περιοχής της θωρακικής εξόδου, όπως και του οισοφάγου.

Στις θωρακοχειρουργικές επεμβάσεις αυτές περιλαμβάνονται:

  • Οι τυπικές πνευμονεκτομές, οι ενδοπερικαρδιακές πνευμονεκτομές, οι πνευμονεκτομές με βρογχοπλαστικές και εκτομή τρόπιδας, πνευμονεκτομές με αφαίρεση θωρακικού τοιχώματος ), και οι πλευροπνευμονεκτομές.
  • Οι τυπικές λοβεκτομές, οι λοβεκτομές με βρογχοπλαστική και με αγγειοπλαστική, οι λοβεκτομές με συνεξαίρεση τμήματος του θωρακικού τοιχώματος και αντικατάσταση αυτού με συνθετικό μόσχευμα.
  • Οι τμηματεκτομές και οι σφηνοειδείς εκτομές που χαρακτηρίζονται ως περιορισμένες εκτομές.
  • Επεμβάσεις για όγκους προσθίου μεσοθωρακίου (μέση στερνοτομή).
  • Επεμβάσεις για όγκους του μέσου και οπίσθιου μεσοθωρακίου ( Νευρογενείς όγκοι, βρογχογενείς κύστες και περικαρδιακές κύστες )
  • Επεμβάσεις για παθήσεις του οισοφάγου ( Καρκίνος του οισοφάγου και λειομύωμα του οισοφάγου, εντερογενείς κύστες όπως και αχαλασία του οισοφάγου )γ
  • Επεμβάσεις για παθήσεις του διαφράγματος (διαφραγματοκήλη, όγκοι διαφράγματος, και για όγκους του πνεύμονα που διηθούν το διάφραγμα.
  • Επεμβάσεις για όγκους προερχόμενους από το θωρακικό τοίχωμα ( από τις πλευρές ή από τους μύες ή από τα άλλα μαλακά μόρια).
  • Επεμβάσεις για πνευμοθώρακα, για εμπύημα θώρακος , για καλοήθεις όγκους του πνεύμονα.
  • Επεμβάσεις για παθήσεις της τραχείας, που απαιτούνται εκτομή τραχείας και τελικοτελική αναστόμωση χωρίς την παρεμβολή συνθετικού μοσχεύματος. Στις παθήσεις αυτές περιλαμβάνονται όγκοι τραχείας, καλοήθεις, και κακοήθεις, όπως και οι καλοήθεις στενώσεις της τραχείας μετά από παρατεταμένη διασωλήνωση.
  • Επεμβάσεις για σύνδρομο θωρακικής εξόδου ( αφαίρεση υπεράριθμης πλευράς και διατομή των σκαληνών μυών ).

Στο θωρακοχειρουργικό τμήμα οι ασθενείς πριν υποβληθούν στην αναγκαία χειρουργική επέμβαση υποβάλλονται σε πλήρη κλινικοεργαστηριακό διαγνωστικό έλεγχο, προκειμένου να εκτιμηθεί η καρδιοαναπνευστική τους λειτουργία .

Επίσης όλοι οι ασθενείς λαμβάνουν την απαραίτητη προεγχειρητική προετοιμασία του αναπνευστικού, η οποία συνεχίζεται από την ώρα του χειρουργείου έως και την ημέρα εξόδου.

Στο θωρακοχειρουργικό τμήμα, υπεύθυνος αναισθησιολόγος είναι ο Νικολαΐδης Αθανάσιος, ο οποίος έχει ιδιαίτερη εμπειρία στην αναισθησία για θωρακοκαρδιοχειρουργικές επεμβάσεις.

Θα πρέπει να σημειωθεί ότι ειδικά στις θωρακοχειρουργικές επεμβάσεις η αναισθησία είναι ιδιαίτερη και εξαιρετικά απαιτητική, ενώ προϋποθέτει μεγάλη ικανότητα και εμπειρία.

Στη θωρακοχειρουργική κλινική διενεργούνται και επεμβάσεις σε μικρά παιδιά με όγκους του θωρακικού τοιχώματος όπως και όγκους των πνευμόνων, για την αναισθησία των οποίων χρειάζεται ειδική εμπειρία και ικανότητα που την κατέχει ο αναισθησιολόγος, Νικολαΐδης Αθανάσιος.

ΠΑΘΗΣΕΙΣ

Ως πνευμοθώρακας ορίζεται η παρουσία αέρα στη θωρακική κοιλότητα μεταξύ των δύο πετάλων του υπεζωκότα, δηλαδή του τοιχωματικού και του σπλαχνικού υπεζωκότα.

Η πρώτη περιγραφή του αυτόματου πνευμοθώρακα έγινε από το Bauerhave το 1724, ενώ ο όρος πνευμοθώρακας καθιερώθηκε από τον Etard το 1803.

Υπάρχουν διάφορες μορφές πνευμοθώρακα όπως ο ιδιοπαθής πνευμοθώρακας ή αλλιώς αυτόματος πνευμοθώρακας που είναι ο πιο συχνός, ο μετατραυματικός πνευμοθώρακας που αποτελεί το 40% όλων των μορφών του πνευμοθώρακα.

Επίσης άλλη μορφή του πνευμοθώρακα είναι ο ιατρογενής πνευμοθώρακας που δημιουργείται μετά από παρακέντηση του θώρακα ή μετά από εισαγωγή καθετήρα στην υποκλείδιο φλέβα.

Επιπλέον υπάρχει ο καταμήνιος πνευμοθώρακας ο οποίος συνοδεύει την καταμήνιο περίοδο.

Τέλος υπάρχει ο διαγνωστικός πνευμοθώρακας και ο θεραπευτικός πνευμοθώρακας, τεχνικές οι οποίες έχουν εγκαταλειφτεί εδώ και αρκετά χρόνια.

Ο ιδιοπαθής πνευμοθώρακας αποτελεί όπως ελέχθη παραπάνω τη συχνότερη μορφή πνευμοθώρακα, και η ετήσια επίπτωση του είναι 7,4 έως 8,6 ανά 100.000 άνδρες ανά έτος.

Αμφοτερόπλευρος πνευμοθώρακας συμβαίνει σε ποσοστό 10% όλων των περιπτώσεων.

Ο αυτόματος πνευμοθώρακας μπορεί να συμβεί κατά την ανάπαυση, κατά τη διάρκεια προσπάθειας όπως μπορεί να συμβεί και κατά τη διάρκεια του ύπνου.

Ο αυτόματος πνευμοθώρακας παρατηρείται πιο συχνά σε νέα άτομα, λεπτού αναστήματος, με σωματικά χαρακτηριστικά του συνδρόμου Marfan. Συνήθως πρόκειται για άνδρες που είναι κατά τα άλλα υγιείς.

Επίσης πολλές φορές υπάρχει οικογενειακό ιστορικό πνευμοθώρακα και παρατηρείται πιο συχνά στους καπνιστές. Ο δε κίνδυνος πνευμοθώρακα στους καπνιστές είναι 9-22 φορές υψηλότερος σε σχέση με τους μη καπνιστές.

Ο πνευμοθώρακας οφείλεται σε ρήξη περιφερικών φυσαλίδων ή απλών κύστεων του πνεύμονα. Πρόσφατες μελέτες έδειξαν ότι σχεδόν πάντα υπάρχουν υπο-υπεζωκοτικές φυσαλίδες (εμφυσηματικές κύστες ), οι οποίες βρίσκονται φυσιολογικά στο 20% του πληθυσμού.

Ο αυτόματος πνευμοθώρακας μετά από την αντιμετώπισή του είτε με παροχέτευση είτε συντηρητικά με παρακολούθηση και χορήγηση οξυγόνου υποτροπιάζει σε ποσοστό 62% μετά από το πρώτο επεισόδιο στα επόμενα 2 χρόνια, ενώ το ποσοστό υποτροπής φτάνει το 83% μετά από το δεύτερο επεισόδιο.

Το 75% των υποτροπών συμβαίνουν τα πρώτα 2 χρόνια μετά από το πρώτο επεισόδιο.

Τα συμπτώματα του πνευμοθώρακα είναι δύσπνοια σε ποσοστό 80-100%, πόνος σε ποσοστό 75-90%, βήχας σε ποσοστό 25-35%, ενώ στο 5-10% των περιπτώσεων ο πνευμοθώρακας είναι ασυμπτωματικός.

Τα συμπτώματα του πνευμοθώρακα και η ένταση αυτών εξαρτώνται από την έκταση του πνευμοθώρακα και την υποκείμενη κατάσταση των πνευμόνων του αρρώστου ενώ δε φαίνεται να σχετίζεται με την προσπάθεια.

Η θεραπεία του πνευμοθώρακα εξαρτάται από το μέγεθος του πνευμοθώρακα και τη συμπτωματολογία που προκαλεί, όπως και από την παρουσία παθολογίας στον άλλο πνεύμονα.

Αν πρόκειται για μικρό πνευμοθώρακα (μικρότερο του 15%), που εμφανίζεται για πρώτη φορά και ο ασθενής είναι ασυμπτωματικός τότε στον ασθενή συστήνεται ανάπαυση για 2-3 μέρες και παρακολούθηση χωρίς τη χορήγηση οξυγόνου.

Η χορήγηση του οξυγόνου μπορεί να επιταχύνει την απορρόφηση του αέρα.

Όταν ο πνευμοθώρακας είναι μεγαλύτερος του 25% ή όταν είναι μικρότερος αλλά με συμπτώματα τότε χρειάζεται να γίνει η παροχέτευση του αέρα με σκοπό να επιτραπεί η πλήρης έκπτυξη του πνεύμονα και να σταματήσει η διαφυγή του αέρα.

Υπάρχει ο πνευμοθώρακας υπό τάση που είναι απειλητικός για τη ζωή του αρρώστου καθώς ο αέρας που μαζεύεται στην υπεζωκοτική κοιλότητα πιέζει συνεχώς τον υποκείμενο πνεύμονα που με τη σειρά του πιέζει το μεσοθωράκιο και τον αντίθετο πνεύμονα.

Ο πνευμοθώρακας υπό τάση χρειάζεται επείγουσα αντιμετώπιση και αν δεν αντιμετωπιστεί άμεσα με εκκένωση του αέρα, ο ασθενής κινδυνεύει να απολέσει τη ζωή του.

Η εκκένωση του αέρα επιτυγχάνεται με την εισαγωγή σωλήνα παροχέτευσης θώρακος, τύπου Argyle, που συνδέεται με ειδική συσκευή με στήλη ύδατος, και η συσκευή αυτή λέγεται συσκευή Bullau.

Για λόγους οικονομίας ο σωλήνας παροχέτευσης μπορεί να συνδέεται με βαλβίδα Heimlich προκειμένου να αποφευχθεί η χρήση φιάλης Bullau και ο ασθενής μπορεί να μην νοσηλευτεί στο νοσοκομείο.

Η διαδικασία αυτή είναι ασφαλής, απλή, αποτελεσματική και οικονομική.

Οι ενδείξεις για τη χειρουργική θεραπεία του πνευμοθώρακα είναι όταν η διαφυγή του αέρα παρατείνεται πέραν των 5 - 7 ημερών, όταν υπάρχει μεγάλη αερώδης κύστη στον πνεύμονα, όταν η έκπτυξη του πνεύμονα είναι ατελής παρά τη σωστή θέση του σωλήνα παροχέτευσης, και κυρίως όταν πρόκειται για υποτροπιάζοντα πνευμοθώρακα.

ʼλλη ένδειξη για τη χειρουργική θεραπεία του πνευμοθώρακα σχετίζεται με το επάγγελμα του ασθενούς όπως του πιλότου, του δύτη, και του ναύτη, όπως επίσης στους ορειβάτες και σε ασθενείς που έχουν υποστεί πνευμονεκτομή ή όταν έχουν σοβαρή νόσο στον αντίθετο πνεύμονα.

Η χειρουργική αντιμετώπιση του πνευμοθώρακα προσφέρει ίαση σε ποσοστά που κυμαίνονται μεταξύ 93 - 100%, ανάλογα με τη τεχνική που εφαρμόζεται.

Η θωρακοσκοπική τεχνική μόνη χρειάζεται λίγες ημέρες νοσηλείας αλλά έχει ποσοστά υποτροπής που φτάνουν το 7% με 10%.

Ενώ η διενέργεια μικρής έκτασης θωρακοτομής (6 εκ. περίπου), με τη βοήθεια θωρακοσκοπίου επιτρέπουν την αφαίρεση όλων των φυσαλίδων, και την αφαίρεση του τοιχωματικού υπεζωκότα.

Με αυτό τον τρόπο η πιθανότητα υποτροπής πρακτικά αγγίζει το μηδέν. Η διάρκεια νοσηλείας για την τεχνική αυτή είναι 4-5 ημέρες.

Στο Ιατρικό Αθηνών έχουν αντιμετωπιστεί δεκάδες ασθενείς με αυτόματο πνευμοθώρακα μετά από πρώτο επεισόδιο ή μετά από υποτροπή και όλοι οι ασθενείς αντιμετωπίστηκαν επιτυχώς με διάρκεια νοσηλείας πολύ μικρότερη από αυτή που αναφέρεται στη διεθνή βιβλιογραφία και με ποσοστά νοσηρότητας και θνησιμότητας που ήταν μηδενικά.

Οι εκτομές του πνευμονικού παρεγχύματος με ειδική βρογχοπλαστική με ή χωρίς αγγειοπλαστική έχουν σκοπό την όσο το δυνατόν περισσότερο διατήρηση λειτουργικού πνευμονικού ιστού, όχι εις βάρος της ριζικότητας της εκτομής.

Οι εκτομές του πνευμονικού παρεγχύματος γίνονται σε άτομα με περιορισμένη καρδιο-αναπνευστική λειτουργία, ή σε ασθενείς με χαμηλής κακοήθειας νεοπλάσματα, όπως επίσης σε ασθενείς με καλοήθη όγκο, αλλά όταν υπάρχει καλοήθης στένωση του στομίου λοβαίου βρόγχου.

Οι βλάβες αυτές εντοπίζονται στο στόμιο του κυρίου ή του λοβαίου βρόγχου.

Τα τελευταία χρόνια η λοβεκτομή με βρογχοπλαστική προτείνεται στους ασθενείς με καρκίνο του πνεύμονα, όταν ο όγκος εντοπίζεται στο στόμιο του λοβαίου βρόγχου, ακόμα και εάν έχουν φυσιολογική αναπνευστική εφεδρεία.

Οι λόγοι που προτιμάται η λοβεκτομή είναι προφανείς, και συνίστανται στην αποφυγή της πνευμονεκτομής, που όπως είναι γνωστό έχει πολύ ψηλότερη νοσηρότητα και θνησιμότητα, συγκρινόμενη με τη λοβεκτομή.

Επίσης με τη λοβεκτομή η ποιότητα ζωής των ασθενών είναι καλύτερη από εκείνη μετά από πνευμονεκτομή.

Οι τύποι αυτών των τεχνικών περιλαμβάνει τη λοβεκτομή δίκην περιχειρίδος ή αλλιώς δίκην μανικίου, την πνευμονεκτομή δίκην περιχειρίδος και την εκτομή τρόπιδας με ή χωρίς την εκτομή πνευμονικού ιστού.

Η λοβεκτομή με βρογχοπλαστική είναι χειρουργική τεχνική με την οποία γίνεται η αφαίρεση του λοβού με συνεξαίρεση τμήματος του βρόγχου ένθεν και ένθεν του στομίου του προσβεβλημένου λοβαίου βρόγχου όπου εντοπίζεται η βλάβη.

Η πρώτη επέμβαση βρογχοπλαστικής έγινε το 1947 από το Sir Price Thomas και η πρώτη βρογχοπλαστική για καρκίνο του πνεύμονα έγινε το 1952 από τον Alison.

Πιο συγκεκριμένα οι ενδείξεις για τη βρογχοπλαστική είναι ο καρκίνος του πνεύμονα που εντοπίζεται στο στόμιο του λοβαίου βρόγχου σε έναν ασθενή με φυσιολογικές ή μειωμένες αναπνευστικές εφεδρείες, σε ασθενείς που έχουν καρκινοειδές που εντοπίζεται στο στόμιο του λοβαίου βρόγχου ή τέλος όταν υπάρχει καλοήθης εξεργασία ή στένωση στο στόμιο κάποιου λοβαίου βρόγχου.

Η πνευμονεκτομή δίκην περιχειρίδος συνίσταται στην εκτομή του προσβεβλημένου πνεύμονα με την εκτομή της τρόπιδας δηλαδή αφαιρείται το σημείο που διαχωρίζεται η τραχεία στο δεξιό και στον αριστερό κύριο βρόγχο και γίνεται αναστόμωση του αντίθετου κυρίου βρόγχου με το κατώτερο τμήμα της τραχείας.

Η αναστόμωση γίνεται τελικά χωρίς την παρεμβολή μοσχεύματος. Ο θωρακοχειρουργός που καθιέρωσε αυτού του είδους της πλαστικής είναι ο Η. Grillo στο πανεπιστήμιο του Harvard και είναι ο άνθρωπος που ανέπτυξε τις ειδικές τεχνικές επεμβάσεις της τραχείας.

Οι ενδείξεις για την εκτομή της τραχείας και την αποκατάσταση της συνέχειας του τραχειο-βρογχικού δένδρου με τελική αναστόμωση, χωρίς την παρεμβολή μοσχεύματος είναι η παρουσία κακοήθων ή καλοήθων όγκων στο τοίχωμα της τραχείας.

Επίσης, συχνή ένδειξη για τη διενέργεια αυτού του τύπου των εκτομών της τραχείας είναι, όταν υπάρχουν καλοήθεις στενώσεις μετά από παρατεταμένη διασωλήνωση και μηχανική υποστήριξη της αναπνοής, και πάντα μετά από ανεπιτυχή προσπάθεια διόρθωσης της καλοήθους στένωσης με συντηρητικά μέσα.

Ο Grillo περιέγραψε της πρώτη εκτομή της τρόπιδας με το περιφερικό άκρο της τραχείας, και ο Dartavelle στη Γαλλία ήταν ο πρώτος Ευρωπαίος που πραγματοποίησε εκτομή δίκην περιχειρίδος.

Υπάρχουν τεχνικές δυσκολίες όταν υπάρχει διήθηση του παρακείμενου κλάδου της πνευμονικής αρτηρίας, όταν η βλάβη εντοπίζεται στο στόμιο του αριστερού κυρίου βρόγχου, όταν το μήκος του βρόγχου που αφαιρείται είναι μεγάλο, και όταν έχει προηγηθεί ακτινοθεραπεία.

Οι άμεσες επιπλοκές είναι η αιμορραγία μέσα στο βρόγχο, η κατακράτηση εκκρίσεων και η ατελεκτασία με συνέπεια την πνευμονία, η στένωση της αναστόμωσης, λόγω τεχνικού λάθους, η καρδιακή αρρυθμία και το πνευμονικό οίδημα μετά από πνευμονεκτομή.

Στις απώτερες επιπλοκές πνευμονεκτομής περιλαμβάνεται η στένωση στο σημείο της αναστόμωσης, η ανάπτυξη βρογχοπλευρικού συριγγίου όπως και του βρογχοαγγειακού συριγγίου.

Προκειμένου να μειωθούν οι πιθανότητες μετεγχειρητικών επιπλοκών της πνευμονεκτομής, οι ασθενείς υποβάλλονται πάντα στην απολύτως απαραίτητη προεγχειρητική εκτίμηση της καρδιο- αναπνευστικής λειτουργίας.

Επίσης, υποστηρίζονται μετεγχειρητικά από φυσικοθεραπεία και υποβάλλονται σε στενή και συνεχή παρακολούθηση των ζωτικών τους σημείων τις πρώτες τρείς μετεγχειρητικές ημέρες.

Παράλληλα, νοσηλεύονται τουλάχιστον για 24 ώρες στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας μετά από το χειρουργείο, όπου οι ιατροί και το νοσηλευτικό προσωπικό όπως και οι φυσικοθεραπευτές έχουν ιδιαίτερη εμπειρία στην υποστήριξη και παρακολούθηση θωρακοχειρουργικών ασθενών.

Από τη διεθνή εμπειρία η θνησιμότητα από αυτές τις επεμβάσεις πνευμονεκτομής φθάνει το 27% με το πιο αποδεκτό ποσοστό να είναι το 10%.

Στο Ιατρικό Αθηνών έχουν διενεργηθεί αρκετές επεμβάσεις που υπερβαίνουν τις 150, και σε αυτές τις επεμβάσεις περιλαμβάνονται οι εκτομές βρόγχου όταν ο όγκος περιοριζόταν στον κύριο ή στο διάμεσο βρόγχο, περιλαμβάνονται οι λοβεκτομές με βρογχοπλαστική και εκτομές τραχείας καθώς και πνευμονεκτομή με βρογχοπλαστική, όπως επίσης και οι πνευμονεκτομές με εκτομή της τρόπιδας.

Η εκτομή τμήματος του τραχειοβρογχικού δένδρου με σκοπό τη διατήρηση όσο περισσότερου λειτουργικού πνευμονικού παρεγχύματος αποτελεί καθιερωμένη επέμβαση με αποδεκτή νοσηρότητα και θνησιμότητα εφόσον πραγματοποιείται σε εξειδικευμένα κέντρα.

Το κακόηθες μεσοθηλίωμα του υπεζωκότα αποτελεί σπάνια μορφή όγκων της υπεζωκοτικής κοιλότητας με ετήσια επίπτωση 1,1 έως 1,25 ανά 100.000 άτομα ανά έτος στην Ευρώπη.

Συνολικά στην Ευρώπη εμφανίζονται 2.000- 3.000 περιπτώσεις μεσοθηλιώματος ενώ στην Αμερική εμφανίζονται 2.000- 3.000 κάθε χρόνο.

Η έκθεση στον αμίαντο για περίοδο 20 ετών και άνω έχει τεκμηριωθεί ότι αποτελεί τον ισχυρότερο και τον κυριότερο αιτιολογικό παράγοντα για την εμφάνιση της νόσου.

Το ποσοστό ενοχοποίησης της έκθεσης σε αμίαντο φτάνει το 70-80% των περιπτώσεων κακοήθους μεσοθηλιώματος, ενώ το 16% των ασθενών δεν έχει ιστορικό έκθεσης σε αμίαντο.

Στις περισσότερες περιπτώσεις το μεσοθηλίωμα εκδηλώνεται με δύσπνοια, και η ακτινογραφία του θώρακα αποκαλύπτει την παρουσία μεγάλης υπεζωκοτικής συλλογής σε ένα από τα δύο ημιθωράκια.

Το εύρημα αυτό το επιβεβαιώνει η αξονική τομογραφία του θώρακα.

Η τεκμηρίωση της διάγνωσης βασίζεται στη θετική κυτταρολογική εξέταση του υγρού. Είναι όμως επιβεβλημένο να γίνει περαιτέρω διερεύνηση και να γίνει ταυτοποίηση του ακριβούς ιστολογικού τύπου με θωρακοσκοπική βιοψία του υπεζωκότα.

Υπάρχουν διάφορες χειρουργικές τεχνικές για την αντιμετώπιση του κακοήθους μεσοθηλιώματος που ξεκινάνε από τη απλή θωρακοσκοπική πλευροδεσία με χρήση σκόνης τάλκης, αφού έχει προηγηθεί η εκκένωση του υγρού, και φτάνουν στην πλέον βαριά χειρουργική θεραπεία που είναι η πλευροπνευμονεκτομή, που αποτελεί την πιο σοβαρή επέμβαση που μπορεί να υποστεί ο άνθρωπος.

Η πλευροπνευμονεκτομή διενεργείται με ευρεία οπισθιοπροσθία, θωρακοτομή. Στη διάρκεια της επέμβασης αυτής αφαιρείται ολόκληρος ο πνεύμονας με τον τοιχωματικό υπεζωκότα, με το διάφραγμα και το περικάρδιο.

Γίνεται αντικατάσταση του ελλείμματος του διαφράγματος και του περικαρδίου με χρήση συνθετικών μοσχευμάτων.

Υπάρχουν όμως διάμεσης βαρύτητας χειρουργικές τεχνικές που εφαρμόζονται από διάφορα κέντρα που ασχολούνται με το μεσοθηλίωμα και σε αυτά περιλαμβάνεται η απλή και η διευρυμένη εκτομή του υπεζωκότα.

Η απλή εκτομή του υπεζωκότα (Pleurectomy/ Decortication) είναι η τεχνική κατά την οποία γίνεται αφαίρεση του τοιχωματικού και του σπλαχνικού υπεζωκότα χωρίς την αφαίρεση του διαφράγματος και του περικαρδίου.

Η διευρυμένη εκτομή του υπεζωκότα (Extended Pleurectomy – Decortication) περιλαμβάνει την αφαίρεση του τοιχωματικού και του σπλαχνικού υπεζωκότα με στόχο την αφαίρεση όλης της μακροσκοπικής νόσου και συγχρόνως αφαιρείται και το διάφραγμα με το περικάρδιο αλλά παραμένει ο πνεύμονας σχεδόν ανέγγιχτος.

Τα κριτήρια επιλογής των ασθενών για τη χειρουργική θεραπεία του κακοήθους μεσοθηλιώματος συνίστανται στο εξής:

  • Πρέπει να πρόκειται για ασθενείς χαμηλού περιεγχειρητικού κινδύνου, σε πολύ καλή γενική κατάσταση.
  • Να πρόκειται για αρχικό στάδιο της νόσου.
  • Η καρδιοαναπνευστική λειτουργία να επιτρέπει τη διενέργεια αυτού του είδους των επεμβάσεων χωρίς υψηλό περιεγχειρητικό κίνδυνο.
  • Να μην υπάρχει προσβολή των λεμφαδένων του μεσοθωρακίου.
  • Να μην πρόκειται για σαρκωματώδους ιστολογικού τύπου.

Προϋπόθεση για τη διενέργεια αυτού του τύπου των επεμβάσεων να έχει προηγηθεί συζήτηση του κάθε περιστατικού από ένα ογκολογικό συμβούλιο που περιλαμβάνει το θωρακοχειρουργό, τον ογκολόγο, τον ακτινοθεραπευτή, τον πνευμονολόγο και τον ιατρό του αξονικού τομογράφου.

Όλοι αυτοί οι γιατροί να έχουν εμπειρία στην αξιολόγηση ασθενών με κακόηθες μεσοθηλίωμα.

Ο όρος καρκινοειδής όγκος του πνεύμονα αναφέρεται σε κακοήθεις όγκους του πνεύμονα με καλοήθη συμπεριφορά.

Πρόκειται για καρκινοειδείς όγκους βραδείας εξέλιξης και ιδιαίτερα βιολογικά και κλινικά χαρακτηριστικά.

Οι καρκινοειδής όγκοι είναι σπάνιοι και η ετήσια επίπτωσή τους στον πληθυσμό είναι 0,2- 2 περιπτώσεις ανά 100.000 άτομα ανά έτος.

Οι καρκινοειδείς όγκοι αποτελούν το 0,3- 3% των κακοηθειών του πνεύμονα και το 0,49% του υπόλοιπου σώματος, ενώ αποτελούν τους συχνότερους καρκίνους από τους σπάνιους όγκους του πνεύμονα.

Κατά τα τελευταία χρόνια έχει παρατηρηθεί μεγάλη αύξηση της συχνότητας αυτών των καρκινοειδών όγκων, κυρίως σε νέα άτομα, χωρίς να μπορεί να ερμηνευτεί η αιτία αυτής της αύξησης.

Τα καρκινοειδή του τραχειοβρογχικού δένδρου αποτελούν το 25-30% των καρκινοειδών του σώματος και το 70% αυτών αναπτύσσεται κεντρικά στους βρόγχους, ενώ το 61% αναπτύσσεται στο δεξιό πνεύμονα.

Τα καρκινοειδή του τραχειοβρογχικού δένδρου προσβάλουν ασθενείς ηλικίας 4 έως 86 ετών με μέση ηλικία 48 ετών. Δεν έχουν σχέση με το κάπνισμα με εξαίρεση το άτυπο καρκινοειδές.

Οι καρκινοειδείς όγκοι του πνεύμονα χωρίζονται σε δύο μεγάλες υπο-ομάδες, το τυπικό και το άτυπο καρκινοειδές.

Οι καρκινοειδείς όγκοι του πνεύμονα προσβάλουν και το γαστρεντερικό (67,5%) και το τραχειοβρογχικό δένδρο σε ποσοστό 25,3%. Παράλληλα, έχει περιγραφεί η ανάπτυξή τους στο ήπαρ, στο στομάχι, στο πάγκρεας όπως και σε άλλα όργανα.

Η σταδιοποίηση που ισχύει για το καρκινοειδές του πνεύμονα είναι ίδια με εκείνη του μη μικροκυτταρικού καρκίνου του πνεύμονα.

Οι περισσότεροι όγκοι είναι τυπικοί καρκινοειδείς (πάνω από 80%), που σημαίνει από άποψη ιστολογικής ότι υπάρχουν λίγες μιτώσεις (2 μιτώσεις ανά 2mm ανά 10 μεγάλα οπτικά πεδία), και χωρίς την ύπαρξη νεκρώσεων.

Αντίθετα το άτυπο καρκινοειδές που αποτελεί το 13-22% των καρκινοειδών έχει περισσότερες μιτώσεις, συνήθως υπάρχουν και νεκρώσεις και διαταραχή της αρχιτεκτονικής δομής, ενώ είναι πιο συχνή η προσβολή των λεμφαδένων στην περιοχή του όγκου και πιο σπάνια στο σύστοιχο μεσοθωράκιο.

Πολλοί ασθενείς είναι χωρίς συμπτώματα και ο όγκος ανακαλύπτεται τυχαία, ενώ ένα μεγάλο ποσοστό παρουσιάζει υποτροπιάζουσα πνευμονία, βήχα, αιμόπτυση και άλλα συμπτώματα, όπως ο συριγμός.

Ένας σημαντικός αριθμός από αυτούς τους ασθενείς θεραπεύονται για βρογχικό άσθμα για πάρα πολλά χρόνια, πριν τεθεί η διάγνωση του καρκινοειδούς.

Η διάγνωση του καρκινοειδούς του πνεύμονα γίνεται με τη βοήθεια της βρογχοσκόπησης, που συνήθως αποκαλύπτει μία ενδοβρογχική βλάβη με λεία και πολύ αιμορραγική επιφάνεια.

Η θεραπεία για το καρκινοειδές του πνεύμονα είναι η χειρουργική, που προσφέρει ίαση στο μεγαλύτερο ποσοστό αυτών των ασθενών και η δεκαετής επιβίωση φθάνει το 100%, και οι ασθενείς δε χρειάζονται καμία συμπληρωματική θεραπεία.

Η ενδεδειγμένη εκτομή είναι η λοβεκτομή, είτε τυπική είτε με βρογχοπλαστική, πιο σπάνια είναι η πνευμονεκτομή και ακόμη πιο σπάνια είναι η τμηματεκτομή.

Εκτομή του όγκου χωρίς την εκτομή πνευμονικού παρεγχύματος γίνεται αλλά είναι σπάνια.

Όταν ο όγκος εντοπίζεται στο στόμιο λοβαίου ή κυρίου βρόγχου επιβάλλεται η διενέργεια λοβεκτομής με βρογχοπλαστική, προκειμένου να αποφευχθεί η πνευμονεκτομή, φυσικά εξασφαλίζοντας καθαρά όρια εκτομής.

Ένα πολύ μικρό ποσοστό που δεν υπερβαίνει το 5% από τα τυπικά καρκινοειδή μπορεί να υποτροπιάζει και μετά από πολλά χρόνια, αλλά μόνο το 5% των ασθενών αποβιώνει από τη νόσο του όταν υποτροπιάζει ή όταν είναι σε προχωρημένο στάδιο κατά την αρχική αφαίρεση.

Στο Ιατρικό Αθηνών έχουν αντιμετωπιστεί χειρουργικά δεκάδες ασθενείς, η πλειονότητα των οποίων αντιμετωπίστηκε με λοβεκτομή σε συνδυασμό με βρογχοπλαστική, για να διασωθεί το μισό του προσβεβλημένου πνεύμονα.

Οι μετεγχειρητικές επιπλοκές ήταν ελάχιστες και καμία επιπλοκή δεν ήταν θανατηφόρος. Οι ασθενείς με καρκινοειδές παρακολουθούνται ανά τακτά χρονικά διαστήματα, στην αρχή μικρά διαστήματα και μετά από παρέλευση της 5ετίας ανά πιο αραιά διαστήματα.

Η πιο μικρή ασθενής με τυπικό καρκινοειδές που χειρουργήθηκε στο Ιατρικό Αθηνών από την ομάδα μας ήταν 11 ετών, ενώ ο μεγαλύτερος ασθενής ήταν 82 ετών και οι δύο είναι καλά πολλά χρόνια μετά από την επέμβαση και μάλιστα η μικρή ασθενής πήρε το πτυχίο του Πολυτεχνείου προσφάτως.

Επίσης στο Ιατρικό Αθηνών έχουν αντιμετωπιστεί τρεις περιπτώσεις ιδιάζουσας μορφής τυπικού καρκινοειδούς μετά από υποτροπή του αρχικού όγκου που είχε αντιμετωπιστεί χειρουργικά από άλλον Θωρακοχειρουργό σε άλλο νοσοκομείο.

Οι τρείς ασθενείς είχαν ασυνήθιστη διασπορά του όγκου σε όλη την υπεζωκοτική κοιλότητα. Σημειώνεται ότι οι ασθενείς δεν παρακολουθούντο ανά τακτά διαστήματα όπως επιβάλλεται.

Το ικανοποιητικό αποτέλεσμα έχει δημοσιευτεί στη διεθνή βιβλιογραφία και σε Ιατρικά συνέδρια, ενώ δεν έχει περιγραφή από άλλο κέντρο, η διενέργεια πλευρο-πνευμονεκτομής (εκτομή διαφράγματος, και περικαρδίου και αντικατάσταση αυτών με συνθετικό μόσχευμα) για αντιμετώπιση του καρκινοειδούς, όπως έγινε με τα περιστατικά μας.

Ο καρκίνος του πνεύμονα αποτελεί την πρώτη αιτία θανάτου από κακοήθη αίτια και στα δύο φύλλα.

Υπολογίζεται ότι εμφανίζονται 1,2 εκατομμύρια νέες περιπτώσεις καρκίνου πνεύμονα ετησίως σε όλο τον κόσμο, ενώ οι θάνατοι από αυτή τη νόσο ανά τον κόσμο υπολογίζονται σε 1,1 εκατομμύρια.

Το 1950 ο καρκίνος του πνεύμονα ευθυνόταν για το 3% των θανάτων από τον καρκίνο σε ότι αφορά τις γυναίκες ενώ το 2000 έφτασε να ευθύνεται για το 25% των θανάτων από καρκίνο στο γυναικείο φύλλο.

Ο καρκίνος του πνεύμονα ευθύνεται για το 20% των θανάτων στους άνδρες και το 11% στις γυναίκες, όταν ο θάνατος αποδίδεται σε κακοήθη νοσήματα.

Αξίζει να σημειωθεί ότι οι θάνατοι που προέρχονται από καρκίνο του πνεύμονα ξεπερνούν τους θανάτους από καρκίνο του παχέος εντέρου, του τραχήλου της μήτρας και του μαστού μαζί.

Τα συμπτώματα που σχετίζονται με τον καρκίνο του πνεύμονα είναι μη ειδικά και μπορεί να είναι εκδήλωση και άλλων παθήσεων του πνεύμονα.

Το συχνότερο σύμπτωμα καρκίνου του πνεύμονα είναι ο βήχας, που χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή, καθώς οι περισσότεροι ασθενείς με καρκίνο του πνεύμονα έχουν βήχα γιατί είναι καπνιστές και υποφέρουν από χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια που από μόνη της προκαλεί βήχα.

Πιο σημαντική είναι η αλλαγή στο χαρακτήρα του βήχα (γίνεται πιο επίμονος, πιο έντονος, και μπορεί να συνοδεύεται από απόχρεμψη ή αιμόφυρτα πτύελα ).

Άλλα συμπτώματα καρκίνου του πνεύμονα είναι η αιμόπτυση που θεωρείται ως το πιο σημαντικό σύμπτωμα, καθώς θορυβεί τον ασθενή και το περιβάλλον του, αλλά κινητοποιεί και τον ιατρό, να διερευνήσουν την αιτία και να γίνει η απαραίτητη θεραπεία.

Επίσης στα συμπτώματα που προκαλούνται από τον καρκίνο του πνεύμονα περιλαμβάνονται η απόχρεμψη, η θωρακαλγία, η δύσπνοια, η ανορεξία, η απώλεια βάρους, ο πυρετός και ο συριγμός.

Διάγνωση καρκίνου του πνεύμονα

Η διάγνωση του καρκίνου του πνεύμονα βασίζεται στην κλινική εικόνα, στην ακτινογραφία και στην αξονική τομογραφία του θώρακα, στη βρογχοσκόπηση, στις κυτταρολογικές εξετάσεις των πτυέλων, και στη λήψη υλικού βιοψίας από τον όγκο είτε μέσω του εύκαμπτου βρογχοσκοπίου με ή χωρίς υπέρηχο (Endobronchial Ultrasound - EBUS), είτε διαδερμικά με τη βοήθεια του αξονικού τομογράφου (FNAB).

Σταδιοποίηση καρκίνου του πνεύμονα

Μετά από τη διάγνωση καρκίνου του πνεύμονα, οι ασθενείς υποβάλλονται στη διαδικασία της σταδιοποίησης, δηλαδή του καθορισμού της έκτασης της νόσου, τοπικά στο θώρακα αλλά και συστηματικά (έλεγχος του υπόλοιπου σώματος για τυχόν ύπαρξη μεταστάσεων).

Ο έλεγχος αυτός περιλαμβάνει την αξονική τομογραφία του εγκεφάλου, την αξονική τομογραφία της άνω και κάτω κοιλίας, το σπινθηρογράφημα οστών και κατά προτίμηση το PET-CT, εφ΄ όσον είναι εφικτό.

Μπορεί να χρειαστεί και έλεγχος της άνω κοιλίας και του εγκεφάλου με μαγνητική τομογραφία επί συγκεκριμένων ενδείξεων.

Η διαδικασία της σταδιοποίηση έχει μεγάλη αξία για δύο λόγους. Πρώτον καθορίζει το είδος της θεραπείας που επιδέχεται ο κάθε ασθενής και δεύτερον είναι ο μόνος ασφαλής τρόπος για να εκτιμηθεί η πρόγνωση του κάθε αρρώστου.

Θεραπεία καρκίνου του πνεύμονα

Αφού ολοκληρωθεί η διαδικασία της διάγνωσης και της σταδιοποίησης, και αφού έχει καθοριστεί ο ακριβής ιστολογικός τύπος, καλείται η ομάδα του ογκολογικού συμβουλίου να λάβει την απόφαση για την ενδεικνυόμενη θεραπεία με το καλύτερο προσδοκώμενο αποτέλεσμα, το μικρότερο κίνδυνο, που προσφέρει την καλύτερη ποιότητα ζωής αλλά και την καλύτερη μακρόχρονη επιβίωση.

Η μόνη θεραπεία που προσφέρει μακρόχρονη επιβίωση για τους ασθενείς με καρκίνο του πνεύμονα είναι η επέμβαση, εφόσον ο καρκίνος είναι σε αρχικά στάδια, ή πιο σπάνια όταν πρόκειται για προχωρημένο στάδιο, πάντα όμως μετά από αυστηρή επιλογή.

Επίσης, οι ασθενείς που είναι υποψήφιοι για χειρουργική θεραπεία για τον καρκίνο του πνεύμονα υποβάλλονται σε πλήρη εργαστηριακό έλεγχο για εκτίμηση της καρδιο-αναπνευστικής λειτουργίας, και εφόσον το στάδιο του καρκίνου όπως και τα εργαστηριακά αποτελέσματα της καρδιο- αναπνευστικής λειτουργίας το επιτρέπουν οι ασθενείς υποβάλλονται στην απαραίτητη χειρουργική θεραπεία.

Διαφορετικά αν κριθεί ο ασθενής ως μη χειρουργήσιμος τότε υποβάλλεται σε πιο συντηρητικές θεραπείες καρκίνου του πνεύμονα, οι οποίες περιλαμβάνουν τη χημειοθεραπεία, την ακτινοθεραπεία και τα τελευταία χρόνια τη στοχευμένη θεραπεία.

Υπάρχει ιδιαίτερη ομάδα ασθενών με καρκίνο του πνεύμονα που δε μπορούν να υποβληθούν στην απαραίτητη χειρουργική θεραπεία εξ αρχής αλλά υποβάλλονται σε εισαγωγική χημειοθεραπεία ή συνδυασμένη χημειοακτινοθεραπεία.

Μετά από νέα σταδιοποίηση και εφ΄ όσον τα αποτελέσματα δείχνουν ανταπόκριση, κυρίως σε ότι αφορά τους λεμφαδένες, και λιγότερο σε ότι αφορά το μέγεθος του όγκου, οι ασθενείς υποβάλλονται στην απαραίτητη θωρακοτομή με την ενδεικνυόμενη εκτομή του πνευμονικού παρεγχύματος.

Στη θωρακοχειρουργική κλινική στο Ιατρικό Αθηνών στο Μαρούσι, από την αρχή της λειτουργίας της μέχρι σήμερα έχουν υποβληθεί σε χειρουργική θεραπεία για καρκίνο πνεύμονα περισσότεροι από 2.000 ασθενείς, πολλοί από τους οποίους ήταν σε καρκίνο πνεύμονα προχωρημένου σταδίου.

Η θνησιμότητα από αυτές τις θωρακοχειρουργικές επεμβάσεις στην κλινική μας ήταν πάρα πολύ χαμηλή και δεν υπερέβαινε το 2%.

Κι αυτό παρόλο που οι περισσότερες επεμβάσεις που διενεργούνται στη θωρακοχειρουργική κλινική ανήκουν στις εξαιρετικά βαριές επεμβάσεις καθότι πολλοί από τους ασθενείς μας έχουν προχωρημένη νόσο τόσο τοπικά στο πνευμονικό παρέγχυμα όσο και στο μεσοθωράκιο.

Οι ασθενείς όταν υποβάλλονται σε μία βαριά θωρακοχειρουργική επέμβαση νοσηλεύονται στη ΜΕΘ που στο Ιατρικό Αθηνών στο Μαρούσι είναι πάντα στη διάθεση των θεραπόντων ιατρών προκειμένου να υποδεχθούν τους ασθενείς μετεγχειρητικά και πάντα τους παρέχουν την υψηλού επιπέδου ιατρική φροντίδα.

Επεμβάσεις για τον καρκίνο του πνεύμονα

Οι εκτομές του πνευμονικού ιστού που γίνονται για τη θεραπεία του βρογχογενούς καρκίνου είναι οι περιορισμένες εκτομές, όπως οι τμηματεκτομές, και οι σφηνοειδείς εκτομές, είναι η τυπική λοβεκτομή, η διλοβεκτομή όταν πρόκειται για δύο λοβούς δεξιά, και η πνευμονεκτομή.

Επίσης υπάρχουν πιο εξειδικευμένες επεμβάσεις περισσότερο πολύπλοκες, όπως οι λοβεκτομές και οι πνευμονεκτομές με βρογχοπλαστική ή επεμβάσεις με εκτομή της τρόπιδας.

Οι επεμβάσεις αυτές για την αφαίρεση του καρκινικού ιστού συνοδεύονται από αυξημένη συχνότητα επιπλοκών και υψηλότερη θνησιμότητα, ενώ πρέπει να γίνονται από θωρακοχειρουργούς με ιδιαίτερη εμπειρία και ικανότητα.

Οι περιορισμένες εκτομές επιβάλλονται να διενεργούνται σε ασθενείς με μικρούς καρκινικούς όγκους αλλά συγχρόνως έχουν περιορισμένες αναπνευστικές εφεδρείες.

Γενικά όμως η τάση είναι να διενεργείται λοβεκτομή και όχι περιορισμένη εκτομή καθότι είναι γνωστό ότι οι περιορισμένες εκτομές συνοδεύονται από αυξημένη συχνότητα τοπικής υποτροπής και η 5ετής επιβίωση αυτών των ασθενών είναι μικρότερη στις περιπτώσεις διενέργειας περιορισμένων εκτομών σε σύγκριση με τη λοβεκτομή.

Η πιο συχνή επέμβαση που διενεργείται για τη θεραπεία του καρκίνου του πνεύμονα είναι η τυπική λοβεκτομή.

Για να γίνει η απαραίτητη εκτομή πνευμονικού ιστού πρέπει ο ασθενής να είναι σε θέση να ανεχθεί αυτή την εκτομή με καλή ποιότητα ζωής μετά από την επέμβαση, ο όγκος πρέπει να περιορίζεται στο πνευμονικό παρέγχυμα και η θνησιμότητα μετά τη λοβεκτομή δεν υπερβαίνει το 1,4%.

Ο όρος μυασθένεια Gravis (βαριά μυασθένεια) αφορά ένα αυτοάνοσο νόσημα του νευρικού ιστού που συνεπάγεται την αδυναμία και κάματο των μυών.

Η Μυασθένεια Gravis έχει επίπτωση στον πληθυσμό 2,5 έως 20 περιπτώσεις ανά 100.000 άτομα ανά έτος.

Τα συμπτώματα της μυασθένειας Gravis οφείλονται στη διαταραχή της λειτουργίας της νευρομυϊκής σύναψης δηλαδή του σημείου όπου γίνεται η μεταβίβαση της νευρομυϊκής διέγερσης και που αποδίδεται στην κατάληψη των υποδοχέων της ακετυλοχολίνης από αυτοάνοσα αντισώματα.

Η ακετυλοχολίνη είναι η ουσία που προκαλεί τη μυϊκή σύσπαση. Η ποσότητα της ακετυλοχολίνης που εκκρίνεται είναι φυσιολογική, ο αριθμός των υποδοχέων της όμως είναι μειωμένος και επιπλέον οι υποδοχείς αυτοί καταλαμβάνονται από αυτοάνοσα αντισώματα.

Το 12 έως 17% των ασθενών με γενικευμένη μυασθένεια Gravis δεν έχει αντισώματα εναντίον των υποδοχέων της ακετυλοχολίνης.

Η σχέση του θύμου αδένα με τη μυασθένεια είναι γνωστή εδώ και πολλά χρόνια χωρίς να έχει διευκρινιστεί πλήρως ακόμα.

Το 10 έως 20% των ασθενών με μυασθένεια gravis έχει όγκο του θύμου, το 20-30% των ατόμων που έχουν όγκο του θύμου (θύμωμα), έχει μυασθένεια, ενώ το 70% των μυασθενικών ατόμων έχει υπερπλασία του θύμου αδένα.

Αξίζει να σημειωθεί ότι ανατομικά ο θύμος αδένας βρίσκεται στο ανώτερο πρόσθιο μεσοθωράκιο, υποστρέφεται κατά την ενηλικίωση και αντικαθίσταται πλήρως με λίπος.

Νησίδες θυμικού ιστού βρίσκονται διάσπαρτες εντός του προπερικαρδιακού λίπους σε ποσοστό 72%, ενώ προς την πρόσθια τραχηλική χώρα το ποσοστό αυτό φτάνει το 32%.

Η γνώση αυτή είναι καθοριστικής σημασίας στην απόφαση για τη χειρουργική τεχνική που θα εφαρμοστεί στην περίπτωση θυμεκτομής, και αυτό έχει άμεση σχέση με την αποτελεσματικότητα της θυμεκτομής.

Η θεραπεία της μυασθένειας Gravis περιλαμβάνει τη χορήγηση φαρμάκων κατά της ακετυλοχολινεστεράσης, τη χορήγηση ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων, την πλασμαφαίρεση, τη χορήγηση ανοσοσφαιρίνης και τη χορήγηση νέων στοχευμένων φαρμάκων.

Οι στόχοι της θεραπείας είναι εξατομικευμένοι λαμβάνοντας πάντα υπ' όψιν της σοβαρότητας της νόσου, την ηλικία του ασθενούς, την επίπτωση της νόσου στην καθημερινή του δραστηριότητα όπως και στην πιθανότητα και το βαθμό συμμόρφωσής του με τη θεραπεία.

Ασθενείς με μυασθένεια Gravis χωρίς να έχουν όγκο ή έκδηλη υπερπλασία του θύμου αποτελούν ιδιαίτερη κατηγορία ασθενών και η θυμεκτομή στους ασθενείς αυτούς ενδείκνυται με ορισμένες προϋποθέσεις.

Σύμφωνα με την American Academy of Neurology, η θυμεκτομή στους μυασθενικούς ασθενείς χωρίς θύμωμα προτείνεται σαν επιλογή με σκοπό την αύξηση της πιθανότητας της πλήρους ύφεσης των συμπτωμάτων ή τη βελτίωση αυτών και τη μείωση ή την κατάργηση λήψης φαρμάκων.

Η θυμεκτομή διενεργείται σε εξειδικευμένα κέντρα που ασχολούνται με τη μυασθένεια και σύμφωνα με την ταξινόμηση της μυασθένειας, οι καλύτεροι προγνωστικοί παράγοντες υπέρ της θυμεκτομής είναι η βαριά μυασθένεια και η μικρή διάρκεια της εκδήλωσης της νόσου πριν τη θυμεκτομή.

Ο ασθενής με μυασθένεια που υποβάλλεται σε θυμεκτομή διπλασιάζει την πιθανότητα να επιτύχει ύφεση της νόσου χωρίς τη χρήση φαρμάκων, έχει 1,6 φορές πιθανότητα να γίνει ασυμπτωματικός και 1,7 φορές να βελτιώσει τη συμπτωματολογία του.

Υπάρχουν πολλές μελέτες που τεκμηριώνουν την αποτελεσματικότητα της θυμεκτομής στην καθαρά οφθαλμική μυασθένεια.

Η θυμεκτομή έχει το μείζον πλεονέκτημα να προσφέρει γρήγορη και παρατεταμένη ύφεση των συμπτωμάτων πολλές φορές χωρίς την ανάγκη για χορήγηση φαρμάκων.

Οι χειρουργικές τεχνικές που εφαρμόζονται στη θεραπεία της μυασθένειας είναι η διατραχηλική, η διαστερνική, η θωρακοσκοπική και η ρομποτική τεχνική.

Σήμερα υπάρχει αυξημένη τάση χρήσης των ελάχιστα επεμβατικών χειρουργικών τεχνικών διότι είναι μικρότερη η πιθανότητα πρόκλησης μυασθενικής κρίσης με λιγότερες επιπλοκές όπως και λιγότερο πόνο.

Επιπλέον οι επεμβάσεις αυτές έχουν και καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα και μικρότερη διάρκεια νοσοκομειακής νοσηλείας.

Στη θυμεκτομή γίνεται αφαίρεση του θύμου αδένα με το προ - περικαρδιακό λίπος, διαφυλάττοντας τα δύο φρενικά νεύρα.

Σε περίπτωση που υπάρχει διήθηση παρακειμένων οργάνων, όπως του περικαρδίου, του πνεύμονα ή της άνω κοίλης φλέβας, ή άλλων οργάνων γίνεται η απαραίτητη εκτομή και αποκατάσταση.

Έχοντας υπόψη τα διεθνή δεδομένα προτείνεται για τους ασθενείς με μυασθένεια χωρίς θύμωμα ή με θύμωμα έως 3,5 εκατοστά διατραχηλική προσπέλαση, και εναλλακτικά θωρακοσκοπική ή ρομποτική ή διαστερνική θυμεκτομή.

Στη μυασθένεια με θύμωμα πάνω από 3,5 εκατοστά και μικρότερο των 5 εκατοστών προτείνεται ρομποτική ή θωρακοσκοπική και εναλλακτικά η διαστερνική θυμεκτομή.

Τέλος, όταν υπάρχει ευμέγεθες θύμωμα ή θυμικό καρκίνωμα με διήθηση παρακειμένων ιστών με ή χωρίς μυασθένεια προτείνεται η διαστερνική θυμεκτομή.

Στη θωρακοχειρουργική κλινική του Ιατρικού Αθηνών έχει πραγματοποιηθεί σημαντικός αριθμός θυμεκτομών κυρίως για ασθενείς με μυασθένεια με συνύπαρξη μεγάλων όγκων του προσθίου μεσοθωρακίου που διηθούσαν και τους παρακείμενους ιστούς.

Η θνησιμότητα από αυτές τις επεμβάσεις θυμεκτομών που διενεργήθηκαν ήταν μηδενική ενώ σχεδόν όλοι οι ασθενείς μείωσαν σημαντικά την ανάγκη τους για λήψη φαρμάκων και ένας σημαντικός αριθμός απαλλάχτηκε τελείως από τη λήψη των φαρμάκων.

Τέλος ένας σημαντικός αριθμός γυναικών ασθενών με μυασθένεια Gravis που χειρουργήθηκαν για μυασθένεια με ή χωρίς όγκο του θύμου αδένα, έμειναν έγκυες μετά τη διενέργεια της θυμεκτομής χωρίς καμία από αυτές με εξαίρεση μίας να παρουσιάζουν επιδείνωση των συμπτωμάτων της μυασθένειας, σαν συνέπεια της εγκυμοσύνης.

Η αντιμετώπιση της μυασθένειας κρίνεται να γίνει από άτομα με εμπειρία στη θεραπεία της μυασθένειας, και με βασική προϋπόθεση να υπάρχει συνεργασία με το θεράποντα νευρολόγο που κατά προτίμηση να εργάζονται στο ίδιο κέντρο.

Η όγκοι μεσοθωρακίου αποτελούν ιδιαίτερη κατηγορία που μπορεί να εντοπιστούν στο πρόσθιο, μέσο ή στο οπίσθιο μεσοθωράκιο.

Τέτοιοι όγκοι μεσοθωρακίου είναι όγκοι από το θύμο αδένα (βλέπε μυασθένεια), είναι όγκοι του περικαρδίου, όγκοι του οισοφάγου, οι νευρογενείς όγκοι και οι όγκοι του λεμφικού ιστού, όπως και οι βρογχογενείς και περικαρδιακές κύστες.

Η θεραπεία αυτών των όγκων μεσοθωρακίου συνήθως είναι χειρουργική με εξαίρεση τους όγκους από γενετικά κύτταρα και τους όγκους του λεμφικού ιστού που αντιμετωπίζονται με χημειοθεραπεία και ακτινοβολία ή συνδυασμό αυτών και σπάνια με χειρουργική αφαίρεση υπολειμματικής νόσου.

Οι όγκοι αυτοί του μεσοθωρακίου πολλές φορές είναι ευμεγέθεις και διηθούν παρακείμενους ιστούς και η αντιμετώπισή τους γίνεται με ανοικτή ή θωρακοσκοπική χειρουργική τεχνική (ανάλογα με τη θέση, το μέγεθος και τη διήθηση των παρακειμένων οργάνων).

Η επέμβαση μπορεί να γίνει με μέση στερνοτομή, για τους όγκους που εντοπίζονται στο πρόσθιο μεσοθωράκιο, ή με οπισθιοπλάγια θωρακοτομή, όταν οι όγκοι εντοπίζονται στο οπίσθιο μεσοθωράκιο.

Οι όγκοι μεσοθωρακίου που χρειάζονται οπισθιοπλάγια θωρακοτομή είναι οι νευρογενείς όγκοι, και οι βρογχογενείς κύστεις που εντοπίζονται στην περιοχή της τρόπιδας και στον παρατραχειακό χώρο, όπως και οι όγκοι του οισοφάγου όπως τα λειομυώματα και οι εντερογενείς κύστες.

Τα λειομυώματα του οισοφάγου αποτελούν μία ενδιαφέρουσα ομάδα όγκων του οπισθίου μεσοθωρακίου, που αφαιρούνται με τη διενέργεια κάθετης τομής του τοιχώματος του οισοφάγου, παράλληλα με τον επιμήκη άξονά του, και η προσπάθεια είναι πάντα να γίνει ριζική αφαίρεση του όγκου χωρίς την ανάγκη για εκτομή οισοφάγου και αντικατάσταση αυτού.

Η εκτομή του οισοφάγου με αντικατάσταση για λειομύωμα του οισοφάγου είναι κακής ποιότητας ιατρική πρακτική και πρέπει να αποφεύγεται καθότι εκθέτει τον άρρωστο σε μεγάλο κίνδυνο χωρίς να του προσθέτει κάτι, στο να απαλλαγεί από το πρόβλημά του.

Η αφαίρεσή του λειομυώματος, με τον τρόπο που αναφέρθηκε παραπάνω εξασφαλίζει πλήρη ίαση χωρίς την ανάγκη για περαιτέρω θεραπευτικό χειρισμό.

Ο διευθυντής της Θωρακοχειρουργικής έχει διενεργήσει μεγάλο αριθμό επεμβάσεων στο Ιατρικό Αθηνών στο Μαρούσι, για λειομύωμα του οισοφάγου, πολλές φορές μεγάλων διαστάσεων, με απόλυτη επιτυχία, και χωρίς καμία διαφυγή από τον οισοφάγο.

Επίσης κανένας ασθενής δεν παρουσίασε υποτροπή της νόσου, μετά από πολλά χρόνια παρακολούθησης με αξονική τομογραφία και με οισοφαγοσκόπηση.

Οι νευρογενείς όγκοι είναι πολύ συχνοί στο οπίσθιο μεσοθωράκιο και πολλές φορές διαβρώνουν τους παρακείμενους σπονδύλους και διευρύνουν τα μεσοσπονδύλια διαστήματα και στις περιπτώσεις αυτές γίνεται συνεργασία με νευροχειρουργό ή με ορθοπεδικό ειδικό στη χειρουργική της σπονδυλικής στήλης.

Στο Ιατρικό Αθηνών έχουμε διενεργήσει δεκάδες επεμβάσεις για αφαίρεση όγκων του μεσοθωρακίου είτε με μέση στερνοτομή είτε με οπισθιοπλάγια θωρακοτομή.

Ο μεγαλύτερος όγκος που έχει αφαιρεθεί για όγκο μεσοθωρακίου ήταν ένα θυμολίπωμα που ζύγιζε 1.800 γραμμάρια, ενώ η μεγαλύτερη κύστη του περικαρδίου είχε διαστάσεις πάνω από 25 επί 27 εκατοστών.

Η θνησιμότητα από αυτές τις επεμβάσεις διεθνώς όπως και στο κέντρο μας, αγγίζει το μηδέν και οι ασθενείς συνήθως δεν έχουν ανάγκη από περαιτέρω θεραπευτικούς χειρισμούς πέραν της ριζικής χειρουργικής εκτομής.

Η χειρουργική της τραχείας καθυστέρησε σημαντικά σε σχέση με την υπόλοιπη χειρουργική του θώρακα που και αυτή αναπτύχθηκε πολύ αργότερα σε σύγκριση με την υπόλοιπη γενική χειρουργική.

Η ολική αντικατάσταση της τραχείας ακόμα και σήμερα βρίσκεται σε ερευνητικό πειραματικό στάδιο.

Η χειρουργική της τραχείας παρουσιάζει ιδιαίτερες δυσκολίες διότι η τραχεία αποτελεί τη μοναδική δίοδο του αέρα, έχει μικρό μήκος, έχει σκληρό τοίχωμα κατά το μεγαλύτερο μέρος αυτής, η ελαστικότητα στον επιμήκη άξονα είναι ελάχιστη, έχει στενή σχέση με τα μεγάλα αγγεία της περιοχής, όπως επίσης η τραχεία έχει ιδιόμορφη τμηματική αγγείωση.

Η χειρουργική της τραχείας περιλαμβάνει σημαντικό αριθμό χειρουργικών παθήσεων που ξεκινούν από την απλή τραχειοστομία και φτάνουν στη μεταμόσχευση της τραχείας.

Η συχνότερη αιτία για την εκτομή τραχείας είναι η καλοήθης στένωση μετά από παρατεταμένη διασωλήνωση και την ανάγκη για μηχανική υποστήριξη της αναπνοής.

Δεύτερη αιτία διενέργειας εκτομών τραχείας είναι η παρουσία καλοήθων ή κακοήθων όγκων που διηθούν το τοίχωμα της τραχείας και τον αυλό αυτής.

Οι όγκοι της τραχείας είναι 100-180 φορές λιγότερο συχνοί από ότι είναι οι όγκοι των βρόγχων και των πνευμόνων, ενώ αποτελούν το 2% των όγκων του ανωτέρου αναπνευστικού.

Το 80% των όγκων της τραχείας στους ενήλικες είναι κακοήθεις ενώ τα πλακώδη καρκινώματα μαζί με τα αδενοκυστικά καρκινώματα αποτελούν τα 2/3 των κακοήθων όγκων.

Από το σύνολο των όγκων της τραχείας το 1/3 εξ αρχής δε μπορεί να υποβληθεί σε χειρουργική θεραπεία, το 1/3 μπορεί να υποβληθεί σε εκτομή με μόνιμη τραχειοστομία ακόμη με τη δημιουργία μεσοθωρακικής τραχειοστομίας και μόνο το υπόλοιπο 33% μπορεί να υποβληθεί σε εκτομή τραχείας με τελική αναστόμωση.

Στο Ιατρικό Αθηνών έχουν διενεργηθεί πολλές επεμβάσεις χειρουργικής τραχείας με εκτομή τραχείας και τελική αναστόμωση χωρίς την παρεμβολή μοσχευμάτων ενώ η θνησιμότητα και η νοσηρότητα από αυτές τις επεμβάσεις ήταν μηδενική.

Όλοι οι ασθενείς μας εξήλθαν από το νοσοκομείο με δική τους αναπνοή χωρίς την ανάγκη για χρήση οξυγόνου, και δε χρειάστηκε τραχειοστομία σε κανένα ασθενή.

Οι εκτομές τραχείας και η τελικό τελική αναστόμωση αποτελούν ξεχωριστή κατηγορία επεμβάσεων του θώρακα. Οι εκτομές τραχείας χρειάζονται ιδιαίτερη εμπειρία και ικανότητα από το χειρουργό που τα διενεργεί.

Επίσης χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή στη διαφύλαξη των λαρυγγικών νεύρων που όπως είναι γνωστό πορεύονται παράλληλα με την τραχεία, στην τραχειο-οισοφαγική αύλακα.

Εξίσου σημαντικό με την εμπειρία και την ικανότητα του χειρουργού που διενεργεί την εκτομή της τραχείας είναι σημαντική και καθοριστική η ικανότητα και η εμπειρία του αναισθησιολόγου που χειρίζεται την αναισθησία του ασθενή.

ΓΙΑΤΙ ΕΜΑΣ

Το Θωρακοχειρουργικό τμήμα έχει καθιερωθεί σαν κέντρο αναφοράς στη θεραπεία των παθήσεων του θώρακα και ιδιαίτερα στη θεραπεία του καρκίνου του πνεύμονα, όλων των σταδίων.

Η θωρακοχειρουργική κλινική στηρίζεται στον πολύ μεγάλο αριθμό χειρουργικών επεμβάσεων που έχουμε διενεργήσει, με πολύ χαμηλή νοσηρότητα και θνησιμότητα, που πολλές φορές άγγιζε το μηδέν.

Αρκετοί ασθενείς από αυτούς που αντιμετωπίσαμε επιτυχώς, είχαν αποκλειστεί από τη χειρουργική θεραπεία σε άλλα κέντρα, είτε λόγω έλλειψης εμπειρίας είτε λόγω λανθασμένης εκτίμησης της καρδιοαναπνευστικής λειτουργίας.

Στο Θωρακοχειρουργικό τμήμα  διενεργούνται οι πλέον πολύπλοκες θωρακοχειρουργικές επεμβάσεις, τόσο για καρκίνο του πνεύμονα, όσο και για τον καρκίνο του οισοφάγου, αλλά και όλες οι εξειδικευμένες επεμβάσεις για καλοήθεις παθήσεις του θώρακα, ακόμα όταν πρόκειται για ασθενείς με πολύ περιορισμένη αναπνευστική εφεδρεία.

Πολλές από τις θωρακοχειρουργικές επεμβάσεις που πραγματοποιούμε χρειάζονται ειδικές χειρουργικές τεχνικές απαιτητικές τόσο από άποψη εμπειρίας όσο και από άποψη ικανότητας.

Οι ασθενείς μας ενημερώνονται αναλυτικά για το χειρουργείο και τον τρόπο συνεργασίας μετεγχειρητικά αλλά και για τους ενδεχόμενους περιεγχειρητικούς κινδύνους, όπως και για τον τρόπο αντιμετώπισης αυτών.

Τα ποσοστά των επιπλοκών (νοσηρότητα και θνησιμότητα) κυμαίνονται στα κατώτερα επίπεδα συγκρινόμενα με ότι ισχύει στη διεθνή βιβλιογραφία.

Στο Θωρακοχειρουργικό τμήμα υπάρχουν όλες οι απαραίτητες ειδικότητες που μπορεί να συμβάλουν στο τελικό επιτυχές αποτέλεσμα μίας θεραπείας για πάθηση του θώρακα.

Οι ασθενείς πριν υποβληθούν σε οποιονδήποτε χειρουργικό χειρισμό συζητούνται σε ογκολογικό συμβούλιο, που περιλαμβάνει θωρακοχειρουργό, ογκολόγο, ακτινοθεραπευτή, πνευμονολόγο και γιατρό του αξονικού τομογράφου, που πλαισιώνονται με ιατρούς άλλων ειδικοτήτων όπως νευροχειρουργοί, ορθοπεδικοί και γενικοί χειρουργοί.

Βασικό μας μέλημα είναι ο θωρακοχειρουργός να είναι διαθέσιμος όλο το 24ωρο, όλο το έτος για οτιδήποτε προκύψει σοβαρό και μη που πιθανόν να απασχολεί τον ασθενή ή το άμεσο συγγενικό του περιβάλλον.

Η άμεση ανταπόκριση και η συνεχής επαφή του ιατρικού προσωπικού με τους ασθενείς της κλινικής μας είναι κύριο χαρακτηριστικό του τρόπου λειτουργίας της κλινικής μας, και του τρόπου αντιμετώπισης αυτών των ασθενών.

Οι ασθενείς μας φεύγουν από την θωρακοχειρουργική κλινική ασφαλείς και σίγουροι ότι θα δίνεται άμεση λύση σε οποιοδήποτε πρόβλημα προκύψει μετά την έξοδο τους από την κλινική.

Τέλος, οι ασθενείς έχουν πρόσβαση σε όλα τα πλέον σύγχρονα εξειδικευμένα εργαστήρια, στην κορυφή των οποίων βρίσκονται τα τμήματα του αξονικού τομογράφου, της μαγνητικής τομογραφίας και του PET-CT, το τμήμα ενδοσκοπήσεων, το τμήμα επεμβατικής ακτινολογίας, και το Παθολογανατομικό εργαστήριο, τα οποία στελεχώνονται από επικεφαλής και συνεργάτες με τεράστια εμπειρία στις παθήσεις του θώρακα.

Οι ασθενείς που παρουσιάζουν κάποια μετεγχειρητική επιπλοκή υποβάλλονται μέσα σε λίγη ώρα σε όλες τις απαραίτητες διαγνωστικές εργαστηριακές εξετάσεις ώστε να υποβληθούν στην απαραίτητη θεραπευτική αγωγή χωρίς να χαθεί χρόνος.