Θωρακοσκοπική Χειρουργική

Ιατρικές Υπηρεσίες

Πραγματοποιείται το σύνολο του φάσματος των επεμβάσεων της Χειρουργικής Θώρακος ενηλίκων με κύριο στόχο την πραγματοποίησή τους κατά ελάχιστο επεμβατικό τρόπο, οποτεδήποτε αυτό είναι δυνατό, ενώ στις υπόλοιπες περιπτώσεις πραγματοποιείται κλασσική ανοικτή χειρουργική επέμβαση. Υπάρχει εξειδίκευση σε ογκολογικές επεμβάσεις στους πνεύμονες, το τραχειοβρογχικό δένδρο, την υπεζωκοτική κοιλότητα και το μεσοθωράκιο, τόσο με θεραπευτικό όσο και με διαγνωστικό σκοπό. Επιπλέον πραγματοποιούνται ενδοσκοπικές επεμβάσεις για καλοήθεις παθήσεις του αναπνευστικού συστήματος (πνευμοθώρακας, εμφύσημα, καλοήθεις όγκοι του πνεύμονος), του θωρακικού τοιχώματος (σκαφοειδής θώρακας), του μεσοθωρακίου (όγκοι του προσθίου και οπισθίου μεσοθωρακίου) και του διαφράγματος.

Ο ασθενής ξεκινάει με λεπτομερή συζήτηση με το θεράποντα ιατρό και ανασκόπηση των εξετάσεών του. Στη συνέχεια, αναλόγως των ευρημάτων και του ιστορικού του ασθενούς προτείνεται η καταλληλότερη χειρουργική προσέγγιση. Ο ασθενής υποβάλλεται σε μία σειρά εξετάσεων προκειμένου να ολοκληρώσει τον προεγχειρητικό έλεγχο και στη συνέχεια προγραμματίζεται η ημερομηνία της χειρουργικής επέμβασης.

Όπως προαναφέρθηκε, σκοπός είναι η πραγματοποίηση της πλειοψηφίας των επεμβάσεων θωρακοσκοπικά. Αυτό εξασφαλίζει το συνδυασμό της βέλτιστης εφαρμογής των αρχών της ογκολογικής εγχειρητικής με το μικρότερο δυνατό ιστικό τραύμα, με πολλαπλά οφέλη για τη μετεγχειρητική ανάρρωση των ασθενών. Σε αυτά περιλαμβάνονται ο σημαντικά μειώμενος μετεγχειρητικός πόνος, η βέλτιστη διατήρηση των αναπνευστικών εφεδρειών του ασθενούς, οι σημαντικά μειώμενες καρδιαγγειακές και αναπνευστικές μετεγχειρητικές επιπλοκές, καθώς και η ταχύτερη επιστροφή του ασθενούς στην κανονικότητά του.

Η προεγχειρητική εκτίμηση, η διεγχειρητική περίοδος και η μετεγχειρητική πορεία του ασθενούς βασίζονται στην αυστηρή εφαρμογή διεθνών πρωτοκόλλων, σκοπός των οποίων είναι η ελαχιστοποίηση κινδύνου εμφάνισης επιπλοκών, της έγκαιρης αναγνώρισής τους και της αποτελεσματικής αντιμετώπισής τους. Μεταξύ των πρωτοκολλών αυτών περιλαμβάνονται οι αρχές της επιταχυνόμενης ανάρρωσης (ERAS – Enhanced Recovery After Surgery) οι οποίες επιτρέπουν τη μείωση του χειρουργικού stress, του μετεγχειρητικού καταβολισμού και της συχνότητας των μετεγχειρητικών επιπλοκών, τη βράχυνση της μετεγχειρητικής νοσηλείας και την επιτάχυνση της μετεγχειρητικής ανάρρωσης και της επιστροφής του ασθενούς στις καθημερινές συνήθειές του.

Μετά το εξιτήριο από το νοσοκομείο, υπάρχει συστηματική επικοινωνία με το θεράποντα ιατρό και την ομάδα προκειμένου να εξασφαλιστεί η ασφαλής συνέχιση της θεραπείας του ασθενούς και η παρακολούθηση της πορείας του.

Παθήσεις

1. Καρκίνος πνεύμονος

Ο καρκίνος του πνεύμονος αποτελεί τη συχνότερη κακοήθεια με την υψηλότερη θνητότητα στους άνδρες, ενώ στις γυναίκες αποτελεί την τρίτη σε συχνότητα κακοήθεια και τη δεύτερη περισσότερο θανατηφόρο, μετά τον καρκίνο του μαστού. Άτομα με ιστορικό καπνίσματος (ενεργείς καπνιστές ή διακοπή εντός των προηγούμενων 15 ετών) και ηλικία πάνω από 55 έτη εμφανίζουν τον μεγαλύτερο κίνδυνο για ανάπτυξη καρκίνου του πνεύμονος. Έκτος από το κάπνισμα, το οποίο ενοχοποιείται για το 85% περίπου των νέων περιπτώσεων καρκίνου πνεύμονος, άλλοι παράγοντες που έχουν συσχετισθεί με τη νόσο αυτή είναι το ιστορικό έκθεσης σε βλαπτικούς παράγοντες όπως είναι το ραδόνιο, το νικέλιο και ο αμίαντος, το παθητικό κάπνισμα, η ατμοσφαιρική ρύπανση, καθώς και γενετικοί παράγοντες που είτε προστατεύουν, είτε καθιστούν το άτομο περισσότερο επιρρεπές στην ανάπτυξη κακοήθειας.

Παραδοσιακά η πάθηση αυτή διαιρείται στο μη-μικροκυτταρικό και στο μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονος. Ο μη-μικροκυτταρικός αποτελεί περίπου το 80% των περιπτώσεων καρκίνου πνεύμονος, ενώ ο μικροκυτταρικός περιλαμβάνει το υπόλοιπο 10-15% των περιπτώσεων. Ο μικροκυτταρικός καρκίνος του πνεύμονος εμφανίζει πολύ επιθετική συμπεριφορά και αντιμετωπίζεται με μη χειρουργική θεραπεία στην πλειοψηφία των περιπτώσεων, ενώ ο μη-μικροκυτταρικός καρκίνος αντιμετωπίζεται συχνά με συνδιασμό χειρουργικής και επικουρικής χημειοθεραπείας και ακτινοθεραπείας. Στους βασικούς τύπους του μη-μικροκυτταρικού καρκίνου του πνεύμονος περιλαμβάνεται το αδενοκαρκίνωμα, το πλακώδες καρκίνωμα και το μεγαλοκυτταρικό καρκίνωμα. Ο μικροκυτταρικός καρκίνος κατατάσσεται με άλλες κακοήθειες που εμφανίζουν νευροενδοκρινή διαφοροποίηση. Επιπλέον, λιγότερο από 5% των περιπτώσεων περιλαμβάνουν τα καρκινοειδή του πνεύμονα, τα οποία συχνά αποκαλούνται νευροενδοκρινείς όγκοι του πνεύμονα. Στις περισσότερες των περιπτώσεων, τα καρκινοειδή αναπτύσσονται βραδέως και σπανίως μεθίστανται.

Η ενδεχόμενη διάγνωση του καρκίνου του πνεύμονα ξεκινάει συνήθως με την αναγνώριση σε απεικονιστικό έλεγχο του θώρακος (ακτινογραφία ή αξονική τομογραφία) κάποιου όζου ή όγκου ή όταν το στάδιο της νόσου είναι προχωρημένο και προκαλεί συμπτώματα όπως βήχα, δύσπνοια, θωρακικό άλγος ή κόπωση και απώλεια βάρους. Η διερεύνηση περιλαμβάνει τον έλεγχο για την ύπαρξη μεταστάσεων στους λεμφαδένες ή σε άλλες θέσεις εκτός του θώρακα με το PET/CT και τη μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου. Η διάγνωση απαιτεί την πραγματοποίηση βιοψίας, δηλαδή τη λήψη ιστού ή κυττάρων, είτε από την βλάβη, είτε από λεμφαδένες που βρίσκονται στο θώρακα. Η διάγνωση πραγματοποιείται συνήθως είτε με βρογχοσκόπηση, είτε με λήψη ίστου μέσω βελόνης υπό την καθοδήγηση αξονικού τομογράφου. Εφόσον καθορισθεί ο τύπος και το στάδιο της νόσου και λαμβάνοντας υπόψη τη γενική κατάσταση του ασθενούς σχεδιάζεται στη συνέχεια το είδος της θεραπείας που θα ακολουθηθεί. Ιδανικά, οι αποφασείς για το είδος της θεραπείας θα πρέπει να λαμβανόνται στο πλαίσιο ενός ογκολογικού συμβουλίου.

Η σημαντικότερη παράμετρος που καθορίζει την πρόγνωση του ασθενούς με καρκίνο πνεύμονος είναι το στάδιο της νόσου κατά τη διάγνωση. Οι ασθενείς που διαγιγνώσκονται με εντοπισμένη νόσο εμφανίζουν σημαντικές πιθανότητες ίασης εφόσον χειρουργηθούν και ενδεχομένως υποβληθούν σε μετεγχειρητική επικουρική θεραπεία. Δυστυχώς, η πλειοψηφία των ασθενών κατά τη διάγνωση εμφανίζουν είτε τοπικά προχωρημένη νόσο, είτε απομακρυσμένες μεταστάσεις, με αποτέλεσμα να μην είναι υποψήφιοι για χειρουργική εκτομή.

Η χειρουργική θεραπεία αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο της αντιμετώπισης του πρώιμου καρκίνου του πνεύμονος. Η εκτομή του όγκου μαζί με περιβάλλοντα υγιή πνευμονικό ιστό εμφανίζει τις καλύτερες πιθανότητες για ίαση στους ασθενείς με εντοπισμένη νόσο. Ο καθορισμός της θεραπείας όπως προαναφέρθηκε πρέπει να πραγματοποιείται στο πλαίσιο ενός ογκολογικού συμβουλίου, ενώ ο καθορισμός της εξαιρεσιμότητας, εάν δηλαδή ο όγκος μπορεί να αφαιρεθεί τεχνικά είναι αρμοδιότητα του θωρακοχειρουργού

Η έκταση της χειρουργικής επέμβασης (μέγεθος του πνεύμονα που πρέπει να συνεξαιρεθεί με τον όγκο) εξαρτάται από το μέγεθος και την ανατομική θέση του όγκου καθώς και από τα συνοδά νοσήματα του ασθενούς (αναπνευστικές εφεδρείες, καρδιολογικό ιστορικό, γενική κατάσταση). Στις επεμβάσεις που πραγματοποιούνται για τον καρκίνο του πνεύμονος περιλαμβάνονται:

  • Περιορισμένες εκτομές (σφηνοειδής εκτομή ή τμηματεκτομή)
  • Λοβεκτομή ή διλοβεκτομή (εκτομή ενός ή δύο λοβών, αντίστοιχα)
  • Πνευμονεκτομή (εκτομή ολόκληρου του πνεύμονα)

Από τις επεμβάσεις αυτές ογκολογικά ολοκληρωμένες θεωρούνται η τμηματεκτομή (για όγκους < 2cm και βραδέως εξελισσόμενους), η λοβεκτομή, η διλοβεκτομή και η πνευμονεκτομή. Αντίθετα, η περιορισμένη σφηνοειδής εκτομή πραγματοποιείται όποτε είναι τεχνικά δυνατό σε ασθενείς που είναι απαραίτητη η διατήρηση πνευμονικού ιστού (πτωχές αναπνευστικές εφεδρείες, δεύτερος ή τρίτος καρκίνος πνεύμονα), καθώς και η πραγματοποίηση κατά το δυνατό μίας μικρότερης βαρύτητας χειρουργικής επέμβασης λόγω σημαντικών συνοδών νοσημάτων. Ανεξάρτητα από το είδος της χειρουργικής επέμβασης που θα πραγματοποιηθεί, η λήψη λεμφαδένων (λεμφαδενικός καθαρισμός) από συγκεκριμένες θέσεις κατά τη διάρκεια της επέμβασης αποτελεί αναπόσπαστο τμήμα της χειρουργικής θεραπείας.

Η εγχειρητική τεχνική (κλασσική ανοικτή χειρουργική επέμβαση, θωρακοσκοπική μέθοδος) καθορίζεται και πάλι από το μέγεθος και τη θέση του όγκου. Η θωρακοσκοπική τεχνική τα τελευταία χρόνια έχει καθιερωθεί σε διεθνή κέντρα ως μέθοδος εκλογής για την αντιμετώπιση του πρώιμου σταδίου (σταδίο Ι) καρκίνου πνεύμονος. Η χειρουργική αυτή μέθοδος πραγματοποιείται μέσω τριών οπών στο πλάγιο θωρακικό τοίχωμα, πλήρως ενδοσκοπικά. Η διάρκεια της επέμβασης είναι 2-3 ώρες και αφαιρείται το τμήμα εκείνο του πνεύμονα (συνήθως λοβεκτομή) που φέρει τον όγκο. Η διάρκεια μετεγχειρητικής νοσηλείας είναι 3-4 ημέρες.

Δεδομένου ότι στις επεμβάσεις για καρκίνο πνεύμονος είναι απαραίτητη η ογκολογική πληρότητα της επέμβασης, η θωρακοσκοπική μέθοδος για τα πρώιμα στάδια της νόσου αποτελεί μία ολοκληρωμένη και ασφαλή μέθοδο, τα αποτελέσματα της οποίας είναι εφάμιλλα με εκείνα της κλασσικής ανοικτής χειρουργικής επέμβασης, προσφέροντας επιπλέον σημαντικά πλεονεκτήματα για τον ασθενή. Στα πλεονεκτήματα αυτά περιλαμβάνονται ο σημαντικά μειωμένος μετεγχειρητικός πόνος, η μειωμένη συχνότητα μετεγχειρητικών αναπνευστικών επιπλοκών, η ταχύτερη ανάρρωση του ασθενούς και η ταχύτερη επιστροφή του στις καθημερινές του δραστηριότητες.

2. Όγκοι μεσοθωρακίου

Οι όγκοι του μεσοθωρακίου μπορεί να είναι καλοήθη ή κακοήθη νεοπλάσματα που αναπτύσσονται στην ανατομική περιοχή που διαχωρίζει τους δύο πνεύμονες. Η περιοχή αυτή που ονομάζεται μεσοθωράκιο οριοθετείται από το στέρνο προς τα εμπρός, τη σπονδυλική στήλη προς τα πίσω και τους πνεύμονες στα πλάγια. Στο μεσοθωράκιο βρίσκεται η καρδιά και τα μεγάλα αγγεία, ο οισοφάγος, ο θύμος αδένας και η τραχεία και χωρίζεται σε πρόσθιο, μέσο και οπίσθιο μεσοθωράκιο. Οι όγκοι του μεσοθωρακίου προέρχονται από γεννητικά κύτταρα (germ cells), από το θύμο αδένα, από κύτταρα του νευρικού και του λεμφικού ιστού ή είναι μεσεγχυματογενείς.

Ως επί το πλείστον πρόκειται για σπάνιους όγκους που προσβάλλουν συνήθως άτομα ηλικίας 30 έως 50 έτη, αλλά μπορεί να αναπτυχθούν σε οποιαδήποτε ηλικία και να προέλθουν από οποιοδήποτε τύπο ιστού που βρίσκεται εντός του θώρακα. Η θέση των όγκων αυτών ποικίλει ανάλογα με την ηλικία, με τους όγκους του οπισθίου μεσοθωρακίου να είναι συχνότεροι στα παιδιά και να έχουν συνήθως καλοήθη χαρακτήρα προερχόμενοι από το νευρικό ιστό. Αντίθετα, στους ενήλικες, οι συχνότεροι όγκοι εντοπίζονται στο πρόσθιο μεσοθωράκιο, είναι συνήθως κακοήθεις και περιλαμβάνουν τα λεμφώματα και τα θυμώματα. Λόγω της ανατομικής τους θέσης, οι όγκοι του μεσοθωρακίου προκαλούν προβλήματα από την πίεση και τη διήθηση γειτονικών δομών περιλαμβανομένου του περικαρδίου (περικαρδιακή συλλογή), των μεγάλων αγγείων (περιφερικά οιδήματα), του οισοφάγου (δυσκολία στην πρόσληψη τροφής) και της σπονδυλικής στήλης (νευρολογική συμπτωματολογία).

Τα συμπτώματα που είναι δυνατό να οφείλονται σε όγκους του μεσοθωρακίου παρατηρούνται περίπου στα 2/3 των ασθενών, εξαρτώνται από τη θέση του όγκου και τη σχέση του με τους περιβάλλοντες ιστούς, ενώ επίσης μπορεί να εκδηλωθούν και με συστηματικά σημεία και συμπτώματα τα οποία προκαλούνται κυρίως από την έκκριση από τον όγκο παραγόντων που κυκλοφορούν σε όλο το σώμα. Ένα μέρος των ασθενών δεν εμφανίζει καθόλου συμπτώματα από τους όγκους αυτούς (κυρίως λόγω του πρώιμου σταδίου τους) και η διάγνωσή τους είναι τυχαία, στο πλαίσιο συνήθως κάποιας απεικονιστικής εξέτασης (ακτινογραφία, αξονική τομογραφία) για άλλο λόγο.

Στα τοπικά και περιοχικά σημεία και συμπτώματα περιλαμβάνονται:

  • Βήχας
  • Δύσπνοια
  • Θωρακικό άλγος
  • Αιμόπτυση
  • Βράγχος φωνής
  • Αναπνευστικός συριγμός
  • Λεμφαδενοπάθεια

Στα συστηματικά σημεία και συμπτώματα περιλαμβάνονται:

  • Πυρετός
  • Ρήγος
  • Νυχτερινές εφιδρώσεις
  • Απώλεια βάρους
  • Γενική κακουχία και αδυναμία

Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι η κλινική εικόνα που απαρτίζεται από τα παραπάνω σημεία και συμπτώματα είναι μη ειδική, καθώς αυτά θα ήταν παρόντα σε μία πληθώρα παθήσεων.

Η αντιμετώπιση των όγκων του μεσοθωρακίου εξαρτάται από τον τύπο του όγκου και τη θέση του. Έτσι, τα θυμώματα και τα θυμικά καρκινώματα αντιμετωπίζονται με χειρουργική εξαίρεση και στη συνέχεια, αναλόγως του σταδίου τους μπορεί να χρειασθεί ακτινοβολία και χημειοθεραπεία. Χειρουργικά εξαιρούνται και οι νευρογενείς όγκοι που βρίσκονται συνήθως στο οπίσθιο μεσοθωράκιο. Αντίθετα, η κατάλληλη θεραπεία για τα λεμφώματα είναι η χημειοθεραπεία και η ακτινοβολία.

Η χειρουργική εξαίρεση των όγκων του μεσοθωρακίου μπορεί να πραγματοποιηθεί θωρακοσκοπικά (VATS), μέσω μικρών οπών στο πλάγιο θωρακικό τοίχωμα με σημαντικά πλεονεκτήματα για τον ασθενή, περιλαμβανομένων του μειωμένου μετεγχειρητικού πόνου, της μικρότερης νοσηλείας και της ταχύτερης ανάρρωσης και επιστροφής στην κανονικότητα. Παρόλ’αυτά, όποτε ο χειρουργός κρίνει ότι η θωρακοσκοπική εξαίρεση είτε δεν είναι δυνατή για λόγους πληρότητας της επέμβασης, είτε δεν είναι ασφαλής, τότε χρειάζεται η πραγματοποίηση μεγαλύτερης τομής και ανοικτή εκτομή του όγκου.

3. Μυασθένεια Gravis

Η μυασθένεια gravis οφείλεται σε διαταραχή της επικοινωνίας μεταξύ των νεύρων και των μυών και χαρακτηρίζεται από αδυναμία και ταχεία κόπωση των προσβεβλημένων μυικών ομάδων. Η διαταραχή της λειτουργίας της νευρομυικής σύναψης οφείλεται στην παραγωγή αντισωμάτων από το ανοσοποιητικό σύστημα του ατόμου, τα οποία συνδέονται με ειδικούς υποδοχείς των μυικών ινών (υποδοχείς ακετυλοχολίνης). Η σύνδεση αυτή αμβλύνει τη μετάδοση του σήματος από τα νεύρα προς τους μύες, με αποτέλεσμα να προκαλείται η χαρακτηριστική αίσθηση αδυναμίας. Η μυασθένεια gravis, ενώ μπορεί να επηρεάσει άτομα οποιασδήποτε ηλικίας, είναι περισσότερο συχνή σε γυναίκες κάτω από 40 έτη και σε άνδρες άνω από 60 έτη.

Η μυική αδυναμία που οφείλεται στη μυασθένεια επιδεινώνεται με τη παρατεταμένη χρήση των προσβεβλημένων μυικών ομάδων. Η μυική αυτή αδυναμία βελτιώνεται με την ανάπαυση και για το λόγο αυτό είναι δυνατό να εμφανίζεται περιοδικά κατά τη διάρκεια της ημέρας. Τα συμπώματα αυτά επιδεινώνονται σταδιακά με την πάροδο του χρόνου, και ενώ θεωρητικά είναι δυνατό να προσβάλλουν οποιοδήποτε μυ, συνήθως εντοπίζονται σε συγκεκριμένες μυικές ομάδες υπό τον εκούσιο έλεγχο.

Σε περισσότερους από τους μισούς ασθενείς που διαγιγνώσκονται με μυασθένεια gravis τα πρώτα σημεία και συμπτώματα σχετίζονται με τον οφθαλμό (βλεφαρόπτωση, διπλωπία). Στο 15% περίπου των ασθενών τα πρώτα συμπτώματα σχετίζονται με τους μύες του προσώπου και του λαιμού και περιλαμβάνουν διαταραχές της φώνησης, της μάσησης και της κατάποσης. Κατά την πρόοδο της νόσου εμπλέκονται οι μύες του κορμού και των άκρων με αποτέλεσμα να προκαλείται αδυναμία κατά τη διάρκεια της χρήσης των αντιστοίχων μυικών ομάδων.

Στόχος της θεραπευτικής προσέγγισης της μυασθένειας gravis είναι ο έλεγχος των συμπτωμάτων μέσω της τροποποίησης της δραστηριότητας του ανοσοποιητικού συστήματος. Στη φαρμακευτική αντιμετώπιση της νόσου περιλαμβάνονται τα κορτικοστεροειδή και άλλα ανοσοκατασταλτικά τα οποία στοχεύουν στην άμβλυνση της ανοσοποιητικής αντίδρασης και των επιδράσεων αυτής στη νευρομυική σύναψη. Επιπλέον, οι αναστολείς της χολινεστεράσης, όπως είναι η πυριδοστιγμίνη (Mestinon), χορηγούνται με σκοπό την ενίσχυση της επικοινωνίας μεταξύ των νεύρων και των μυών.

Η θέση της θυμεκτομής στη μυασθένεια gravis

Ο θύμος αδένας βρίσκεται στο πρόσθιο μεσοθωράκιο, πίσω από το στέρνο και η λειτουργία του διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στο ανοσοποιητικό σύστημα κατά τα πρώτα χρόνια της ζωής. Εμφανίζει από δύο έως πέντε λοβούς, οι οποίοι εκτείνονται στο θώρακα και στον τράχηλο, ενώ υπολείμματα θυμικού ιστού μπορεί να βρεθούν στο λίπος που περιβάλλει το κυρίως σώμα του. Η αφαίρεση του θύμου αδένα για την αντιμετώπιση της μυασθένειας gravis δεν εμφανίζει επιπτώσεις για τη μετέπειτα λειτουργία του ανοσοποιητικού συστήματος.

Σύμφωνα με τις υπάρχουσες ενδείξεις, η θυμεκτομή είναι πιθανώς η ενδεδειγμένη προσέγγιση σε πολλούς ασθενείς με μυασθένεια gravis. Συγκεκριμένα, η θυμεκτομή συνίσταται για άτομα έως 60 έτη ή και μεγαλύτερης ηλικίας ενίοτε, που εμφανίζουν μετρίου ή σοβαρού βαθμού μυασθενικά συμπτώματα, καθώς και σε άτομα με ήπια μυική αδυναμία, η οποία επηρεάζει όμως τους μύες της κατάποσης και του αναπνευστικού συστήματος. Η θυμεκτομή δεν πραγματοποιείται συστηματικά σε άτομα με οφθαλμική νόσο μόνο, παρολ’αυτά, πρόσφατες μελέτες υποστηρίζουν ότι η χειρουργική εξαίρεση του θύμου αδένα στους ασθενείς αυτούς μείωνει τις πιθανότητες προόδου της νόσου. Μετά τη θυμεκτομή, η πλειοψηφία των ασθενών εμφανίζει από βελτίωση έως πλήρη εξάλειψη των συμπτωμάτων τους. Αυτό συνεπάγεται είτε μείωση της δοσολογίας και της συχνότητας λήψης της φαρμακευτικής αγωγής, είτε σε ορισμένες περιπτώσεις, πλήρη διακοπή αυτών. Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι μετά τη θυμεκτομή τα αποτελέσματά της στα συμπτώματα της μυασθένειας gravis είναι δυνατό να εμφανιστούν αρκετούς μήνες μετά τη χειρουργική επέμβαση. Επιπλέον, σε 10-15% των ασθενών με μυασθένεια gravis, παρατηρείται η παρουσία όγκου στο θύμο αδένα (θύμωμα), συνήθως καλοήθους χαρακτήρα, ο οποίος θα πρέπει πάντα να εξαιρείται χειρουργικά, λόγω της πιθανότητας κακοήθους εξαλλαγής.

Υπάρχουν δύο βασικές τεχνικές πραγματοποίησης της θυμεκτομής, οι οποίες με τη σειρά τους έχουν αρκετές παραλλαγές. Η ανοικτή μέθοδος εκτελείται συνήθως με στερνοτομή και πλήρη εξαίρεση του θύμου αδένα και του περιθυμικού λίπους. Η μέση διάρκεια νοσηλείας των ασθενών είναι περίπου 5 ημέρες και η περίοδος αποκατάστασης δύο μήνες. Η ενδοσκοπική μέθοδος πραγματοποιείται συνήθως θωρακοσκοπικά με τρεις οπές στο πλάγιο θωρακικό τοίχωμα, κατά την οποία και πάλι εξαιρείται ο θύμος αδένας με το σύνολο του περιθυμικού λίπους. Η διάρκεια του χειρουργείου είναι περίπου 2 ώρες και η μέση διάρκεια νοσηλείας 3 ημέρες, ενώ η περίοδος αποκατάστασης του ασθενούς μετά το χειρουργείο είναι συντομότερη συγκριτικά με την ανοικτή μέθοδο και διαρκεί περίπου 2-4 εβδομάδες. Τόσο η ανοικτή, όσο και η ενδοσκοπική μέθοδος εμφανίζουν συγκρίσιμα αποτελέσματα ελέγχου των συμπτωμάτων, ενώ τα πλεονεκτήματα της ενδοσκοπικής μεθόδου περιλαμβάνουν τη μειωμένη συχνότητα μετεγχειρητικών επιπλοκών, το μειωμένο πόνο και τη σημαντικά ταχύτερη ανάρρωση του ασθενούς και επιστροφή του στις καθημερινές του δραστηριότητες.

4. Πνευμοθώρακας

Ο πνευμοθώρακας αποτελεί κατάσταση κατά την οποία ο πνεύμονας αδυνατεί να εκπτυχθεί πλήρως λόγω παρουσίας αέρα εντός του ανατομικού χώρου που βρίσκεται (υπεζωκοτική κοιλότητα). Ο αέρας αυτός συνήθως προέρχεται από τον πνευμονικό ιστό με αποτέλεσμα τη συμπίεση της εξωτερικής επιφάνειας του πνεύμονα και τη μερική, τις περισσότερες φορές, σύμπτωση του πνεύμονα. Ο πνευμοθώρακας μπορεί να οφείλεται σε τραύμα του θώρακα, σε πάθηση του υποκείμενου πνευμονικού ιστού ή να προκληθεί κατά τη διάρκεια ορισμένων ιατρικών επεμβατικών πράξεων. Η αρχική αντιμετώπιση της κατάστασης αυτής περιλαμβάνει την απομάκρυνση του αέρα από την υπεζωκοτική κοιλότητα με την τοποθέτηση παροχέτευσης, ενώ εάν η έκταση του πνευμοθώρακα είναι μικρή ο ασθενής μπορεί να τεθεί αρχικά σε απλή παρακολούθηση.

Τα κύρια συμπτώματα του πνευμοθώρακα είναι ξαφνικό θωρακικό άλγος και δύσπνοια, τα οποία είναι όμως μη ειδικά και παρόντα σε πολλές άλλες παθήσεις. Σπάνια, ο πνευμοθώρακας μπορεί να είναι απειλητικός για τη ζωή του ατόμου (πνευμοθώρακας υπό τάση) και απαιτείται άμεση αποσυμπίεση.

Τα αίτια του πνευμοθώρακα περιλαμβάνουν:

  • Θωρακικό τραύμα. Αμβλύ ή διατιτραίνον τραύμα του θώρακα είναι δυνατό να προκαλέσει πνευμοθώρακα. Οι τραυματισμοί αυτοί μπορεί να συμβούν κατά τη διάρκεια τροχαίων ατυχημάτων, πτώσεων (με ή χωρίς συνοδά κατάγματα πλευρών) ή από αιχμηρά όργανα και πυροβόλα όπλα. Ορισμένες φορές, κατά τη διάρκεια ιατρικών πράξεων και την εισαγωγή βελόνων παρακεντήσεων στο θώρακα μπορεί να υπάρξει τρώση του πνεύμονος και πνευμοθώρακας.
  • Πνευμονική νόσος. Από τον πάσχοντα πνευμονικό ιστό είναι δυνατό ορισμένες φορές να διαφύγει άερας στην υπεζωκοτική κοιλότητα και να προκληθεί πνευμοθώρακας. Στις πνευμονικές παθήσεις κατά τις οποίες μπορεί να προκληθεί πνευμοθώρακας, περιλαμβάνεται η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ) και το εμφύσημα, η κυστική ίνωση, η πνευμονία και οι νεοπλασίες του πνεύμονος.
  • Ρήξη φυσαλλίδων. Ορισμένα άτομα εμφανίζουν μικρές φυσαλλίδες στην επιφάνεια του πνεύμονος, συνήθως στην κορυφή αυτού. Οι φυσαλλίδες αυτές μπορεί να διαρραγούν, με αποτέλεσμα να προκληθεί πνευμοθώρακας από την απελευθέρωση αέρα στην υπεζωκοτική κοιλότητα.
  • Μηχανικός αερισμός. Πνευμοθώρακας μπορεί να προκληθεί σε διασωληνωμένους ασθενείς, οι οποίοι χρειάζονται μηχανική υποστήριξη της αναπνοής για διάφορες πνευμονικές παθήσεις ή κατά τη διάρκεια χειρουργικών επεμβάσεων. Η κατάσταση αυτή είναι πολύ σοβαρή λόγω της πλήρους σύμπτωσης του πνεύμονος και απαιτείται άμεση αποσυμπίεση με επείγουσα τοποθέτηση σωλήνα θωρακικής παροχέτευσης.

Στους παράγοντες κινδύνου για την πρόκληση πνευμοθώρακα περιλαμβάνονται το ανδρικό φύλο, το κάπνισμα, ο σωματότυπος (ψηλά, λεπτά, νέα άτομα μεταξύ 20 και 40 ετών), η γενετική προδιάθεση, η ύπαρξη υποκείμενης πνευμονικής νόσου, η μηχανική υποστήριξη της αναπνοής και το ιστορικό προηγούμενου πνευμοθώρακος. Στην τελευταία περίπτωση, η πιθανότητα επανάληψης ενός νέου επεισοδίου είναι αυξημένη τα πρώτη δύο έτη από το πρώτο επεισόδιο πνευμοθώρακα. Επιπλέον, κατά τη διάρκεια ενός επεισοδίου πνευμοθώρακα η διαφυγή αέρα μπορεί να είναι συνεχής και να διαρκέσει αρκετές ημέρες, οπότε και χρειάζεται χειρουργική αποκατάσταση.

Η διάγνωση βασίζεται στην κλινική υποψία και επιβεβαιώνεται τις περισσότερες φορές με μία απλή ακτινογραφία θώρακος, ενώ σε ορισμένες περιπτώσεις συνίσταται η αξονική τομογραφία θώρακος για τον καθορισμό της ύπαρξης υποκείμενης πνευμονικής νόσου.

Αντιμετώπιση

Στόχος της αρχικής θεραπευτικής προσέγγισης είναι η αποσυμπίεση του πνεύμονα και η επανέκπτυξή του που τις περισσότερες φορές επιτυγχάνεται με την τοποθέτηση σωλήνα θωρακικής παροχέτευσης. Ανάλογα με την αιτία του πνευμοθώρακα, ένας δεύτερος στόχος είναι η πρόληψη πιθανής υποτροπής.

Στην περίπτωση που ο πνευμοθώρακας είναι μικρής έκτασης, ο ασθενής μπορεί να τεθεί σε απλή παρακολούθηση με διαδοχικές ακτινογραφίες θώρακος. Συχνά, η μικρή ποσότητα αέρα που υπάρχει στην υπεζωκοτική κοιλότητα απορροφάται πλήρως εντός μίας έως δύο εβδομάδων. Η διαδικασία αυτή μπορεί να επιταχυνθεί με τη χορήγηση συμπληρωματικού οξυγόνου, εφόσον ο ασθενής παραμένει νοσηλευόμενος.

Εάν η έκταση του πνευμοθώρακα είναι μεγάλη απαιτείται η έκκενωση του αέρα είτε με την τοποθέτηση σωλήνα θωρακικής παροχέτευσης, είτε με την αναρρόφηση αυτού από ένα λεπτό καθετήρα που εισάγεται στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Στην περίπτωση που η έκπτυξη του πνεύμονα δεν είναι πλήρης, τότε είναι απαραίτητη η παραμονή του σωλήνα θωρακικής παροχέτευσης και η νοσηλεία του ασθενούς έως ότου σταματήσει η διαφυγή αέρα και εκπτυχθεί πλήρως ο πνεύμονας. Εάν ο πνευμοθώρακας δεν αποκατασταθεί ή εάν υπάρχει παρατεταμένη διαφυγή αέρα από τον πνεύμονα, τότε συχνά συνίσταται η χειρουργική αποκατάσταση.

Η χειρουργική θεραπεία του πνευμοθώρακα ελαττώνει σημαντικά τις πιθανότητες υποτροπής του. Η χειρουργική επέμβαση για τον αυτόματο πρωτοπαθή πνευμοθώρακα (χωρίς γνωστή υποκείμενη πνευμονική νόσο) πραγματοποιείται θωρακοσκοπικά με δύο οπές στο πλάγιο θωρακικό τοιχώμα. Εκτέμνονται οι αερώδεις κύστεις που βρίσκονται στην επιφάνεια του πνεύμονα (συνήθως στην κορυφή αυτού) και στη συνέχεια για την προαγωγή της δημιουργίας συμφύσεων εκτέμνεται το μεγαλύτερο τμήμα του τοιχωματικού υπεζωκότα (μεμβράνη που επενδύει την εσωτερική επιφάνεια του θωρακικού τοιχώματος). Η διάρκεια νοσηλείας είναι 2 με 3 ημέρες και ο ασθενής επιστρέφει σταδιακά στις καθημερινές του δραστηριότητες εντός λίγων εβδομάδων.

 

5. Σκαφοειδής θώρακας

Ο σκαφοειδής θώρακας αποτελεί μία συγγενή δυσπλασία του θωρακικού τοιχώματος κατά την οποία πολλαπλές πλευρές και το στέρνο εμφανίζουν ανώμαλη ανάπτυξη με αποτέλεσμα τη συμμετρική ή ασύμμετρη εμβύθηση του προσθίου θωρακικού τοιχώματος. Η κατάσταση αυτή αποτελεί μία όχι ασυνήθη πάθηση, με συχνότητα εμφάνισης 1:300 έως 1:400 γεννήσεις, προσβάλλει περισσότερο συχνά τους άρρενες, ενώ περίπου στο 40% των περιπτώσεων υπάρχει και σε άλλα μέλη της οικογένειας του ασθενούς.

Ο σκαφοειδής θώρακας είναι συνήθως παρών κατά τη γέννηση, ωστόσο σε ένα μικρό ποσοστό των ασθενών η εκδήλωσή του είναι περισσότερο εμφανής κατά τη διάρκεια της εφηβείας, ενώ το μέγεθος της δυσπλασίας μπορεί να είναι από ήπιο έως σημαντικό. Τα αίτιά του δεν είναι απολύτως κατανοητά, αλλά πιστεύεται ότι οφείλεται σε υπερβολική αύξηση του χόνδρινου ιστού που συνδέει τις πλευρές με το στέρνο, με αποτέλεσμα την προς τα έσω απώθησή του.

Η πάθηση αυτή είναι δυνατό να περιορίσει την ολική χωρητικότητα των πνευμόνων, καθώς και να συμπιέσει την καρδιά στις περισσότερο έντονες μορφές της, με αποτέλεσμα την πρόκληση κόπωσης, δύσπνοιας, θωρακικού άλγους και ταχυκαρδιών. Σε ορισμένους ασθενείς ο βαθμός συμπίεσης της καρδιάς μπορεί να είναι τέτοιος ώστε να προκαλείται ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας και επακόλουθο φύσημα. Όσον αφορά τις καθημερινές δραστηριότητες, ο ασθενής με σκαφοειδή θώρακα είναι δυνατό να μην εμφανίζει συμπτώματα, ωστόσο κατά τη διάρκεια άσκησης αυτά μπορεί να εγκαθίστανται σταδιακά. Η ενδεχόμενη ελάττωση της πνευμονικής χωρητικότητας οφείλεται στον περιορισμό του θωρακικού κλωβού από την προς τα έσω μετατόπιση του στέρνου, με αποτέλεσμα κατά τη διάρκεια της άσκησης να χρησιμοποιείται το διάφραγμα περισσότερο για την αποτελεσματικότερη αναπνοή, την πρόσληψη του οξυγόνου και την αποβολή του διοξειδίου του άνθρακα. Η επιπλέον αυτή δραστηριότητα του διαφράγματος πιθανώς συμβάλλει στην αίσθηση της εύκολης κόπωσης κατά τη διάρκεια της άσκησης με αποτέλεσμα τα άτομα με σημαντικού βαθμού σκαφοειδή θώρακα να διαπιστώνουν ότι αδυνατούν να αυξήσουν τη δραστηριότητά τους. Αυτό είναι συχνά δυσάρεστο για τους έφηβους ασθενείς, οι οποίοι δεν είναι σε θέση να συμμετάσχουν σε αθλητικές και άλλες φυσικές δραστηριότητες.

Εκτός από τα προαναφερθέντα συμπτώματα, ο σκαφοειδής θώρακας είναι πιθανό να προκαλεί ψυχοκοινωνικές επιδράσεις στα παιδιά και στους εφήβους δεδομένης της δυσκολίας τους να κοινωνικοποιηθούν και να αλληλεπιδράσουν με συνομήλικά τους άτομα λόγω της εμφάνισής τους. Είναι χαρακτηριστικό ότι τα άτομα αυτά συχνά αποφεύγουν τις δραστηριότητες κατά τις οποίες είναι εμφανής ο θώρακας και το στέρνο τους.

Η διαγνωστική προσέγγιση του σκαφοειδούς θώρακα πραγματοποιείται με τη φυσική εξέταση και με τις παρακλινικές εξετάσεις. Η φυσική εξέταση περιλαμβάνει την επισκόπηση του θώρακα του ατόμου, κατά την οποία διαπιστώνεται άλλοτε άλλου βαθμού προς τα έσω μετατόπιση του στέρνου και προς τα έξω προβολή των πλευρικών τόξων και των πλευροστερνικών χόνδρων. Επιπλέον, κατά την ακρόαση είναι δυνατό να διαπιστωθούν διαταραχές της καρδιακής και της πνευμονικής λειτουργίας.

Στις παρακλινικές εξετάσεις περιλαμβάνονται το ηλεκτροκαρδιογράφημα και ο υπέρηχος καρδιάς, η απλή σπιρομέτρηση κατά την οποία ελέγχεται η χωρητικότητα των πνευμόνων και οι αναπνευστικές εφεδρείες του ατόμου και ο απεικονιστικός έλεγχος του θώρακος (ακτινογραφία και αξονική τομογραφία). Κατά την αξονική τομογραφία ποσοτικοποιείται η σοβαρότητα της πάθησης με το δείκτη Haller, ο οποίος αντιπροσωπεύει το λόγο της οριζόντιας διαμέτρου του εσωτερικού του θωρακικού κλωβού δια την ελάχιστη προσθιοπίσθια απόσταση (από την οπίσθια επιφάνεια του στέρνου έως την πρόσθια επιφάνεια του αντιστοίχου σπονδύλου). Δείκτης Haller μεγαλύτερος από 3,25 αντιπροσωπεύει σοβαρή πάθηση.

Η ιδανική ηλικία για τη χειρουργική αντιμετώπιση του σκαφοειδούς θώρακα είναι μεταξύ 12 και 18 ετών. Στόχος της χειρουργικής διόρθωσης είναι η βελτίωση της αναπνευστικής και της καρδιακής λειτουργίας του ασθενούς, η αποκατάσταση της όρθιας στάσης, καθώς και η ομαλοποίηση της εμφάνισης του θώρακα. Η βασική αρχή της χειρουργικής αντιμετώπισης του σκαφοειδούς θώρακα είναι η διόρθωση της θέσης του στέρνου, με αποτέλεσμα τη διόρθωση του θωρακικού κλωβού, την άρση της πίεσης στην καρδιά και τους πνεύμονες και τη βελτίωση της λειτουργίας των οργάνων αυτών στην πλειοψηφία των ασθενών. Πραγματοποιούμε τη χειρουργική αποκατάσταση του σκαφοειδούς στέρνου, τόσο στους εφήβους, όσο και στους ενήλικες, με ελάχιστα επεμβατική μέθοδο.

Ο χρόνος αποκατάστασης της φυσιολογικής θέσης του στέρνου ποικίλει και εξαρτάται από την ηλικία του ασθενούς και το βαθμό της οπίσθιας απώθησής του. Ο μέσος χρόνος νοσηλείας είναι 3 έως 5 ημέρες και οι περισσότεροι ασθενείς είναι σε θέση να επιστρέψουν στις καθημερινές τους δραστηριότητες (σχολείο ή εργασία) εντός 3 εβδομάδων. Επιπλέον, οι ασθενείς θα πρέπει να αποφεύγουν την έντονη φυσική άσκηση και τις αθλητικές δραστηριότητες που περιλαμβάνουν σωματική επαφή για τους 3 πρώτους μήνες μετά τη χειρουργική διόρθωση του σκαφοειδούς θώρακα.

Επέμβαση Nuss

Η ελάχιστα επεμβατική επέμβαση Nuss γίνεται με γενική αναισθησία. Η μέθοδος αυτή πραγματοποιείται θωρακοσκοπικά (VATS) και περιλαμβάνει την δημιουργία οριζόντιας διόδου πίσω από το στέρνο μέσω δύο μικρών οπών σε κάθε πλευρά του θώρακα. Μία ειδική κυρτή μεταλλική ράβδος, προσαρμοσμένη στην ανατομία του ασθενούς προωθείται υπό άμεση θωρακοσκοπική όραση από τη δίοδο πίσω από το στέρνο και στη συνέχεια περιστρέφεται 180 μοίρες, με αποτέλεσμα την πρόσθια απώθηση του στέρνου σε μία περισσότερο φυσιολογική θέση. Η μεταλλική αυτή ράβδος παραμένει για 2 έως 3 χρόνια κατά τα οποία ο θώρακας και το στέρνο του ασθενούς προσαρμόζονται και παγιοποιούνται στη νέα θέση. Η ράβδος αφαιρείται στη συνέχεια χειρουργικά με μέσο χρόνο νοσηλείας 1 ημέρα.

Τροποποιημένη επέμβαση Ravitch

Η χειρουργική επέμβαση αυτή πραγματοποιείται υπό γενική αναισθησία. Πραγματοποιείται τομή στη μέση γραμμή κατά μήκος του στέρνου και εκτέμνονται τμήματα των παραμορφωμένων χόνδρων που συνδέουν τις πλευρές με το στέρνο. Στη συνέχεια με μία εγκάρσια τομή το στέρνο προσαρμόζεται σε μία περισσότερο φυσιολογική πρόσθια θέση με την υποστήριξη ενός οπισθοστερνικού πλέγματος.

Συγκριτικά, οι δύο εγχειρητικές τεχνικές δε διαφέρουν όσον αφορά την πληρότητα της διόρθωσης του σκαφοειδούς θώρακα, ενώ η ελάχιστα επεμβατική τεχνική πραγματοποιείται σε μικρότερο εγχειρητικό χρόνο και συνοδεύεται από σημαντικά μικρότερη διεγχειρητική απώλεια αίματος.

Γιατί εμάς

Η σημαντική εμπειρία μας τόσο στη θωρακοσκοπική, όσο και στην κλασσική ανοικτή χειρουργική θώρακος μας επιτρέπει να πραγματοποιούμε το σύνολο των επεμβάσεων της χειρουργική θώρακος με τη μέγιστη δυνατή ασφάλεια και αποτελεσματικότητα. Ο ασθενής λαμβάνει πολλαπλά οφέλη από την πραγματοποίηση μίας θωρακοσκοπικής επέμβασης, οφέλη τα οποία είναι τεκμηριωμένα από τη διεθνή βιβλιογραφία και περιλαμβάνουν την ταχύτερη και περισσότερο ανώδυνη ανάρρωσή του και τη μικρότερη πιθανότητα μετεγχειρητικών επιπλοκών.

Η εφαρμογή πρωτοκόλλων σε κάθε τι που αφορά την προετοιμασία του ασθενούς, την πραγματοποίηση της χειρουργικής επέμβασης τη μετεγχειρητική παρακολούθηση και την αντιμετώπιση πιθανών προβλημάτων κατά τη διάρκεια της ανάρρωσης του ασθενούς μετά από είτε μία θωρακοσκοπική, είτε μία ανοικτή χειρουργική επέμβαση αποτελεί μία σημαντική παράμετρο που διασφαλίζει την ασφάλεια καθ’όλη τη διάρκεια της νοσηλείας του.

Το Ιατρικό Κέντρο Αθηνών διαθέτει τα πιο σύγχρονα διαγνωστικά μέσα καθώς και τον τελευταίας τεχνολογίας εξοπλισμό για την επιτυχή πραγματοποίηση απαιτητικών ενδοσκοπικών επεμβάσεων, καθώς και κλασσικών ανοικτών χειρουργείων. Το ανθρώπινο δυναμικό και η υλικοτεχνική δομή του νοσοκομείου εξασφαλίζουν με τον καλύτερο δυνατό τρόπο την αντιμετώπιση των παθήσεων της ειδικότητάς μας, ενώ η εμπειρία του ασθενούς είναι αυτή ενός ολοκληρωμένου συστήματος έτοιμου να υποστηρίξει οποιαδήποτε ανάγκη του.

Covid-19 testing
Προπληρωμή