Η υβριδική, λειτουργική και ανατοµική απεικόνιση

Κατερίνα Μαϊντά MD Πυρηνικός Ιατρός, ∆ιευθύντρια Τµήµατος Πυρηνικής Ιατρικής - PET/CT Ιατρικό Κέντρο Αθηνών

Την τελευταία 20ετία έχουµε µπει στην εποχή της υβριδικής απεικόνισης µε τη χρήση των συστηµάτων SPECT/CT, PET/CT και PET/MRI, που αποτελούν το συνδυασµό της λειτουργικής και µοριακής απεικόνισης της Πυρηνικής Ιατρικής µε τη µορφολογική απεικόνιση της αξονικής τοµογραφίας ή τη µορφολογική και σε πολλές περιπτώσεις και λειτουργική απεικόνιση της µαγνητικής τοµογραφίας.

Η PECΤ (Single Photon Emission Tomography), τοµογραφία µονοφωτονιακής εκποµπής, έχει ήδη µία διαδροµή πολλών ετών στην ανίχνευση και παρακολούθηση της στεφανιαίας νόσου. Είναι πιο ευαίσθητη µέθοδος σε σχέση µε το απλό σπινθηρογράφηµα δύο διαστάσεων, δίνει εικόνες τριών διαστάσεων για τον ορθότερο εντοπισµό και ανάδειξη µικρότερων εστιών ή εστιών που ενδεχοµένως καλύπτονται από τις απεικονιζόµενες, παρακείµενες φυσιολογικές δοµές. Συνδυάζεται µε µορφολογικές εξετάσεις CT και MRI που εκτελέσθηκαν σε διαφορετικό χρόνο και σε διαφορετικά µηχανήµατα µε το κατάλληλο λογισµικό, αυξάνοντας έτσι τη διαγνωστική ακρίβεια.

Εφαρµογές της SPECT

Στην καρδιά

•  Ανίχνευση και παρακολούθηση της γνωστής στεφανιαίας νόσου       

•  Ανίχνευση της βιωσιµότητας του µυοκαρδίου µετά από έµφραγµα                                

•  Εκτίµηση της λειτουργικότητας της καρδιάς, της κινητικότητας των τοιχωµάτων, του κλάσµατος εξωθήσεως και άλλων λειτουργικών παραµέτρων

Στον εγκέφαλο

•  Εκτίµηση της εγκεφαλικής αιµάτωσης σε γνωστές βλάβες των εγκεφαλικών αγγείων

•  Πρώιµη ανίχνευση νόσου Alzheimer και διάκριση από άλλης αιτιολογίας άνοιες               

•  Μελέτη νόσου Parkinson και διάκρισή της από ιδιοπαθή τρόµο (DaTSCAN)

Στα οστά

•  Ανίχνευση των οστεοβλαστικών και µεικτών οστικών µεταστάσεων

•  Εκτίµηση της τελικής υποχώρησης των λυτικών µεταστάσεων µετά από θεραπεία                                         

•  Ανίχνευση πρωτοπαθών νεοπλασιών όπως το οστεοειδές οστέωµα

•  ∆ιερεύνηση αιτίων οσφυαλγίας όπως πρόσφατη σπονδυλόλυση

Στους πνεύµονες  

Ανίχνευση της πνευµονικής εµβολής, ιδιαίτερα στις νέες γυναίκες και τις εγκύους, (όπου η δόση ακτινοβόλησης των µαστών είναι πολύ µικρότερη απ’ ότι στην αξονική, πνευµονική αρτηριογραφία) και παρακολούθηση της χρόνιας θροµβοεµβολικής νόσου.

Στους όγκους  

•  Ανίχνευση νευροενδοκρινικών όγκων (καρκινοειδές, αδενώµατα παραθυρεοειδών, φαιοχρωµοκύττωµα)

•  Ανίχνευση και παρακολούθηση νευροβλαστώµατος στα παιδιά

Η PET (Positron Emission Tomography), τοµογραφία εκποµπής ποζιτρονίων έχει αποδείξει την αξία της µε πληθώρα ερευνητικών µελετών και αποτελεί πλέον απαραίτητο βήµα για τον αρχικό έλεγχο και την παρακολούθηση των ασθενών µε νεοπλασίες.

•  Παρέχει σηµαντικές πληροφορίες για τη βιολογική συµπεριφορά του καρκίνου και κατ’ επέκταση την πρόγνωση.

•  Εκτιµά µε µεγάλη ακρίβεια την έκταση της νόσου, αλλάζοντας έτσι σε πολλές περιπτώσεις το στάδιο και κατ’ επέκταση το θεραπευτικό πλάνο.

•  Αποτελεί αναπόσπαστο κοµµάτι του αλγόριθµου για την πρώιµη εκτίµηση της απάντησης στη θεραπεία, την εκτίµηση του θεραπευτικού αποτελέσµατος, µετά το τέλος χηµειοθεραπείας, ή/και της ακτινοθεραπείας και τον έλεγχο υποτροπής στην πλειοψηφία των όγκων, µε κύρια παραδείγµατα τον καρκίνο του πνεύµονα, του παχέος εντέρου, τον καρκίνο κεφαλής τραχήλου και τα λεµφώµατα.

Η βάση της PET είναι µεταβολική και σχετίζεται µε το γεγονός ότι τα καρκινικά κύτταρα και τα περιβάλλοντα, στρωµατικά κύτταρα έχουν αυξηµένες ανάγκες σε ενέργεια και δοµικούς λίθους, λόγω του έντονου πολλαπλασιασµού τους, σε σχέση µε τους φυσιολογικούς ιστούς, ή εκφράζουν καθ’ υπεροχήν µεµβρανικούς υποδοχείς. 

Εκµεταλλευόµενοι αυτήν την ιδιότητα, χρησιµοποιούµε την επισηµασµένη γλυκόζη (F18-FDG), επισηµασµένους δοµικούς λίθους, όπως π.χ. τη χολίνη,  τη µεθειονίνη και επισηµασµένα αντισώµατα έναντι ειδικών υποδοχέων, όπως π.χ. έναντι των υποδοχέων σωµατοστατίνης (DOTA παράγωγα), ώστε να αναδείξουµε τον καρκινικό ιστό. Η µοριακή απεικόνιση µας δίνει τη δυνατότητα να ανιχνεύσουµε αλλαγές σε κυτταρικό και ιστικό επίπεδο που συµβαίνουν πρώιµα στην πορεία της νόσου, σε πολλές περιπτώσεις πριν ακόµα προλάβουν να εµφανισθούν δοµικές, ανατοµικές αλλοιώσεις στην αξονική και µαγνητική τοµογραφία.

Ο συνδυασµός PET και CT σε µία εξέταση έχει το πλεονέκτηµα της καλύτερης και ορθής εντόπισης των µεταβολικά ενεργών βλαβών, ενώ παράλληλα αξιολογούνται και τα µορφολογικά χαρακτηριστικά τους µε τη δυνατότητα διενέργειας πλήρων διαγνωστικών πρωτοκόλλων της κάθε µεθόδου. Στο προσκήνιο βρίσκεται σήµερα η ευρεία εφαρµογή της PET/CT στη µεγάλη πλειοψηφία των καρκίνων, ενώ σε ορισµένες περιπτώσεις φαίνεται να υπερέχει η µέθοδος PET/MRI, όπως για παράδειγµα στην αξιολόγηση όγκων του εγκεφάλου και καρκίνου του προστάτη µε τα ειδικά ανά περίπτωση ραδιοφάρµακα (C11-µεθειονίνη και Ga-68-PSMA).

Οι κύριες εφαρµογές της PET/CT µε το πλέον χρησιµοποιούµενο ραδιοφάρµακο F18-FDG συνοψίζονται στα ακόλουθα:

∆ιάγννωση πρωτοπαθούς εστίας

Χαρακτηρισµός µονήρους πνευµονικού όζου, παγκρεατικής µάζας και ανίχνευση πρωτοπαθούς εστίας καρκίνου άγνωστου προέλευσης, όπως πχ σε µεταστατική τραχηλική λεµφαδενοπάθεια, ηπατικές ή οστικές µεταστάσεις.

Εκτίµηση του σταδίου της νόσου

•  Λεµφώµατα Hodgkin και µη Hodgkin

•  Καρκίνος πνεύµονα, κεφαλής-τραχήλου, συµπεριλαµβανοµένης και της καθοδήγησης στη λήψη βιοψίας

•  Τοπικά προχωρηµένος καρκίνος µαστού

•  Καρκίνος οισοφάγου, παγκρέατος και παχέος εντέρου

•  Κακοήθες µελάνωµα

Ενδιάµεση ανταπόκριση στη θεραπεία και ανίχνευση της υπολειπόµενης νόσου µετά την ολοκλήρωση της θεραπείας

•  Λέµφωµα Hodgkin και µη Hodgkin

•  Καρκίνος κεφαλής-τραχήλου και πνεύµονα

Αναζήτηση υποτροπής της νόσου

•  Καρκίνος παχέος εντέρου

•  Πνεύµονα

•  Κεφαλής τραχήλου

•  Μαστού

•  Ωοθηκών

•  Μυελοειδής και διαφοροποιηµένος καρκίνος του θυρεοειδούς

•  Κακόηθες µελάνωµα και γλοίωµα εγκεφάλου υψηλού βαθµού κακοήθειας (ΙΙΙ ή IV).