ΑΡΘΡΟΣΚΟΠΗΣΗ ΩΜΟΥ

Η χρήση της αρθροσκόπησης έχει φέρει επανάσταση στην ορθοπεδική χειρουργική. O ώμος είναι μια από τις αρθρώσεις που πολύ συχνά χρησιμοποιείται η μέθοδος αυτή για διαγνωστικούς λόγους ή χειρουργικές επεμβάσεις. Κατά τη διάρκεια της αρθροσκόπησης μια μικρή κάμερα, συνδεδεμένη με ένα φακό οπτικών ινών, εισάγεται στην άρθρωση για να επιτρέπει στο χειρουργό να εξετάζει το εσωτερικό του ώμου χωρίς να χρειαστεί να κάνει μεγάλη τομή.

Αυτός ο οδηγός θα σας βοηθήσει να κατανοήσετε:

  • Την ανατομία και λειτουργία του ώμου
  • Σε ποιές περιπτώσεις γίνεται αρθροσκόπηση
  • Πώς γίνεται η αρθροσκόπηση ώμου και τι πρέπει να περιμένετε μετά από αυτή

Ανατομία:

Ο ώμος αποτελείται από τρία οστά: την ωμοπλάτη, το βραχιόνιο οστό και την  κλείδα. Η άρθρωση του ώμου αποτελείται από ένα ρηχό και επίπεδο τμήμα της ωμοπλάτης που ονομάζεται ωμογλήνη και την κεφαλή του βραχιόνιου οστού που αποτελεί το σφαιρικό κομμάτι της άρθρωσης.  Τόσο η κεφαλή του βραχίονιου οστού όσο και η ωμογλήνη είναι καλυμμένα με αρθρικό χόνδρο. Ο αρθρικός χόνδρος είναι ένα λείο, λευκό υλικό που καλύπτει τα άκρα των οστών στις περισσότερες αρθρώσεις παρέχοντας μια λεία, ομαλή επιφάνεια που επιτρέπει στα οστά να γλιστρούν το ένα πάνω στο άλλο καθώς κινούνται, μειώνοντας την τριβή και  απορροφώντας  τους κραδασμούς.

Οι τένοντες ενώνουν τους μυς με τα οστά. Η άρθρωση του ώμου περιβάλλεται από  το στροφικό πέταλο που αποτελείται από τους τένοντες τεσσάρων μυών: του υπερακανθίου, υπακανθίου, υποπλατίου και ελάσσονα στρογγυλού και συνδέει το βραχιόνιο οστό με την ωμοπλάτη. Το στροφικό πέταλο είναι απαραίτητο για την σταθερότητα του ώμου κατά  την κίνηση. Όταν σηκώνεται ή περιστρέφεται το χέρι, το στροφικό πέταλο συγκρατεί το βραχιόνιο οστό στην υποδοχή του ώμου, την ωμογλήνη. Η προεξοχή στο πάνω μέρος της ωμοπλάτης ονομάζεται ακρώμιο.

Η άρθρωση του ώμου περιβάλλεται  από μια στεγανή θήκη που ονομάζεται αρθρική κάψα,. Για να γίνει η αρθροσκόπηση εγχύεται αποστειρωμένος φυσιολογικός ορός και η κάψα  διαστέλλεται. Ο χειρουργός εισάγει το αρθροσκόπιο και έτσι μπορεί να εξετάσει λεπτομερώς την άρθρωση του ώμου συμπεριλαμβανομένων: τις αρθρικές επιφάνειες της ωμογλήνης και της κεφαλής του βραχιόνιου οστού, τους τένοντες του στροφικού πετάλου, τους  συνδέσμους και τον αρθρικό χόνδρο. 

Το αρθροσκόπιο μπορεί επίσης να τοποθετηθεί στο υπακρωμιακό χώρο  δηλαδή στην περιοχή έξω από την άρθρωση του ώμου. Από τη θέση αυτή, ο χειρουργός μπορεί να δει το ακρώμιο και το κάτω μέρος του περιφερειακού άκρου της κλείδας, καθώς και την άρθρωση που διαμορφώνεται στο σημείο που η κλείδα και το ακρώμιο συναντούνται, την ακρωμιοκλειδική άρθρωση.  

Σε ποιες περιπτώσεις γίνεται αρθροσκόπηση;

Αρχικά η αρθροσκόπηση ώμου χρησιμοποιήθηκε μόνο για διαγνωστικούς λόγους. 

Σήμερα  καλύπτει ένα μεγάλο φάσμα διαφορετικών επεμβάσεων :

  • για να επιβεβαιώσει μια διάγνωση
  • για την αφαίρεση ξένων σωμάτων
  • σε περίπτωση ρήξης ή αποκόλλησης  επιχείλιου χόνδρου
  • στη ρήξη συνδέσμων του ώμου με σκοπό την αποφυγή της υποτροπής ενός εξαρθρήματος
  • στη ρήξη των τενόντων του στροφικού πετάλου και 
  • στην θεραπεία μολύσεων της άρθρωσης του ώμου

Η επέμβαση μπορεί ακόμα να πραγματοποιηθεί και εκτός της άρθρωσης, στο θύλακα του υπακρωμίου: 

  • για ανάπλαση της ακρωμιοκλειδικής άρθρωσης όταν πάσχει από αρθρίτιδα.
  • για καθαρισμό του υπακρωμιακού χώρου σε περίπτωση θυλακίτιδος.

Ο στόχος του χειρουργού είναι να διορθώσει ή να βελτιώσει το πρόβλημα του ασθενούς μέσω της κατάλληλης χειρουργικής επέμβασης. Το αρθροσκόπιο είναι ένα εργαλείο που τον βοηθάει στο μέγιστο αφού η εικόνα που δίνει είναι σε μεγέθυνση και επιτρέπει στον χειρουργό να βλέπει πιο καλά και καθαρά. Επίσης του επιτρέπει να χειρουργεί κάνοντας πολύ μικρότερες τομές. Έτσι έχουμε μικρότερες βλάβες στους ιστούς άρα και μικρότερο χρόνο επούλωσης. Πρέπει όμως να μην ξεχνάμε πως το αρθροσκόπιο είναι μόνο ένα εργαλείο. Τα αποτελέσματα μιας αρθροσκόπησης ώμου εξαρτώνται από τη σοβαρότητα του προβλήματος, από το τι μπορεί να γίνει με την επέμβαση για να βελτιωθεί ή να διορθωθεί το πρόβλημα αυτό και τέλος από τη συνέπεια του ασθενούς κατά τη διάρκεια της αποκατάστασης.

Προετοιμασία

Τι πρέπει να γνωρίζετε πριν την εγχείρηση

Ο ασθενής από κοινού με τον χειρουργό θα πρέπει να συζητήσουν και να αποφασίσουν αν θα προχωρήσουν σε χειρουργική επέμβαση. Θα πρέπει να γίνει όσο το δυνατόν πιο κατανοητή η διαδικασία που θα ακολουθηθεί και θα πρέπει να έχουν λυθεί όλες οι  απορίες του ασθενούς.

Μόλις παρθεί η απόφαση για να γίνει η επέμβαση θα πρέπει να ακολουθηθούν ορισμένα βήματα. Ο γιατρός θα προτείνει ορισμένες εξετάσεις για να διασφαλιστεί ότι ο ασθενής θα είναι στην καλύτερη δυνατή κατάσταση πριν το χειρουργείο.

Μπορεί επίσης να χρειαστεί, να γίνει μια πρώτη επαφή  με τον φυσιοθεραπευτή που θα αναλάβει την αποκατάσταση  έτσι ώστε να δώσει ο ασθενής κάποιες πληροφορίες όπως  το επίπεδο του πόνου, την ικανότητα να κάνει δραστηριότητες, το εύρος της κίνησης και τη δύναμη του ώμου. Έτσι ο φυσιοθεραπευτής θα αποκτήσει μια καθαρή εικόνα του προβλήματος και θα προετοιμάσει τον ασθενή για το πρόγραμμα αποκατάστασης που θα ακολουθήσει.

Η εισαγωγή του ασθενούς γίνεται την ημέρα που θα πραγματοποιηθεί η επέμβαση, συνήθως νωρίς το πρωί. Ο ασθενής θα πρέπει μην να έχει φάει ή πιει τίποτα  από τα μεσάνυχτα της προηγούμενης μέρας.

Χειρουργική διαδικασία

Τι συμβαίνει κατά τη διάρκεια μιας αρθοσκόπησης ώμου;

Πριν την χειρουργική επέμβαση χορηγείται στον ασθενή τοπική ή ολική αναισθησία. Σε απλές περιπτώσεις η τοπική αναισθησία αρκεί. Έπειτα διαμορφώνεται ένα αποστειρωμένο περιβάλλον ώστε να μπορεί να εργαστεί ο χειρουργός. Γύρω από το χειρουργικό τραπέζι βρίσκεται μια μεγάλη γκάμα εργαλείων που χρησιμοποιούνται κατά τη διάρκεια της επέμβασης, όπως οθόνες, κάμερες, φώτα και χειρουργικά εργαλεία.

Ο χειρουργός ξεκινάει την επέμβαση κάνοντας δυο ή τρείς μικρές τομές στον ώμο του ασθενούς. Μέσα από αυτές τις τομές τοποθετούνται, στο εσωτερικό της άρθρωσης, το αρθροσκόπιο και τα υπόλοιπα χειρουργικά εργαλεία με τρόπο τέτοιο ώστε να μην τραυματιστούν τα νεύρα και τα αιμοφόρα αγγεία της γύρω περιοχής. Έπειτα με ένα μικρό μεταλλικό ή πλαστικό σωληνάκι τοποθετείται μέσα από μια τομή αποστειρωμένος φυσιολογικός ορός με σκοπό να γίνει  διαστολή της άρθρωσης.

Το αρθροσκόπιο είναι ένας μικρός μεταλλικός σωλήνας αποτελούμενος από οπτικές ίνες που χρησιμοποιείται από τον γιατρό για να βλέπει και να χειρουργεί μέσα στον ώμο. Έχει διάμετρο περίπου ½  εκατοστό και μήκος 15 με 20 εκατοστά. Η κάμερα και η δέσμη φωτός συνδέονται  με το εξωτερικό άκρο του αρθροσκόπιου, μέσω των οπτικών ινών που περνούν μέσα από αυτό.

Η κάμερα προβάλλει την εικόνα από το εσωτερικό της άρθρωσης του ώμου σε μια οθόνη που βρίσκεται δίπλα από τον χειρουργό. Ο χειρουργός παρακολουθεί την οθόνη (και όχι τον ώμο) καθώς μετακινεί το αρθροσκόπιο μέσα στην άρθρωση.

Τα τελευταία χρόνια η αρθροσκόπηση έχει σημειώσει μεγάλη εξέλιξη και υπάρχουν πλέον  πολλά εξειδικευμένα εργαλεία ώστε να μπορούν να πραγματοποιηθούν διάφορες χειρουργικές επεμβάσεις με τη βοήθεια του αρθροσκοπίου, χωρίς μεγάλες τομές. Παραδείγματος χάρη η καθήλωση του επιχείλιου χόνδρου μπορεί να γίνει μέσω δυο ή τριών τομών μόλις μισού εκατοστού. Για πιο σύνθετες επεμβάσεις όπως η αποκατάσταση της ρήξης ενός συνδέσμου ή του στροφικού πετάλου μπορεί να απαιτήσει λίγο περισσότερες τομές.

Μόλις ολοκληρωθεί η χειρουργική διαδικασία, γίνονται ράμματα στις τομές, δένεται ο ώμος με επίδεσμο και ο ασθενής μεταφέρεται στην αίθουσα ανάνηψης.

Επιπλοκές

Όπως σε όλες τις χειρουργικές επεμβάσεις, έτσι και κατά τη διάρκεια μιας αρθροσκόπησης ώμου, υπάρχει η πιθανότητα επιπλοκών. Μερικές από τα πιο κοινές επιπλοκές μετά από μια αρθροσκόπηση ώμου είναι:

  • Επιπλοκές από την αναισθησία
  • Θρομβοφλεβίτιδα
  • Μόλυνση
  • Βλάβη στον εξοπλισμό
  • Αργή ανάρρωση

Επιπλοκές από την αναισθησία

Οι περισσότερες χειρουργικές επεμβάσεις απαιτούν κάποιο είδος αναισθησίας. Σε ένα πολύ μικρό ποσοστό ασθενών μπορεί να παρουσιαστεί κάποιο πρόβλημα, όπως μια αντίδραση του οργανισμού στα φάρμακα που χρησιμοποιούνται, ή επιπλοκές λόγω κάποιας πάθησης ή να προκύψει άλλο πρόβλημα εξαιτίας της αναισθησίας. Για να είναι βέβαιος ο ασθενής θα πρέπει έχει μια συνάντηση με τον αναισθησιολόγο έτσι ώστε να του δώσει ένα πλήρες ιατρικό ιστορικό, να τον ενημερώσει για τα φάρμακα που λαμβάνει και να συζητήσουν για τις ανησυχίες που έχει για την επέμβαση.

Θρομβοφλεβίτιδα

Η θρομβοφλεβίτιδα μπορεί να παρουσιαστεί μετά από κάθε επέμβαση, αλλά συχνότερα εμφανίζεται  μετά από μια επέμβαση στο ισχίο, τη λεκάνη ή το γόνατο. Η θρομβοφλεβίτιδα δημιουργείται όταν θρόμβοι αίματος σχηματιστούν στις αρτηρίες του ποδιού. Το πόδι πρήζεται, πονάει και είναι ζεστό.  Αν οι θρόμβοι διασπαστούν, μπορούν να μεταφερθούν στον πνεύμονα, όπου επικάθονται στα τριχοειδή αγγεία με αποτέλεσμα να μην αιματώνεται μέρος του πνεύμονα. Αυτό ονομάζεται πνευμονική εμβολή. Υπάρχουν πολλοί τρόποι για να μειωθεί ο κίνδυνος θρομβοφλεβίτιδας, αλλά ο πιο αποτελεσματικός είναι ο ασθενής να αρχίσει να κινείται το συντομότερο δυνατόν μετά την επέμβαση. Δυο άλλοι τρόποι πρόληψης είναι: ειδικές κάλτσες που βοηθούν τη ροή του αίματος στα πόδια ή φαρμακευτική αγωγή που προλαμβάνει την δημιουργία θρόμβων. 

Μόλυνση

Μετά από μια αρθροσκόπηση ώμου μπορεί αν υπάρξει μετεγχειρητική μόλυνση. Το φαινόμενο αυτό δεν είναι συχνό και συμβαίνει σε λιγότερο από το 1% των περιπτώσεων. Αν παρατηρηθεί έντονος πόνος, οίδημα, ερεθισμός ή πυρετός θα πρέπει να ειδοποιηθεί ο χειρουργός για να διαπιστώσει αν πρόκειται για μόλυνση.

Οι λοιμώξεις είναι δυο τύπων: επιφανειακές ή πιο σοβαρές. Μια επιφανειακή μόλυνση μπορεί να εμφανιστεί στο δέρμα γύρω από τις τομές. Μια τέτοια μόλυνση δεν εκτείνεται στην άρθρωση και συνήθως αντιμετωπίζεται μόνο με αντιβιοτικά. Αν όμως η άρθρωση του ώμου μολυνθεί, πρόκειται για μια σοβαρή επιπλοκή που θα απαιτήσει αντιβιοτικά και ενδεχομένως νέα χειρουργική επέμβαση για να αντιμετωπιστεί.

Βλάβη στον εξοπλισμό

Πολλά από τα εργαλεία που χρησιμοποιούνται από τον χειρουργό για να πραγματοποιήσει μια αρθροσκόπηση είναι μικρά και εύθραυστα. Τα εργαλεία αυτά μπορεί να σπάσουν με αποτέλεσμα ένα κομμάτι τους να βρεθεί μέσα στην άρθρωση του ώμου. Το σπασμένο κομμάτι συνήθως εντοπίζεται εύκολα και αφαιρείται, αλλά αυτό μπορεί να παρατείνει τον χρόνο του χειρουργείου. Στις περισσότερες περιπτώσεις δεν προκαλείται καμία βλάβη στην άρθρωση.

Το ίδιο μπορεί να συμβεί με το χειρουργικό υλικό (πχ. ράμματα, άγκυρες κτλ) που  χρησιμοποιείται για να κρατήσει τον ιστό στη θέση του κατά τη διάρκεια της επέμβασης ή μετά την αρθροσκόπηση. Αν ένα από αυτά τα αντικείμενα σπάσει, το κομμάτι που θα αιωρείται ελευθέρα μπορεί να τραυματίσει άλλα μέρη στο εσωτερικό της άρθρωσης, ιδιαίτερα τον αρθρικό χόνδρο. Στην περίπτωση αυτή μπορεί να χρειαστεί μια δεύτερη επέμβαση για να αφαιρεθεί το κομμάτι του εξοπλισμού που έσπασε ή για να διορθωθεί το πρόβλημα που προκλήθηκε.

Μετά την επέμβαση

Τι συμβαίνει μετά την χειρουργική επέμβαση;

Η αρθροσκόπηση ώμου είναι μια επέμβαση μετά την οποία ο ασθενής δεν χρειάζεται νοσηλεία και επιστρέφει την ίδια μέρα στο σπίτι του. Σε πιο σύνθετες επεμβάσεις που απαιτούν μεγαλύτερες τομές ή περισσότερο χειρουργικό χρόνο , μπορεί να χρειαστεί νοσηλεία για να αντιμετωπιστεί πιο άμεσα και αποτελεσματικά ο πόνος και να μπορεί να έχει ο ασθενής σωστή παρακολούθηση. Στην περίπτωση αυτή, ο ασθενής μπορεί να αρχίσει το πρόγραμμα αποκατάστασης στο νοσοκομείο.

Ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε πιο περίπλοκες επανορθωτικές επεμβάσεις μπορεί να χρειαστεί να φορέσουν νάρθηκα ή κάποιο άλλο ορθοπεδικό βοήθημα που θα παρέχει στήριξη ή ακινητοποίηση του ώμου για μερικές εβδομάδες. Τα βοηθήματα αυτά προστατεύουν τον ιστό που επουλώνεται στο εσωτερικό της άρθρωσης του ώμου. Ο ασθενής έχει τη δυνατότητα να βγάζει το νάρθηκα για μερικές ώρες την ημέρα ώστε να κάνει μερικές ήπιες ασκήσεις και μπάνιο.

Αποκατάσταση

Πώς θα είναι η περίοδος αποκατάστασης;

Η περίοδος αποκατάστασης εξαρτάται από το είδος της χειρουργικής επέμβασης στην οποία έχει υποβληθεί ο ασθενής. Αν η επέμβαση είναι πολύ απλή ο ασθενής μπορεί να μη χρειαστεί να  ακολουθήσει κανονικό πρόγραμμα φυσιοθεραπείας. Αρκούν κάποιες απλές ασκήσεις που θα κάνει μόνος του στο σπίτι σύμφωνα με τις οδηγίες του γιατρού ή του φυσιοθεραπευτή. Σε γενικές γραμμές όσο πιο πολύπλοκη είναι μια χειρουργική επέμβαση τόσο πιο μακροχρόνιο και απαιτητικό θα είναι το πρόγραμμα φυσιοθεραπείας. Τις πρώτες μέρες το πρόγραμμα περιλαμβάνει ασκήσεις που βοηθούν στον έλεγχο του πόνου και του οιδήματος μετά από τη χειρουργική επέμβαση.

Σήμερα το αρθροσκόπιο χρησιμοποιείται για την εκτέλεση αρκετά περίπλοκων επανορθωτικών χειρουργικών επεμβάσεων χρησιμοποιώντας πολύ μικρές τομές. Πρέπει όμως να τονιστεί ότι επειδή οι τομές είναι μικρές, δεν σημαίνει ότι στο εσωτερικό της άρθρωσης του ώμου ισχύει το ίδιο. Αν ο ασθενής έχει υποβληθεί σε μια μεγάλη επανορθωτική επέμβαση, ο χρόνος που θα χρειαστεί για να αναρρώσει πλήρως θα είναι αρκετοί μήνες. Ο στόχος του φυσικοθεραπευτή είναι να κρατήσει τον πόνο υπό έλεγχο, να βελτιώσει το εύρος της κίνησης και να γίνει ενδυνάμωση του ώμου. Όταν η κατάσταση του ασθενούς βελτιωθεί αρκετά θα σταματήσει τις συχνές επισκέψεις στον φυσικοθεραπευτή και θα ακολουθήσει ένα πρόγραμμα ασκήσεων στο σπίτι για όσο χρονικό διάστημα κριθεί απαραίτητο.

Πισκοπάκης Νικόλαος, Δ/ντής Ορθοπαιδικής Κλινικής Αθλητικών Κακώσεων Ιατρικού Κέντρου Αθηνών, Πρόεδρος Ελληνικής Αρθροσκοπικής Εταιρείας (ΕΑΕ).