Ο καρκινικός πόνος οφείλεται είτε στην ίδια τη νόσο είτε στη θεραπεία που χορηγείται στον ασθενή (χημειοθεραπεία, ακτινοθεραπεία, ορμονοθεραπεία). Ο καρκίνος προκαλεί πόνο είτε διηθώντας είτε πιέζοντας κατά την εξάπλωση του όργανα, οστά, στοιχεία του νευρικού ή άλλες δομές του οργανισμού.

Παράλληλα, η χημειοθεραπεία ενοχοποιείται για περιφερική νευροπάθεια και μυϊκό πόνο, η ακτινοθεραπεία για οστεονέκρωση, μυελοπάθεια, νευροπάθεια, νευρική πλεγματοπάθεια και μετακτινική ίνωση, και η ανοσοθεραπεία για πόνο μυών και αρθρώσεων.

 Ο καρκινικός πόνος μπορεί να είναι αλγαισθητικός, νευροπαθητικός ή μεικτός (συνδυασμός και των δύο). Ο αλγαισθητικός διαχωρίζεται σε σωματικό, ο οποίος μπορεί να είναι επιπολής (προσβολή δέρματος) ή εν τω βάθει ( προσβολή μυών, αρθρώσεων, αγγείων, τενόντων) και σε σπλαχνικό.

Ο δερματικός πόνος τις περισσότερες φορές είναι οξύς και εντοπισμένος ενώ ο εν τω βάθει βύθιος και διάχυτος.

Ο σπλαχνικός πόνος είναι διάχυτος και πολύ δύσκολα εντοπιζόμενος, καθώς προβάλλει και σε δερματικές περιοχές (αναφερόμενος πόνος).

Ψυχοσυναισθηματικοί παράγοντες όπως το άγχος, ο φόβος, η κατάθλιψη συντελούν καθοριστικά στη διατήρηση και μεγέθυνση του πόνου.

Η κατηγοριοποίηση του καρκινικού πόνου γίνεται με βάση τη διάρκεια (οξύς-χρόνιος), την ένταση, τους χαρακτήρες του, την παθοφυσιολογία που υποκρύπτει, τον τύπο και τη σταδιοποίηση του καρκίνου.

Ο θεράπων ιατρός εκτός από την λεπτομερή κλινική εξέταση και τη λήψη του ιστορικού θα πρέπει να διαθέτει πρόσφατες αιματολογικές και απεικονιστικές εξετάσεις (μαγνητική ή αξονική τομογραφία, σπινθηρογράφημα οστών,) έτσι ώστε να έχει πλήρη εικόνα της παθογένεσης του καρκινικού πόνου.

Για τη θεραπεία του χρόνιου πόνου χρησιμοποιείται η κλιμακωτή προσέγγιση σε τρία επίπεδα, σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας.

Στο πρώτο επίπεδο χορηγούνται μη οπιοειδή αναλγητικά (ασπιρίνη, ακετάμινοφαινη, μη στερεοειδή αντιφλεγμονώδη) και άλλα συμπληρωματικά φάρμακα όπως αντικαταθλιπτικά (αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης, σεροτονίνης-αδρεναλίνης), αντιεπιληπτικά (πρεγκαμπαλίνη), κορτικοστερεοειδή, φαινοθειαζίδες, τοπικά αναισθητικα, φάρμακα ειδικά για οστικό πόνο.

Αν ο πόνος επιμένει, η φαρμακευτική αγωγή προχωρά στο δεύτερο επίπεδο, στο οποίο χορηγούνται τα παραπάνω φάρμακα σε συνδυασμό με ήπια οπιοειδή (κωδεΐνη, τραμαδόλη, οξυκωδόνη, ταπεταντόλη).

Σε περίπτωση ανεπαρκούς αναλγησίας η αγωγή προχωρά στο τρίτο επίπεδο και στα μη οπιοιειδή-συμπληρωματικά φάρμακα του πρώτου επιπέδου προστίθενται πιο ισχυρά οπιοειδή (μορφίνη, φεντανύλη, υδρομορφόνη, οξυμορφόνη).

Η μεγάλη επανάσταση που έφερε η εξειδίκευση στη θεραπεία του πόνου είναι ότι έχει πλέον προστεθεί και τέταρτο σκαλοπάτι στην αναθεωρημένη κλίμακα της αντιμετώπισης του καρκινικού πόνου.

Δε νοείται ο ασθενής που πάσχει από καρκινικό πόνο να υποθεραπεύεται και να υποβαθμίζεται η ποιότητα ζωής του.

Έτσι λοιπόν, εάν έπειτα και από το τρίτο σκαλοπάτι θεραπείας ο καρκινικός πόνος επιμένει, ο θεράπων ιατρός οφείλει να εφαρμόσει παρεμβατικές τεχνικές όπως οι νευρικοί ή νευρολυτικοί αποκλεισμοί, ο καυτηριασμός νεύρων, η συνεχής ή κατ' επίκληση χορήγηση οπιοειδών και άλλων παραγόντων υπαραχνοειδώς, επισκληριδίως ή ενδοφλεβίως, με τη βοήθεια αντλιών.

Οι φαρμακευτικοί παράγοντες που χρησιμοποιούνται στις αντλίες είναι συνήθως οπιοειδή (μορφίνη, υδρομορφόνη), τοπικά αναισθητικά, σπασμολυτικοί παράγοντες (βακλοφένη), κλονιδίνη.

Ο θεράπων ιατρός οφείλει να γνωρίζει τις ενδείξεις χορήγησης του κάθε φαρμακευτικού παράγοντα και να καθορίζει το φαρμακευτικό μείγμα, το ρυθμό και την οδό χορήγησης του.

Οι παρεμβατικές τεχνικές του τετάρτου επιπέδου αντιμετώπισης του καρκινικού πόνου εφαρμόζονται με υπευθυνότητα στο Κέντρο Πόνου.

Το μυοπεριτοναϊκό σύνδρομο είναι μία νευρομυϊκή πάθηση που προσβάλλει του μύες και τις περιτονίες.

Αποτελεί ένα περιοχικό σύνδρομο χρόνιου πόνου και χαρακτηρίζεται από την ύπαρξη ενός ή περισσότερων επώδυνων σημείων πυροδότησης (trigger points).

Τα σημεία πυροδότησης διακρίνονται ανάλογα με τη θέση τους σε κύρια και δορυφορικά και ανάλογα με τη συμπτωματολογία που προκαλούν σε ενεργά και λανθάνοντα.

Τα κύρια σημεία πυροδότησης βρίσκονται κεντρικά στην περιοχή της νευρομυϊκής σύναψης (σημείο εισόδου του νεύρου στο μυ), ενώ τα δορυφορικά στις προσφύσεις του μυός (πιο περιφερικά).

Τα ενεργά σημεία πυροδότησης είναι μεν πολύ ευαίσθητα στην πίεση αλλά προκαλούν και αυτόματο μυϊκό πόνο ενώ τα λανθάνοντα προκαλούν πόνο μόνο κατά την ψηλάφηση.

Τα σημεία πυροδότησης εντοπίζονται κατά μήκος μίας τεταμένης μυϊκής δεσμίδας (ψηλαφητά οζίδια), κοντά στο σημείο της νευρομυϊκής σύναψης. Με την εφαρμογή πίεσης πάνω στο σημείο πυροδότησης αναπαράγεται ο πόνος του ασθενούς ενώ επίσης προκαλείται σύσπαση της τεταμένης μυϊκής δεσμίδας και αντανακλαστικός (αναφερόμενος) πόνος σε γειτονική περιοχή.

Το μυοπεριτοναϊκό σύνδρομο μπορεί να προσβάλλει διακριτές, μεμονωμένες μυϊκές ομάδες σε πολλαπλές και διαφορετικές ανατομικές περιοχές του σώματος, με αποτέλεσμα συχνά να εκδηλώνεται με ποικίλη τοπική συμπτωματολογία.

O πόνος είναι σταθερός, οξύς, εν τω βάθει, συνοδεύεται από περιορισμό του εύρους κινήσεων στην πάσχουσα περιοχή και επιδεινώνεται με το stress. Ο πόνος επιμένει ή επιδεινώνεται και συνήθως δεν υποχωρεί αυτόματα.

Συνοδεύεται σε χρόνιες περιπτώσεις από μυϊκή αδυναμία ή ατροφία, ενώ συχνά είναι και τα συμπτώματα διαταραχής του αυτόνομου νευρικού συστήματος (εφίδρωση, μεταβολές τοπικά της θερμοκρασίας, τοπικό οίδημα).

Το μυοπεριτοναϊκό σύνδρομο προκαλείται από υπέρχρηση ή καταπόνηση του προσβεβλημένου μυός, από επαναλαμβανόμενους τραυματισμούς μίας μυϊκής ομάδας, από την υιοθέτηση κακής στάσης ή προβληματικών μοντέλων κίνησης, από παρατεταμένη ακινησία του μυός, από έκθεση σε κρύο ή υγρασία. Παθολογικές καταστάσεις οστών-σπονδυλικής στήλης, όπως η σπονδυλοαρθροπάθεια και η εκφυλιστική οστεοαρθρίτιδα μπορεί να οδηγήσουν στην εκδήλωση του συνδρόμου. Ακόμα και ορμονικές διαταραχές (δυσμηνόρροια, εμμηνόπαυση) δύνανται να προκαλέσουν εμφάνιση του συνδρόμου.

Η διάγνωση του μυοπεριτοναϊκού συνδρόμου, αφού προηγουμένως έχουν αποκλειστεί άλλες παθολογικές αιτίες μυοσκελετικού πόνου, είναι κλινική. Κατά την κλινική εξέταση ο θεράπων ιατρός αναζητά στον επώδυνο μυ μία δεσμίδα σκληρή, τεταμένη και σε σύσπαση και προσπαθεί με πίεση να αναπαράγει τον πόνο του ασθενούς. Η ψηλάφηση κατά την κλινική εξέταση του ασθενούς έστω και ενός σημείου trigger είναι διαγνωστική.

Οι φαρμακευτικοί παράγοντες που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία του μυοπεριτοναϊκού συνδρόμου είναι τα μη στερεοειδή αντιφλεγμονώδη, τα μυοχαλαρωτικά, σπασμολυτικά , αντιεπιληπτικά (πρεγκαμπαλίνη), αντικαταθλιπτικά (κυρίως αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης-νοραδρεναλίνης), ήπια οπιοειδή (τραμαδόλη).

Πρωταρχικής σημασίας είναι και η παρεμβατική απενεργοποίηση των σημείων trigger με διηθήσεις τοπικού αναισθητικού/κορτικοστερεοειδούς/ΜΣΑΦ (wet needling).

Νευροπαθητικός είναι ο πόνος που προκύπτει σαν άμεση συνέπεια μίας βλάβης ή νόσου που προσβάλλει το σωματοαισθητικό νευρικό σύστημα.

Το σωματοαισθητικό σύστημα είναι η οδός που ακολουθεί το ερέθισμα (χημικό, μηχανικό, θερμικό) από την περιφέρεια μέχρι το κέντρο και συμβάλλει στην πρόσληψη και συνειδητοποίηση της πληροφορίας από το δέρμα, τα σπλάχνα και το μυοσκελετικό σύστημα καθώς και στην αντίληψη της θέσης του σώματος στο χώρο (ιδιοδεκτικότητα).

Το σωματοαισθητικό σύστημα περιλαμβάνει ανιούσες (κεντρομόλες) νευρικές ίνες από τον περιφερικό αισθητικό νευρώνα προς το νωτιαίο μυελό, το στέλεχος και το φλοιό καθώς και κατιούσες (φυγόκεντρες) νευρικές ίνες από το φλοιό, το στέλεχος και το μεσεγκέφαλο προς το νωτιαίο μυελό.

Διακρίνεται σε περιφερικό (περιφερικές αισθητικές νευρικές ίνες) σωματοαισθητικό σύστημα και κεντρικό (εγκέφαλος, νωτιαίος μυελός) σωματοαισθητικό σύστημα.

O νευροπαθητικός πόνος διαχωρίζεται ανάλογα με τη διάρκεια του σε οξύ και χρόνιο, ανάλογα με την εντόπιση του στο νευρικό σύστημα σε περιφερικό και κεντρικό και ανάλογα με την αιτιολογία του σε πρωτογενή νευροπαθητικό πόνο και δευτερογενή νευροπαθητικό πόνο.

Σε αντίθεση με τον αλγαισθητικό πόνο που υφίεται μετά την επούλωση ή την αποκατάσταση της φλεγμονής, ο νευροπαθητικός πόνος λόγω παθολογικών μηχανισμών μεταπίπτει σε χρόνιο και συνοδεύεται από άγχος, κατάθλιψη, διαταραχές ύπνου, κακή ποιότητα ζωής.

Στο νευροπαθητικό πόνο πραγματοποιούνται δυσπροσαρμοστικές αλλαγές στις κατιούσες και ανιούσες νευρικές οδούς, παθολογική αναδιοργάνωση στο νωτιαίο μυελό και στον εγκεφαλικό φλοιό, καθώς επίσης κεντρική και περιφερική ευαισθητοποίηση.

Συνεπώς στο νευροπαθητικό πόνο έχουμε αυξημένη δραστηριότητα στην περιφέρεια, αυξημένη είσοδο επώδυνων ερεθισμάτων στο κεντρικό νευρικό σύστημα και ανάπτυξη παθολογικών επώδυνων συμπτωμάτων όπως υπεραλγησία (αυξημένη ευαισθησία σε επώδυνο ερέθισμα), υπεραισθησία (αυξημένη ευαισθησία σε ήπιο ερέθισμα), αλλοδυνία (αντίληψη ενός μη επώδυνου ερεθίσματος ως επώδυνο), υπερπάθεια (παρουσία υπεραλγησίας, υπεραισθησίας, αλλοδυνίας).

Μπορεί να παρουσιαστούν και μη επώδυνα συμπτώματα του νευροπαθητικού πόνου όπως δυσαισθησία (δυσάρεστη ή παθολογική αίσθηση με ή χωρίς ερέθισμα), παραισθησία (παθολογική αίσθηση χωρίς την ύπαρξη ερεθίσματος), καθώς επίσης και υπαισθησία (μειωμένη δερματική αισθητικότητα).

Οι ασθενείς με νευροπαθητικό πόνο αναφέρουν ότι είναι καυστικός, διαξιφιστικός, συνήθως σταθερός και δύσκολα υφιόμενος. Μπορεί να εκδηλώνεται σαν ηλεκτρικό ρεύμα, σαν βελονιές ή τσιμπήματα, ενώ συχνά συνοδεύεται από μυρμηγκιάσματα, μούδιασμα και κνησμό.

Η εμφάνιση νευροπαθητικού πόνου σχετίζεται με το σακχαρώδη διαβήτη, τη μεθερπητική νευραλγία, τη νευραλγία τριδύμου, τον καρκίνο, τα νευρολογικά νοσήματα (σκλήρυνση κατά πλάκας), τη χημειοθεραπεία, την ακτινοθεραπεία, τις χρόνιες μυοσκελετικές παθήσεις, τα σύνδρομα παγίδευσης νεύρου.

Η διάγνωση του νευροπαθητικού πόνου γίνεται με βάση το ιστορικό του ασθενούς, την κλινική εξέταση και τη χρήση ειδικών ερωτηματολογίων που χρησιμοποιούνται παγκοσμίως και αποτελούν πολύτιμα διαγνωστικά εργαλεία.

Οι κυριότερες εργαστηριακές εξετάσεις είναι η ποσοτική αισθητική δοκιμασία (QST), η νευροφυσιολογική μελέτη - ηλεκτρονευρομυογράφημα, η μελέτη των σχετιζόμενων με τον πόνο αντανακλαστικών, η μικρονευρογραφία, τα προκλητά δυναμικά, η λειτουργική νευροαπεικόνιση (Pet-scan, FMRI), η βιοψία δέρματος. Οι συγκεκριμένες εξετάσεις λόγω υψηλού κόστους εφαρμόζονται σε πολύ εξειδικευμένα περιστατικά.

Για τη θεραπεία του νευροπαθητικού πόνου χρησιμοποιούνται αντιεπιληπτικά (πρεγκαμπαλίνη, γκαμπαπεντίνη), αντικαταθλιπτικά (αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης-αδρεναλίνης), οπιοειδή (τραμαδόλη, ταπεταντόλη, οξυκωδόνη), αντιαρρυθμικά (μεξιλετίνη), διαδερμικά επιθέματα λιδοκαϊνης και καψαϊκίνης.

Παρεμβατικά έχουν θέση οι αποκλεισμοί νεύρων και η νευροδιέγερση (περιφερική - κεντρική).

Η χρήση των φαρμάκων εκλογής για το νευροπαθητικό πόνο απαιτεί βαθιά γνώση του θεράποντος ιατρού λόγω της ιδιαιτερότητας των φάρμακων, τα οποία χρειάζονται τιτλοποίηση για αποφυγή παρενεργειών!

Oσφυαλγία ονομάζεται ο πόνος στην περιοχή μεταξύ της 10ης πλευράς και της έσω μηρογλουτιαίας πτυχής, με ή χωρίς αντανάκλαση στο κάτω άκρο, λόγω πίεσης νεύρου ή ρίζας του (ισχιαλγία).

H οσφυαλγία ταξινομείται βάσει της διάρκειας των συμπτωμάτων σε οξεία, με διάρκεια μικρότερη από 4 εβδομάδες, υποξεία, με διάρκεια 4-12 εβδομάδες, και χρόνια, με διάρκεια άνω των 12 εβδομάδων.

Βάσει της αιτιολογίας η οσφυαλγία ταξινομείται σε μη ειδική και σε ειδική.

Μη ειδική ονομάζεται η οσφυαλγία στην οποία είναι ασαφή τα αίτια πρόκλησης και συνήθως οφείλεται σε καλοήθη μυοσκελετικά προβλήματα (διάστρεμμα-τέντωμα μυός ή μαλακών ιστών, σωματική φόρτιση σπονδυλικής στήλης).

Ειδική ονομάζεται η οσφυαλγία που οφείλεται σε συγκεκριμένα παθολογικά αίτια, τα οποία μπορεί να είναι μηχανικά (κατάγματα σπονδύλων, κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου, σπονδυλολίσθηση) φλεγμονώδη (ρευματοειδής, ψωριασική, αγκυλοποιητική αρθρίτιδα), μεταβολικά (οστεοπόρωση, οστεοπενία), νεοπλασματικά (πρωτοπαθείς ή δευτεροπαθείς όγκοι οστών) και ψυχοσωματικά.

Σε ένα ποσοστό 20-37% των ασθενών με χρόνια οσφυαλγία συνυπάρχει και νευροπαθητικός πόνος, δηλαδή πόνος που προκύπτει από άμεση βλάβη ή νόσο του νευρικού συστήματος και εκδηλώνεται με αιμωδίες, καύσο, βελονιές ή τσιμπήματα, μυρμηγκιάσματα, φαγούρα, επώδυνη αίσθηση σε τρίψιμο ή χάϊδεμα (αλλοδυνία), ηλεκτρικό ρεύμα.

Μηχανισμοί που ευθύνονται για το νευροπαθητικό πόνο είναι η μηχανική συμπίεση νευρικής ρίζας από προβάλλουσα κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου, η βλάβη τοπικών νευρικών προσεκβολών στον εκφυλισμένο δίσκο, καθώς και η επίδραση των μεσολαβητών φλεγμονής.

Η διάγνωση γίνεται με βάση το ιστορικό του ασθενούς, την κλινική του εξέταση και τη νευρολογική εκτίμηση.

Διαγνωστικά εργαλεία είναι ο απεικονιστικός έλεγχος της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης (αξονική-μαγνητική τομογραφία) ενώ επί υποψίας νεοπλάσματος ή φλεγμονής καλό είναι να πραγματοποιείται αιματολογικός έλεγχος της τιμής της C-αντιδρώσας πρωτεΐνης (CRP).

H πρόληψη εμφάνισης ή υποτροπής της οσφυαλγίας-ισχιαλγίας είναι απαραίτητη και απαιτεί άσκηση, καλή φυσική δραστηριότητα, αποφυγή της καθιστικής ζωής, καλή στάση σώματος, ρύθμιση βάρους σώματος, αποφυγή έντονου βήχα-φτερνίσματος.

H θεραπεία της οξείας-υποξείας οσφυαλγίας είναι κυρίως φαρμακευτική και περιλαμβάνει παρακεταμόλη, μη στερεοειδή αντιφλεγμονώδη, μυοχαλαρωτικά, ήπια οπιοειδή (τραμαδόλη, ταπεταντόλη).

Βασικές θεραπευτικές κατευθύνσεις είναι η εκπαίδευση του ασθενούς στη διατήρηση σωστής στάσης και η σύσταση για διατήρηση της καθημερινής του δραστηριότητας, καθώς η ακινησία επιδεινώνει την κατάσταση, ενώ θεωρείται ότι η φυσικοθεραπεία θα μπορούσε να βοηθήσει.

Η θεραπείας της χρόνιας οσφυαλγίας με νευροπαθητικό στοιχείο περιλαμβάνει όλους τους προαναφερθέντες φαρμακευτικούς παράγοντες στους οποίους θα προστεθούν αντιεπιληπτικά (πρεγκαμπαλίνη) και επίθεμα καψαϊκίνης 8%.

Eπίσης, μπορεί να χορηγηθούν αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης - νοραδρεναλίνης (ντουλοξετίνη, βενλαφαξίνη).

Η επισκληρίδια έγχυση κορτικοστεροειδών έχει πολύ καλά θεραπευτικά αποτελέσματα στην αντιμετώπιση της οσφυαλγίας. Η επισκληρίδια έγχυση πρέπει να γίνεται από έμπειρους αναισθησιολόγους με καλή γνώση της τεχνικής.

Στο Κέντρο μας έχουμε εντυπωσιακά αποτελέσματα με παρεμβατικές τεχνικές σε ασθενείς με οσφυοϊσχιαλγία ώστε να αποφεύγεται η χειρουργική επέμβαση.

Χειρουργική επέμβαση ενδείκνυται όταν η συντηρητική αντιμετώπιση αποτύχει ή όταν ο ασθενής αναπτύσσει προοδευτικά λειτουργικό περιορισμό ή νευρολογικά συμπτώματα που συνδέονται συνήθως με σοβαρή δισκοκήλη και πιεστικά φαινόμενα στο νωτιαίο μυελό (ακράτεια ούρων-κοπράνων, μυϊκή αδυναμία κάτω άκρων, υπαισθησία δίκην «σέλας»).