Νεώτερα δεδομένα στην αντιμετώπιση του καρκίνου του πνεύμονα

Σοφία Ι. Μπάκα MD, PhD

Ογκολόγος-Ειδικός Παθολόγος

Μετεκ/θείσα εις Αγγλίαν (Christie Oncology Centre, Manchester)

Consultant in Medical Oncology

Στην Ελλάδα, ο καρκίνος του πνεύμονα αποτελεί τον συχνότερο τύπο καρκίνου στους άνδρες και τον δεύτερο σε συχνότητα στις γυναίκες. Κάθε χρόνο, περισσότερα από 3.000 άτομα προσβάλλονται από καρκίνο του πνεύμονα. Η συχνότητά του αυξάνεται με ραγδαίο ρυθμό λόγω της αύξησης των καπνιστών τις τελευταίες δεκαετίες. Υπολογίζεται ότι το 2020 ο αριθμός των νέων περιπτώσεων θα φτάσει τα 2,2 εκατομμύρια. Το 74-85% των ασθενών διαγιγνώσκονται σε προχωρημένο στάδιο της νόσου.

Ο καρκίνος τον πνεύμονα χωρίζεται σε δύο μεγάλες ομάδες: μικροκυτταρικού τύπου και μη μικροκυτταρικού τύπου, που έχουν διαφορετικούς τρόπους θεραπείας και διαφορετική πρόγνωση.

Τα μικροκυτταρικά καρκινώματα, είναι σπανιότερα (μόνο το 10-15% των περιστατικών) αλλά αναπτύσσονται ταχύτερα, παρουσιάζουν συχνότερα και ταχύτερα μεταστάσεις, όταν γίνει η διάγνωση, οι μεταστάσεις συχνά ήδη υπάρχουν. Ο μικροκυτταρικός καρκίνος είναι πολύ επιθετικός, δεν αντιμετωπίζεται χειρουργικά, πλην σπάνιων περιπτώσεων, ανταποκρίνεται πολύ γρήγορα όμως στην ακτινοθεραπεία και τη χημειοθεραπεία.

Τα μη μικροκυτταρικά καρκινώματα είναι συχνότερα (περίπου το 85-90%) και εξελίσσονται με αργότερο ρυθμό. Ο ιστολογικός τύπος έχει καθοριστικό ρόλο στο είδος της θεραπευτικής αγωγής που θα ακολουθηθεί και στην πρόγνωση. Ο μη μικροκυτταρικός τύπος καρκίνου πνεύμονα διαιρείται σε τρεις υποομάδες: τον πλακώδη, το αδενοκαρκίνωμα και το μεγαλοκυτταρικό τύπο. Το αδενοκαρκίνωμα είναι το μοναδικό που δεν έχει άμεση σχέση με το κάπνισμα. Ο μη μικροκυτταρικού τύπου καρκίνος του πνεύμονα εξαπλώνεται τοπικά και αργεί να δώσει απομακρυσμένες μεταστάσεις.

Η χειρουργική θεραπεία παίζει σημαντικό ρόλο στην πλήρη θεραπεία. Όταν η νόσος βρίσκεται σε προχωρημένα στάδια, η αντιμετώπισή της περιλαμβάνει χημειοθεραπεία και ακτινοβολία.

Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες γραμμές των Ευρωπαικών και Αμερικάνικών Ογκολογικών Ομάδων (ESMO, ASCO), η καθιερωμένη θεραπεία για τον τοπικά προχωρημένο ή μεταστατικό καρκίνο του πνεύμονα (ΜΜΚΠ) είναι συνδυασμοί φαρμάκων με βάση την πλατίνα (εναλλακτικά μπορεί να χρησιμοποιηθούν μη πλατινούχοι συνδυασμοί) που παράγουν ανταποκρίσεις μέχρι 40% και διάμεση επιβίωση 8-10 μήνες. Παρόλες τις εξελίξεις στην αντιμετώπιση του καρκίνου του πνεύμονα, η πρόγνωση του καρκίνου του πνεύμονα παραμένει πτωχή.

Καθώς η νόσος παρουσιάζει πολύ υψηλό ποσοστό θνητότητας,  κρίνεται επιτακτική η ανάγκη ανεύρεσης νέων αποτελεσματικότερων θεραπειών.

Ένα από τα σημαντικά νέα φάρμακα που χρησιμοποιούνται τα τελευταία χρόνια είναι το pemetrexed (Alimpta) το οποίο αναστέλλει την DHFR και την GARFT, ένζυμα κλειδιά απαραίτητα για τον πολλαπλασιασμό των κυττάρων. Το νέο αυτό φάρμακο έχει βοηθήσει αρκετά ασθενείς με μη μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα και κακόηθες μεσοθηλίωμα.

Με τη ανάπτυξη της μοριακής και βιολογικής κατανόησης της ογκογενετικής εξέλιξης εφαρμόστηκαν νέες στρατηγικές στην αντιμετώπιση του καρκίνου του πνεύμονα, που περιλαμβάνουν εξειδικευμένους στόχους.

Οι στοχευμένες θεραπείες αποτελούν νέους παράγοντες που δρουν εξειδικευμένα σε κυτταρικούς υποδοχείς και διαδικασίες αναστέλλοντας τον πολλαπλασιασμό των καρκινικών κυττάρων. Οι στοχευμένες θεραπείες αποτελούν το ισχυρότερο όπλο για την καταπολέμηση του καρκίνου δρώντας είτε  σε καθορισμένα γονιδιακά μονοπάτια  του καρκινικού κυττάρου  είτε εμποδίζοντας την αγγειογένεση που χρειάζεται ο όγκος για να  αναπτυχθεί. Οι βιολογικές θεραπείες ως «έξυπνες βόμβες» κατευθύνονται σε ειδικούς στόχους στα καρκινικά κύτταρα, αφήνοντας ανεπηρέαστα τα φυσιολογικά κύτταρα του οργανισμού. Κατ’ αυτόν τον τρόπο η θεραπεία γίνεται περισσότερο συγκεκριμένη, πιο ειδική και λιγότερο τοξική. Τα βιολογικά φάρμακα που έχουν αποτελεσματικότητα στον καρκίνο του πνεύμονα εντάσσονται στην κατηγορία των μικρών μορίων με δραστικότητα τυροσινικής κινάσης και των
μονοκλωνικών αντισωμάτων.

Τα φάρμακα της πρώτης ομάδας στοχεύουν τον EGFR. Δυο νέα της πρώτης ομάδας φάρμακα που δρουν μπλοκάροντας αυτό το στόχο έχουν εγκριθεί ως 2^ης και 3^ης γραμμής θεραπεία το Iressa (gefitinib )  και Tarceva (Erlοtinib).

Και τα δυο αυτά φάρμακα είναι διαθέσιμα σε χάπια κάνοντας έτσι πολύ πιο εύκολη τη χορήγηση τους βελτιώνοντας την ποιότητα ζωής του ασθενούς.

Τα φάρμακα της δεύτερης ομάδας, τα μονοκλωνικά αντισώματα είναι μόρια, τα οποία είναι σχεδιασμένα κατά τέτοιο τρόπο, ώστε να προσκολλώνται σε συγκεκριμένους κυτταρικούς «δέκτες» και να εμποδίζουν την ενεργοποίησή τους.  Προσδενόμενα στους κυτταρικούς υποδοχείς εμποδίζουν τον πολλαπλασιασμό  των καρκινικών κυττάρων. Το μονοκλωνικό αντίσωμα Bevacizumab (Avastin) έχει αποδειχθεί ότι σχετίζεται με καλύτερη πρόγνωση στους ασθενείς με μη μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα όταν χορηγείται ως θεραπεία πρώτης γραμμής μαζί με κλασσική χημειοθεραπεία.

 Έχει ως στόχο τον αγγειακό ενδοθηλιακό αυξητικό παράγοντα και δρα στα ενδοθηλιακά κύτταρα των αγγείων με αποτέλεσμα να παρεμποδίζεται η ανάπτυξη νέων αιμοφόρων αγγείων, να αποκόπτεται η τροφοδοσία του όγκου με αίμα και κατ’ επέκταση η αύξηση και εξάπλωσή του.

Το ερευνητικό ενδιαφέρον της ιατρικής κοινότητας έχει στραφεί στις θεραπείες αυτές που έχουν αρχίσει να δίνουν ενθαρρυντικά αποτελέσματα σε κλινικές μελέτες και να καταδεικνύουν όφελος επιβίωσης σε πολλούς ασθενείς με μη μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα. Τα νέα φάρμακα έχουν παρενέργειες ήπιες που μπορούν εύκολα να αντιμετωπιστούν.

Για να γίνουν πιο αποδοτικές, οι νέα στοχευμένες θεραπείες για τον πνευμονικό καρκίνο πρέπει να εξατομικευτούν, ώστε να ξέρουμε ποιοι ασθενείς ωφελούνται από ποια φάρμακα.

Η πρόοδος στον τομέα της μοριακής βιολογίας και η κατανόηση της καρκινογένεσης του καρκίνου του πνεύμονα οδήγησαν επίσης στην ανάπτυξη διαφόρων τεχνικών γονιδιακής θεραπείας. Με τον όρο γονιδιακή θεραπεία εννοούμε την εισαγωγή στον οργανισμό «κομματιών» γενετικού υλικού με διάφορους φορείς (π.χ. ιούς). Η γονιδιακή θεραπεία έχει ως σκοπό την αποκατάσταση της λειτουργίας των διαταραγμένων ογκοκατασταλτικών γονιδίων ή/και την αναστολή της ενεργοποίησης των ογκογονιδίων που προάγουν την αύξηση του όγκου.

Παρόλο που υπάρχουν ενθαρρυντικά αποτελέσματα σε πειραματικές μελέτες, η γονιδιακή θεραπεία βρίσκεται ακόμα σε αρχικό στάδιο εξαιτίας της δυσκολίας δημιουργίας φορέων του γενετικού υλικού μέσα στον ανθρώπινο οργανισμό.
Κατά τη διάρκεια των τελευταίων χρόνων έχει γίνει σημαντική πρόοδος στον τομέα της κυτταρικής και μοριακής ανοσολογίας και κατ’ επέκταση σε αυτόν της ανοσοθεραπείας του καρκίνου. Η λογική ανάπτυξης των διάφορων «εμβολίων» στηρίζεται στην ενεργοποίηση του ανοσοποιητικού συστήματος και την ευαισθητοποίησή του ειδικά απέναντι στα καρκινικά κύτταρα, προκειμένου να τα καταπολεμήσει. Μέχρι σήμερα κανένα εμβόλιο δεν έχει αποδειχθεί ότι σχετίζεται με βελτίωση της πρόγνωσης όσον αφορά τον καρκίνο του πνεύμονα.

Οι σύγχρονες τεχνικές της μοριακής βιολογίας φώτισαν σε μεγάλο βαθμό την ύπαρξη πολλαπλών γενετικών ανωμαλιών που μπορεί να χρησιμοποιηθούν για εξατομικευμένη θεραπεία. Όσο όμως και να υπάρξει πρόοδος και νέα φάρμακα στην αντιμετώπιση του καρκίνου του πνεύμονα το σημαντικότερο για καλύτερη παροχή φροντίδας είναι η αντιμετώπιση του από ομάδα ειδικών και η ολιστική προσέγγιση. Η ομάδα θα πρέπει να αποτελείται από ογκολόγο, πνευμονολόγο, θωρακοχειρουργό ακτινοθεραπευτή, ψυχολόγο.   Όλοι μαζί συνεργάζονται προσπαθώντας να επιλύσουν τα προβλήματα του ασθενή, και βρίσκονται στον ίδιο χώρο, σε καλά οργανωμένες ογκολογικές μονάδες.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. A review of the latest clinical compounds to inhibit VEGF in pathological angiogenesis. Baka S, Clamp AR, Jayson GC Expert Opin. Ther. Targets     

               (2006)10(6):867-876

2. Pfister DG, Johnson DH, Azzoli GG et al. American Society of Clinical Oncology treatment of unresectable non-small cell lung cancer guidelines:update 2003 J Clin Oncol 2004;22(2):330-353
3. Platinum based chemotherapy with thoracic radiotherapy in stage III good performance status NSCLC patients.

     S Baka, C Faivre-Finn, P Papakotoulas, F Blackall H Anderson, P Lorigan  

     N Thatcher. Eur. J. C  3/3, 2005-ECCO 13 Educational Book.

4. Modern management of small-cell lung cancer.   Ferraldeschi R, Baka S, Jyoti B, Faivre-Finn C, Thatcher N, Lorigan P.   Drugs. 2007;67(15):2135-52. Review
5. “Palliative treatment”. Part II : Current status of the treatment of small cell lung cancer.  S. Baka,  P. Lorigan, N.Thatcher Haematology / Oncology  Clinics of North America 18 (2004) 417-432. 
6.  Maintenance pemetrexed plus best supportive care versus placebo plus best supportive care for non-small-cell lung cancer: a randomised, double-blind, phase 3 study. Ciuleanu T, Brodowicz T, Zielinski C, et al Lancet 2009 Oct 24;374(9699):1432-40. Epub 2009 Sep 18.
7. Comparison of four chemotherapy regimens for advanced non-small-cell lung cancer.  Schiller JH, Harrington D, Belani CP, et al Eastern Cooperative Oncology Group.  N Engl J Med.  2002 Jan 10;346(2):92-8.