Τι πρέπει να γνωρίζουν οι γονείς για τη Νυκτερινή Ενούρηση και τις ημερήσιες διαταραχές λειτουργίας της ουροδόχου κύστης;

Γράφει η Δρ. Φιφή Κομιανού, Παιδίατρος – Παιδονεφρολόγος, Υπεύθυνη Ιατρείου Ενούρησης και Διαταραχών της Λειτουργίας της Κύστης του Παιδιατρικού Κέντρου Αθηνών
 

Ως Ενούρηση ορίζεται η φυσιολογική ούρηση που συμβαίνει σε ένα ακατάλληλο ή κοινωνικά μη αποδεκτό χώρο ή χρόνο.

Η Νυκτερινή Ενούρηση αποτελεί την  μη ελεγχόμενη απώλεια ούρων, μία ή περισσότερες φορές, κατά το βραδυνό ή/και το μεσημεριανό ύπνο σε παιδιά 5 ετών  ή σε ανθρώπους με νοητική ανάπτυξη ηλικίας 5 ετών. .Προϋποθέτει απουσία συγγενούς ή επίκτητης ανωμαλίας του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος (ΚΝΣ) ή του ουροποιητικού, χρήση διουρητικών, παρουσία διαβήτη ή παθήσεων της ΟΪΜΣΣ (Οσφυοϊράς Μοίρας Σπονδυλικής Στήλης) σε ηλικία που το παιδί μπορεί να μείνει στεγνό. Η διάρκεια πρέπει να είναι τουλάχιστον 3 μήνες με ένα επεισόδιο το λιγότερο ανά μήνα.

Η Ημερήσια Ενούρηση είναι η ακούσια ή η σκόπιμη απώλεια ούρων κατά τη διάρκεια της ημέρας όταν το παιδί δεν κοιμάται (Ακράτεια ούρων).

Η Ενούρηση, σύμφωνα με την Παιδιατρική και Ουρολογική Βιβλιογραφία, κυρίως αποδίδεται στη δυσαρμονία ανάμεσα στη νυκτερινή χωρητικότητα της ουροδόχου κύστης και του νυκτερινού ρυθμού παραγωγής ούρων επι παρουσίας μιάς προβληματικής αφύπνισης.

Η Νυκτερινή Ενούρηση θεωρείται πρωτοπαθής όταν το παιδί δεν έχει μείνει ποτέ στεγνό τη νύχτα για τουλάχιστον 6 μήνες και  δευτεροπαθής όταν έχει μείνει στεγνό για 6 μήνες τουλάχιστον μετά την ηλικία των 5 ετών. Το 80% των ενουρετικών παιδιών έχει πρωτοπαθή και το 20%  δευτεροπαθή ενούρηση.

Η δευτεροπαθής Νυκτερινή Ενούρηση εμφανίζεται συνήθως μετά από γεγονότα στο οικογενειακό περιβάλλον που προκαλούν άγχος και ανασφάλεια στο παιδί όπως είναι π.χ. ένα διαζύγιο, η απώλεια προσφιλούς προσώπου, η αλλαγή κατοικίας ή η γέννηση αδελφού.

Η Νυκτερινή Ενούρηση διακρίνεται σε μονοσυμπτωματική όταν δε συνοδεύεται από άλλα συμπτώματα και σε μη μονοσυμπτωματική ή επιπεπλεγμένη όταν υπάρχει συμπτωματολογία που σχετίζεται με δυσλειτουργία του κατώτερου ουροποιητικού συστήματος ή γενικότερη παθολογία.

Το 20% των παιδιών με Νυκτερινή Ενούρηση έχει σημαντικά ημερήσια συμπτώματα και τότε κάνουμε λόγο  για δυσλειτουργική κύστη ενώ το 15% παρουσιάζει και εγκόπριση.

Η Νυκτερινή Ενούρηση είναι συχνή και απασχολεί το 20% των παιδιών 5 ετών, το 15.5% 7.5 ετών, το 5% 10 ετών, το 1-2% στα 15, ενώστο 0.5-1% συνεχίζεται στην ενήλικη ζωή. Η συχνότητα της ημερήσιας απώλειας  ούρων ανέρχεται σε 15% των παιδιών ηλικίας 4.5 ετών και στο 5% στα παιδιά ηλικίας 9.5 έτών με Νυκτερινή Ενούρηση. Τα αγόρια με Νυκτερινή Ενούρηση  είναι περισσότερα από τα κορίτσια, με αναλογία 2 προς 1. Αναφέρεται ότι 15% των ενουρετικών σταματούν να  βρέχονται αυτόματα κάθε χρόνο.

Η Ενούρηση δεν είναι μία νόσος - είναι ένα σύμπτωμα. Αποτελεί το πιο ενοχικό σύμπτωμα της παιδικής και εφηβικής ηλικίας και αιτία μεγάλου άγχους και ταλαιπωρίας της οικογένειας καθώς επιφέρει μεγάλη οικονομική επιβάρυνση στον οικογενειακό προγραμματισμό.. Στις ΗΠΑπ.χ. το κόστος ανέρχεται περίπου σε 1000 δολάρια ανά παιδί ανά έτος.

Μετά την ηλικία των 8 ετών έχει συμπεριφορολογικες και ψυχολογικές επιπτώσεις.Η Νυκτερινή Ενούρηση, κυρίως όταν συνοδεύεται από ημερήσιες απώλειες δημιουργεί θέματα κοινωνικοποίησης γιά το παιδί που  μπορεί να γίνει θύμα  τρομοκρατίας  (bullying) και στιγματισμού  στο σχολείο και να αναπτύξει χαμηλό αίσθημα αυτοεκτίμησης.

Η Νυκτερινή Ενούρηση έχει θεωρηθεί σαν μία απλή καλοήθης αυτοπεριοριζόμενη κατάσταση. Εντούτοις, υπάρχει συσσώρευση αποδείξεων  ότι είναι μία σύμπλοκη,ετερογενής διαταραχή όπου ενέχονται πολλαπλοί παθογενετικοί παράγοντες  και τελικά δεν είναι τόσο καλοήθης ούτε τόσο εύκολα αυτοπεριοριζόμενη.

Οι κυριότεροι αιτιολογικοί παράγοντες είναι οι εξής:

1. Ισχυρή οικογενής προδιάθεση. Τα γονίδια φαίνεται ότι εστιάζονται στα  χρωμοσώματα 12 και 13. Οταν ο ένας γονέας ήταν ενουρετικός κάθε παιδί έχει πιθανότητα 44% να είναι ενουρετικό. Αν και οι δύο γονείς ήταν ενουρετικοί η πιθανότητα ανέρχεται σε 77%  για κάθε παιδί. Τα μονοωογενή δίδυμα παρουσιάζουν Νυκτερινή ενούρηση σε ποσοστό 68%.
2. Αναπτυξιακή καθυστέρηση στην ωρίμανση του ελέγχου της ουροδόχου κύστης από το Κεντρικό Νευρικό Σύστημα. Αφορά το τοίχωμα της κύστης (μικρή χωρητικότητα) και την αστάθεια του τοιχώματος (ασταθείς συσπάσεις). Τα ανωτέρω συνδέονται με  προβληματικό έλεγχο από το Κεντρικό Νευρικό Σύστημα τόσο στο τοίχωμα της όσο και στο σφιγκτήρα της ουρήθρας. Η παραπάνω δυσλειτουργία αποδίδεται σε ανωμαλία των νευροδιαβιβαστών του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος.
3. Δυσκολία στην έγερση από τον ύπνο (deep sleepers). Mε πολυϋπνογράφημα και σύγχρονη καταγραφή της λειτουργίας της κύστης κατά τον ύπνο, επιβεβαιώθηκε μία αλληλοεπίδραση ανάμεσα στην υπερδραστηριότητα της κύστης και την αφύπνιση του εγκεφάλου - δηλαδή «ένας διάλογος κύστης – εγκεφάλου». Φαίνεται ότι δεν είναι ένα απλό πρόβλημα αφύπνισης αλλά ένας περισσότερο σύνθετος μηχανισμός στον οποίο εμπλέκονται πάλι οι  νευροδιαβιβαστές.
4. Νυκτερινή πολυουρία λόγω χαμηλών επιπέδων της αντιδιουρητικής ορμόνης (ADH) κατά τη διάρκεια της νύχτας, με αποτέλεσμα μεγάλο όγκο ούρων που δεν μπορεί να φιλοξενήσει η κύστη.
5. Aπόφραξη της ανώτερης αναπνευστικής  οδού από αδενοειδείς εκβλαστήσεις ή παχυσαρκία (παιδιά που ροχαλίζουν)
6. Εντονη δυσκοιλιότητα
7. Συμπεριφοριολογικές, συναισθηματικές και ψυχολογικές διαταραχές. Το 20 -30 % των παιδιών με νυκτερινή ενούρηση, το  20-40%  των παιδιών με ημερήσια απώλεια ούρων και το 30-50% όταν παρουσιάζει και εγκόπρηση.έχουν τουλάχιστον μία ψυχολογική/ψυχιατρική διαταραχή. Στην ψυχιατρική και ψυχολογική βιβλιογραφία, ο δυνητικός ρόλος των ψυχολογικών παραγόντων και μηχανισμών του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος έχει περιγραφεί . Ιδιαίτερα τονίζεται η παρουσία της ενούρησης και της δυσλειτουργίας του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος και ο ρόλος των νευροδιαβιβαστών (συννοσηρότητα). Η αυξημένη επίπτωση των ψυχολογικών διαταραχών πρέπει να θεωρείται σαν μία σύμπλοκη κατάσταση που επηρεάζει τη διαδικασία της επίτευξης «του στεγνού κρεβατιού».
8. Διαταραχές της προσοχής με υπερκινητικότητα (ADHD), Διαταραχές στο πλαίσιο της αυτιστικής συμπεριφοράς (ASD), Εναντιωματική-Προκλητική διαταραχή (ODD), Διάφορες νοσηρές καταστάσεις (Παχυσαρκία). Φαίνεται ότι υπάρχει συννοσηρότητα μεταξή ενούρησης και δυσλειτουργιών  του κεντρικού νευρικού συστήματος.

Ο θεράπων ιατρός θα πρέπει να κατηγοριοποιήσει την ενούρηση βάσει:

1. Λεπτομερούς Ιστορικού του παιδιού και της οικογένειας
2. Ενδελεχούς κλινικής εξέτασης
3. Εργαστηριακού ελέγχου που ανάλογα με τα υπάρχοντα στοιχεία μπορεί να είναι περιορισμένος ή πολύ εκτεταμένος περιλαμβάνοντας ακόμη και Ουροδυναμικό Ελεγχο.

Η αρχική εκτίμηση αρχίζει από τα 5 χρόνια ζωής και ανάλογα με το αν η ενούρηση είναι πρωτοπαθής, δευτεροπαθής, απλήπή επιπεπλεγμένη θα αποφασισθεί η ηλικία παρέμβασης.  Η παρέμβαση μπορεί να είναι απλή ή σύνθετη ή ακόμη να είναι απαραίτητες οι  επισκέψεις στην  Οργανωμένη Κλινική Ενούρησης και Διαταραχών Λειτουργίας της Ουροδόχου Κύστης και να χρειάζεται περισσότερος εξειδικευμένος έλεγχος.

Η αντιμετώπιση περιλαμβάνει :        

α. Γενικά μέτρα που εξατομικεύονται κατά περίπτωση

β. Φαρμακευτική αγωγή

γ. Ξυπνητήρι Ενούρησης (enuresis alarm)

δ. Ψυχοκοινωνική υποστήριξη.