Σαρκοπενική παχυσαρκία

Γράφει η Δρ. Γιούλη Αργυρακοπούλου - Παθολογικό Ιατρείο Αθηνών, Ειδικός Παθολόγος, Διευθύντρια Γ΄ Διαβητολογικής Μονάδας, Μονάδας Παχυσαρκίας & Ιατρείου Διαβητικών Εγκύων, Ιατρικό Κέντρο Αθηνών

Ο όρος «σαρκοπενική παχυσαρκία» έχει προταθεί για να προσδιορίσει την παχυσαρκία που χαρακτηρίζεται από μειωμένη μάζα αλλά και λειτουργικότητα των σκελετικών μυών. Επί του παρόντος δεν υπάρχει συναίνεση ως προς τον ορισμό της σαρκοπενικής παχυσαρκίας, ωστόσο η διάγνωση θα πρέπει να περιλαμβάνει τα κριτήρια τόσο για τη σαρκοπενία όσο και για την παχυσαρκία. Η διάγνωση της σαρκοπενίας βασίζεται στη χαμηλή μυϊκή μάζα, στη χαμηλή μυϊκή δύναμη και στη χαμηλή φυσική απόδοση. Η σαρκοπενία είναι υψηλότερη στις γυναίκες έναντι των ανδρών. Η μείωση της περίσσειας λιπώδους ιστού, η οποία και αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο στη θεραπεία των ατόμων που ζουν με παχυσαρκία, έχει συχνά ως αποτέλεσμα την ταυτόχρονη μείωση της μυϊκής μάζας. Η χαμηλή μυϊκή μάζα μπορεί να οδηγήσει σε προϊούσα αδυναμία, αναπηρία, αυξημένη νοσηρότητα και θνησιμότητα. Ωστόσο, η κατανόηση της σημασίας της διατήρησης των σκελετικών μυών φαίνεται να περιορίζεται σε μεγάλο βαθμό στην επίδρασή της στη γήρανση των ασθενών και λιγότερο στην ομάδα των ασθενών με παχυσαρκία. Η μεταβολή στη μάζα των σκελετικών μυών δεν παρουσιάζει ομοιογένεια στα άτομα με παχυσαρκία ενώ και οι ετερογενείς φαινότυποι των ατόμων αυτών φαίνεται να συμβάλλουν στην ακόμα μικρότερη αναγνώριση της.

Η βιβλιογραφία επιβεβαιώνει τη θετική συσχέτιση μεταξύ του δείκτη μάζας σώματος (ΔΜΣ) και της άλιπης μάζας. Μέτριες αυξήσεις στη μάζα των σκελετικών μυών προκύπτουν ως αποτέλεσμα της υψηλότερης μυϊκής εργασίας που προϋποθέτει το αυξημένο σωματικό βάρος καθώς και των πιθανών άμεσων αναβολικών επιδράσεων της υψηλότερης διαιτητικής πρόσληψης πρωτεϊνών. Ωστόσο, καθίσταται ολοένα και πιο σαφές ότι αλλαγές στον μεταβολισμό των σκελετικών μυών μπορεί να επισυμβούν στην παχυσαρκία, οδηγώντας σε σύσταση σώματος με υψηλότερη λιπώδη μάζα και σημαντική έκπτωση της μυϊκής μάζας. Διάφοροι πολύπλοκοι αλληλένδετοι μηχανισμοί μπορεί να συμβάλλουν σε αυτές τις αλλαγές. Οι πρωτογενείς μεταβολικές διαταραχές που συναντώνται στην παχυσαρκία όπως η συνεχής υποκλινική φλεγμονή μεταξύ άλλων μέσω της έκκρισης αδιποκινών από τον λιπώδη ιστό, το οξειδωτικό στρες, και η αντίσταση στην ινσουλίνη μπορούν να ευοδώσουν ένα μυοκαταβολικό δυναμικό και να προάγουν ένα είδος «αναβολικής αντίστασης» στους σκελετικούς μύες, αμβλύνοντας την απόκριση της πρωτεϊνικής σύνθεσης των μυών στα θρεπτικά συστατικά. Η έκτοπη συσσώρευση λίπους στους μύες, ως αποτέλεσμα της υπερβολικής διαθεσιμότητας σχετίζεται και αυτή με τη συστηματική αντίσταση στην ινσουλίνη. Ομοίως, η παρατηρούμενη, σε μετέπειτα στάδια, μιτοχονδριακή δυσλειτουργία των σκελετικών μυών των ασθενών με παχυσαρκία, επιδεινώνουν το οξειδωτικό στρες και τους σχετιζόμενους μεταβολικούς καταρράκτες που οδηγούν σε αντίσταση στην ινσουλίνη και σε καταβολισμό. Ενδεχομένως και η μείωση της παραγωγής ATP να οδηγεί σε χαμηλή μυϊκή δύναμη και αντοχή. Ακόμα ένας πιθανός εμπλεκόμενος μηχανισμός στον περιορισμό της διατήρησης της σκελετικής μυϊκής μάζας περιλαμβάνει τη δυσλειτουργία των αρχέγονων μυϊκών κυττάρων, τα οποία μπορούν να υποστούν διαφοροποίηση σε λιποκύτταρα.

Επιπρόσθετα, η χαμηλή φυσική δραστηριότητα αποτελεί έναν θεμελιώδη σχετιζόμενο παράγοντα, ο οποίος και συχνά εξελίσσεται παράλληλα με την εξέλιξη της νόσου (αύξηση του σωματικού βάρους) λόγω της επιδείνωσης των μυοσκελετικών επιπλοκών της παχυσαρκίας και της αδυναμίας των ασθενών να ασκηθούν. Επίσης, συχνές συννοσηρότητες της παχυσαρκίας, όπως ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2, η χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια, η χρόνια νεφρική νόσος, οι κακοήθειες κ.α. μπορεί να δράσουν επιβαρυντικά προκαλώντας καταβολικές μεταβολές μέσω κοινών μονοπατιών που προαναφέρθηκαν όπως το αυξημένο οξειδωτικό στρες, οι προφλεγμονώδεις βλάβες αλλά και μέσω μειωμένης αγγειακής αιμάτωσης (αθηροσκληρωτική νόσος, αυξημένο επικάρδιο λίπος κ.α) αλλά και λόγω της μειωμένης φυσικής δραστηριότητας εξαιτίας αυτών. Συμπερασματικά, πολλαπλοί μηχανισμοί είναι υπεύθυνοι για τις μεταβολικές αλλαγές του μυϊκού ιστού στην παχυσαρκία, ιδίως σε άτομα με μεγαλύτερης διάρκειας νόσου, επιπλοκών και συννοσηρότητων, καθώς και σε ηλικιωμένα άτομα που μπορεί να υποστούν επιπλέον μυϊκές μεταβολές λόγω της γήρανσης. Οι περισσότεροι μηχανισμοί μειώνουν άμεσα τον αναβολισμό των μυών, ενώ άλλοι φαίνεται να έχουν αρνητική δράση στην ποιότητα των μυών δηλαδή στη δύναμη ανά μυϊκή μονάδα και στην αντοχή.

Οι τελευταίες περιλαμβάνουν συσσώρευση μυϊκού λίπους που μειώνει την πυκνότητα και την ποιότητα των μυών, μιτοχονδριακή δυσλειτουργία με μειωμένη παραγωγή ATP και μέγιστη κατανάλωση οξυγόνου που οδηγεί σε μειωμένη δύναμη και αντοχή.

Η αναγνώριση της σαρκ0πενικής παχυσαρκίας παρουσιάζει περιορισμούς στη μεθοδολογία που χρησιμοποιείται για τον προσδιορισμό των χαρακτηριστικών της (ανάλυση σύστασης σώματος, μυϊκή δύναμη ή καρδιοαναπνευστική ικανότητα και φυσική ικανότητα). Ωστόσο, παραμένει σημαντική καθώς γνωρίζουμε ότι άτομα με παχυσαρκία και χαμηλή μυϊκή μάζα είχαν υψηλότερο κίνδυνο ανάπτυξης αδυναμίας και αναπηρίας και επομένως κακή ποιότητα ζωής ενώ ο κίνδυνος αυτός φαίνεται ότι είναι σημαντικά υψηλότερος από αυτόν που παρατηρείται σε λεπτόσωμα άτομα με παρόμοιες μυϊκές μεταβολές.

Η χαμηλή ή φθίνουσα μυϊκή μάζα αναδύεται ως αρνητικός προγνωστικός παράγοντας που σχετίζεται με υψηλότερη νοσηρότητα και θνησιμότητα σε ασθενείς με παχυσαρκία που πάσχουν από χρόνιες παθήσεις. Για παράδειγμα, η χαμηλή ικανότητα για φυσική δραστηριότητα σε άτομα με παχυσαρκία και καρδιακή ανεπάρκεια προέβλεπε κακή έκβαση ενώ και σε άτομα με χρόνια νεφρική νόσο, οι αλλαγές στη μυϊκή μάζα ήταν καθοριστικός παράγοντας επιβίωσης ανεξάρτητα από τις αλλαγές στο συνολικό σωματικό βάρος. Αναδεικνύεται, έτσι, ο σημαντικός ρόλος της μυϊκής μάζας στη νοσηρότητα και θνησιμότητα των ασθενών με παχυσαρκία και κατ’ αντιστοιχία η πιθανή βελτίωση της νοσηρότητας και θνησιμότητας που σχετίζεται με την παχυσαρκία όταν εφαρμόζονται μέτρα πρόληψης και/ή θεραπείας των μεταβολών της μυϊκής μάζας.

Ο κίνδυνος απώλειας και δυσλειτουργίας των σκελετικών μυών πρέπει να αξιολογείται σε άτομα με παχυσαρκία, ιδιαίτερα παρουσία προχωρημένης ηλικίας (>65 ετών) ή όταν εμφανίζονται ταυτόχρονες μεταβολικές επιπλοκές, χρόνια νοσήματα ή/και οξείες επιπλοκές. Η σαρκοπενική παχυσαρκία μπορεί να εμπλέκεται στην εμφάνιση ΣΔΤ2, μη αλκοολικής λιπώδους διήθησης του ήπατος, δυσλιπιδαιμίας, αρτηριακής υπέρτασης και καρδιαγγειακής νόσου κ.α. Τέλος, είναι σημαντική η παρακολούθηση της λειτουργίας και της μάζας των σκελετικών μυών προκειμένου να προληφθεί ή ελαχιστοποιηθεί η απώλειά τους σε ασθενείς που υποβάλλονται σε μεταβολική χειρουργική (μεταξύ άλλων λόγω της ταχείας απώλειας σωματικού βάρους).

H σαρκοπενική παχυσαρκία παραμένει σε μεγάλο βαθμό αδιάγνωστη. Η παθογένεια της σαρκοπενικής παχυσαρκίας φαίνεται να είναι πολυπαραγοντική (αλληλεπίδραση της γήρανσης, της μειωμένης σωματικής άσκησης, της αντίστασης στην ινσουλίνη, της φλεγμονής, του οξειδωτικού στρες κ.λπ), με αποτέλεσμα την ποσοτική και ποιοτική μείωση της μυϊκής μάζας και την αύξηση της λιπώδους μάζας. Η υποθερμιδική διατροφή, άσκηση και επαρκή πρόσληψη πρωτεϊνών αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο στη σωστή διαχείρισή των ασθενών αυτών. Η απώλεια βάρους χωρίς άσκηση σε άτομα με σαρκοπενική παχυσαρκία έχει ως αποτέλεσμα τη μείωση της λιπώδους μάζα αλλά αναπόφευκτα παρατηρείται μείωση της άλιπης μάζας, επιδεινώνοντας έτσι τη σαρκοπενία. Ο καλύτερος τύπος άσκησης δεν έχει ακόμη καθοριστεί, αλλά τα διαθέσιμα δεδομένα υποδεικνύουν ότι η άσκηση με αντίσταση ή ο συνδυασμός αερόβιας και άσκησης αντίστασης είναι ενδεχομένως η καλύτερη επιλογή.

Barazzoni R, Bischoff S, Boirie Y, Busetto L, Cederholm T, Dicker D, Toplak H, Van Gossum A, Yumuk V, Vettor R. Sarcopenic Obesity: Time to Meet the Challenge. Obes Facts. 2018;11(4):294-305.

Polyzos SA, Margioris AN. Sarcopenic obesity. Hormones (Athens). 2018 Sep;17(3):321-331.