Λαπαροσκοπική Αποκατάσταση Κήλης

Γράφει ο Κωνσταντίνος M. Κωνσταντινίδης, Καθηγητής του Ohio State University, Επιστημονικός Διευθυντής και  Διευθυντής Γενικής, Βαριατρικής, Λαπαροσκοπικής και Ρομποτικής  Χειρουργικής στο Ιατρικό Κέντρο Αθηνών.

Τί είναι κήλη;

Η κήλη ορίζεται ως έλλειμμα ή χάσμα στο κοιλιακό τοίχωμα. Αυτή μπορεί να είναι συγγενής (δηλαδή πρόβλημα εκ γενετής) ή επίκτητη (αναπτύσσεται λόγω αδυναμίας των ιστών ή μετά από κάκωση). Οι κήλες είναι αρκετά συχνές, προσβάλλοντας ένα 10- 15% του πληθυσμού. Τόσο οι άνδρες όσο και οι γυναίκες μπορεί να πάσχουν από κήλες.

Ποια είναι τα συμπτώματα της κήλης;

Οι κήλες σχετίζονται, στις περισσότερες περιπτώσεις, με μία ορατή διόγκωση ή εξόγκωμα, που είναι αποτέλεσμα προβολής ενός ενδοκοιλιακού σπλάχνου, μέσω του χάσματος στο κοιλιακό τοίχωμα και με αποτέλεσμα την παραμόρφωση της επιφάνειας του δέρματος.

Οι κήλες μπορεί να εκδηλώνονται με ενόχληση ή και πόνο, που συχνά σχετίζεται με την άσκηση. Ωστόσο, μπορεί να μην παρουσιάζονται καθόλου συμπτώματα. Στις χειρότερες των περιπτώσεων, οι κήλες μπορεί να προκαλέσουν δυνατό πόνο, βλάβη σε κάποιο από τα ενδοκοιλιακά όργανα ή ακόμα και απόφραξη του εντέρου (περιεσφιγμένη κήλη).

Στην περίπτωση αυτή, ο ασθενής πρέπει να υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση, το πολύ μέσα σε έξι ώρες από την εκδήλωση των συμπτωμάτων, διαφορετικά υπάρχει κίνδυνος νέκρωσης του εντέρου. Με το πέρασμα του χρόνου, οι κήλες, γενικά, τείνουν να μεγαλώνουν και τα συμπτώματά τους μπορεί να χειροτερέψουν. Η αποκλειστική θεραπεία της κήλης είναι η χειρουργική επέμβαση.

Ποιοι είναι οι παράγοντες κινδύνου της κήλης;

Στους παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη κήλης περιλαμβάνονται οι εξής:

  • Προηγούμενες επεμβάσεις
  • Γρήγορη αύξηση του μεγέθους της κοιλιάς
    • Απότομη αύξηση σωματικού βάρους
    • Εγκυμοσύνη

  • Χρόνια αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης
    • Άρση βάρους
    • Χρόνιος βήχας
    • Δυσκοιλιότητα

Γιατί πρέπει να διορθώνονται οι κήλες;

Η μόνη μέθοδος μόνιμης διόρθωσης της κήλης είναι η χειρουργική αποκατάσταση. Οι ασθενείς με κήλη βρίσκονται σε κίνδυνο ανάπτυξης σοβαρών επιπλοκών, όπως είναι ο εγκλωβισμός του εντέρου στο χάσμα της κήλης (περίσφιξη), που μπορεί να προκαλέσει εντερική απόφραξη και ισχαιμία (διαταραχή της αιμάτωσης του εντέρου, που οδηγεί σε γάγγραινα). Και οι δύο αυτές καταστάσεις απαιτούν επείγουσα χειρουργική αντιμετώπιση. Η προγραμματισμένη (μη επείγουσα) διόρθωση της κήλης, γενικά, οδηγεί σε καλύτερα αποτελέσματα, μικρότερο χρόνο ανάρρωσης και πολύ λιγότερες μετεγχειρητικές επιπλοκές.

Ποιες είναι οι θεραπευτικές επιλογές για τις κήλες;

  • Συντηρητική αντιμετώπιση: Η χρήση κηλεπιδέσμου θα πρέπει να αποφεύγεται. Μπορεί μακροχρόνια να προκαλέσει τραυματισμό του εντέρου ή πολλαπλές συμφύσεις, που δυσχεραίνουν σημαντικά τη χειρουργική αποκατάσταση.  
  • Χειρουργική αντιμετώπιση:
  • Ανοικτή - Αποκατάσταση μέσω τομής, με συμβατικά εργαλεία.
  • Λαπαροσκοπική - Πραγματοποιείται μέσα από μικροτομές δέρματος, με χρήση κάμερας βίντεο High Definition (1080p) και ειδικών μικρολαπαροσκοπικών εργαλείων. 
  • Ρομποτική - Η ρομποτική τεχνολογία προσφέρει τη βέλτιστη ποιότητα εικόνας για το χειρουργό (τρισδιάστατη εικόνα 3D High Definition 1080p) και άνεση χειρισμών σε πολύ στενούς χώρους (Endowrist Instruments) και αποτελεί την ιδανική προσέγγιση στη θεραπεία της κοιλιοκήλης.

Βουβωνοκήλη

Ο συχνότερος τύπος κήλης είναι η βουβωνοκήλη, η οποία αντιπροσωπεύει περίπου τα 2/3 όλων των περιπτώσεων κήλης. Συμβαίνει συχνότερα στους άνδρες. Όταν ο σάκος της κήλης φτάνει μέχρι το όσχεο, η κήλη καλείται Οσχεοβουβωνοκήλη. Ανάλογα με την πορεία της κήλης μέσα στο βουβωνικό κανάλι, διακρίνουμε δύο τύπους, την ευθεία και τη λοξή βουβωνοκήλη. Σε όλες τις περιπτώσεις, η αντιμετώπιση περιλαμβάνει τη χειρουργική αποκατάσταση. Κατά την περασμένη εικοσαετία, η λαπαροσκοπική αποκατάσταση της κήλης έγινε όλο και πιο δημοφιλής, λόγω των σημαντικών πλεονεκτημάτων της:

  • Αναίμακτη
  • Μηδαμινός μετεγχειρητικός πόνος
  • Ταχύτατη ανάρρωση
  • Άμεση επιστροφή στις καθημερινές ασχολίες και στην εργασία
  • Άριστο αισθητικό αποτέλεσμα

Για πολλούς χειρουργούς, η λαπαροσκοπική προσπέλαση έχει αντικαταστήσει την ανοικτή. Η επέμβαση διεξάγεται μέσα από 3 μικροτομές, μία των 8 χιλιοστών κάτω από τον ομφαλό, από όπου εισάγεται το οπτικό λαπαροσκόπιο High Definition, και δύο των 5 χιλιοστών, μέσω των οποίων εισέρχονται τα εργαλεία. Το λαπαροσκόπιο, το οποίο είναι ένα μακρύ και λεπτό τηλεσκόπιο που επιτρέπει στους χειρουργούς να βλέπουν το τμήμα της λαπάρας (κοιλιάς) που τους ενδιαφέρει, συνδέεται με οθόνη υψηλής ευκρίνειας. Με μικροχειρουργική τεχνική, ανατάσσεται η κήλη και το αδύναμο κοιλιακό τοίχωμα ενισχύεται με πλέγμα. Το πλέγμα, διαστάσεων 10x16εκ, είναι μη απορροφήσιμο και απόλυτα συμβατό με το σώμα. Προετοιμάζεται, αναδιπλώνεται και τοποθετείται στο σώμα μέσα από το trocar της κάμερας δίχως να απαιτείται επιπλέον τομή.

Ποια λαπαροσκοπική τεχνική είναι καλύτερη;

Δύο διαφορετικές τεχνικές χρησιμοποιούνται ευρέως:

  1. Η διακοιλιακή προπεριτοναϊκή προσπέλαση (TAPP): Η τεχνική απαιτεί είσοδο εντός της πε- ριτοναϊκής κοιλότητας (όπου βρίσκονται τα όργανα), διάνοιξη του περιτοναίου από το εσωτερικό της κοιλιάς, παρασκευή της κήλης, τοποθέτηση του πλέγματος στο χάσμα και σύγκλειση του περιτοναίου με επικάλυψη του πλέγματος.
  2. Η πλήρως εξωπεριτοναϊκή προσπέλαση (TEP): Η τεχνική αυτή αποφεύγει την είσοδο στην περιτοναϊκή κοιλότητα. Αντίθετα, πραγματο- ποιείται έξω από την περιτοναϊκή κοιλότητα, σε ένα πλάνο ακριβώς πάνω από το περιτόναιο. Το χάσμα της κήλης εντοπίζεται και αποκαθίσταται με τοποθέτηση πλέγματος. Η εξωπεριτοναϊκή τεχνική (TEP – Totally Extraperitoneal Repair) θεωρείται η πλέον ασφαλής μέθοδος αποκατάστασης της βουβωνοκήλης, με τις λιγότερες πιθανές επιπλοκές. Η τεχνική αυτή εφαρμόζεται στην κλινική μας από το 1991, με ποσοστό υποτροπής μικρότερο του 0.5%. Η εμπειρία μας, που θεωρείται από τις μεγαλύτερες διεθνώς, ξεπερνά τις 3.000 επεμβάσεις αυτού του είδους.

Ποια τα πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής μεθόδου;

Η λαπαροσκοπική τεχνική απαιτεί μικρότερες τομές και δεν προκαλεί κάκωση στους μύες. Aυτό μπορεί να οδηγήσει σε λιγότερο μετεγχειρητικό πόνο και ταχύτερη ανάρρωση. Λόγω της μεγάλης μεγέθυνσης, αναγνωρίζονται τα νεύρα και τα αγγεία του όρχεως στον άνδρα και αποφεύγονται οι κακώσεις. Η λαπαροσκοπική τεχνική είναι ιδανική για την αντιμετώπιση της αμφοτερόπλευρης βουβωνοκήλης, αφού και οι δύο πλευρές προσεγγίζονται, χρησιμοποιώντας τις ίδιες τρεις μικρές τομές. Επιπρόσθετα, η λαπαροσκοπική είναι η μέθοδος επιλογής σε όλες τις περιπτώσεις υποτροπής κήλης από προηγούμενες ανοικτές επεμβάσεις.

Ποιες πιθανές επιπλοκές σχετίζονται με τη λαπαροσκοπική αποκατάσταση βουβωνοκήλης;

  • Με τη λαπαροσκοπική τεχνική, σπάνια μπορεί να παρουσιαστεί αιμορραγία, λοίμωξη του τραύματος ή ακόμα και του πλέγματος.
  • Ακόμα πιο σπάνιες επιπλοκές περιλαμβάνουν τραυματισμό των οργάνων της περιοχής.
  • Υποτροπή της κήλης.

Είναι πιθανή η μετατροπή της λαπαροσκοπικής σε ανοικτή επέμβαση;

Είναι μάλλον απίθανο να χρειαστεί κάτι τέτοιο. Σε μερικούς ασθενείς, όμως, για ειδικούς λόγους, μπορεί να απαιτηθεί η μετατροπή της επέμβασης σε ανοικτή.

Επίσης η μετατροπή στην κλασσική ανοικτή τεχνική είναι μερικές φορές απαραίτητη για λόγους τεχνικούς και δε θεωρείται επιπλοκή της επέμβασης.

Τι είναι η ρομποτική αποκατάσταση βουβωνοκήλης;

Τα τελευταία χρόνια, υπάρχει μεγάλο κλινικό ενδιαφέρον για τη ρομποτική αποκατάσταση της βουβωνοκήλης. Η τεχνική είναι ασφαλής και αναίμακτη, ενώ αξιοποιεί την πιο σύγχρονη τεχνολογία με ελάχιστη παρέμβαση στο σώμα. Επιτρέπει τη βέλτιστη τοποθέτηση του πλέγματος υπό στερεοσκοπική τρισδιάστατη όραση και τη στερέωση του με ραφές.

Οι μετεγχειρητικές επιπλοκές είναι μηδαμινές και η ανάρρωση είναι άμεση. Η τεχνική αυτή εφαρμόζεται στην κλινική μας με άριστα αποτελέσματα.