Λαπαροσκοπική αφαίρεση λειομυώματος κοιλιακού οισοφάγου

Μιχάλης Γενίτσαρης - Γενικός χειρουργός - Ιατρικό Διαβαλκανικό Κέντρο Θεσσαλονίκης

Ιωάννης Σταματιάδης - Γενικός χειρουργός - Ιατρικό Διαβαλκανικό Κέντρο Θεσσαλονίκης

ΓΕΝΙΚΑ

Οι καλοήθεις όγκοι του οισοφάγου ανευρίσκονται σπάνια. Αποτελούν λιγότερο από το 1% των νεοπλασμάτων του οισοφάγου. Σχεδόν τα 2/3 των καλοήθων νεοπλασμάτων είναι λειομυώματα. Τα  άλλα είναι κυρίως  πολύποδες και κύστεις. Τα  λειομυώματα λοιπόν είναι οι πιο συχνοί καλοήθεις όγκοι του οισοφάγου. Αντιπροσωπεύουν  υπερπλασία των διαπλεκομένων  δεσμίδων  των λείων μυϊκών ινών η οποία είναι σαφώς περιγεγραμμένη από τον περιβάλλοντα ιστό με κάψα. Στο 5% των ασθενών είναι πολλαπλά. Η πλειονότητα των λειομυωμάτων ανακαλύπτεται τυχαίως ή κατά την  διερεύνηση της δυσφαγίας ή κατά την νεκροτομή.Η αιμορραγία συμβαίνει σπανίως, αλλά τυπικά παρατηρείται στο λειομυωσάρκωμα, το κακόηθες αντίστοιχο του όγκου. Η πιθανότητα για κακοήθη εξαλλαγή των λειομυωμάτων είναι εξαιρετικά μικρή. Στο περιφερικό τμήμα του οισοφάγου τα λειομυώματα μπορούν να φτάσουν σε μεγάλο μέγεθος και μπορούν να επεκταθούν στην καρδία του στομάχου. Το μέσο μέγεθος του όγκου μεταξύ των συμπτωματικών και ασυμπτωματικών ασθενών είναι συνήθως από 0,4 cm έως 5,2 cm αντίστοιχα. Σε συμτωματικούς ασθενείς το πιο συχνό σύμπτωμα είναι η δυσφαγία σε ποσοστό 70%.

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ

Γυναίκα ηλικίας 51 ετών προσέρχεται σε μας αφού έχει υποβληθεί σε ενδοσκόπηση ανωτέρου πεπτικού για γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση και ήπια δυσκαταποσία. Διαπιστώθηκε υποβλεννογόνιο μόρφωμα στην καρδιοοισοφαγική συμβολή, οισοφαγίτιδα,ήπια γαστρίτιδα άντρου και μικροί αδενοειδείς πολύποδες του θόλου του στομάχου.

Συστήθηκε ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα και βιοψία με λεπτή βελόνη. Το μόρφωμα αυτό υπερηχογραφικά αντιστοιχεί σε ανομοιογενή διεύρυνση του υποβλεννογόνιου χιτώνα με σαφή εξωτερικά όρια στην εξωτερική μυϊκή στοιβάδα του οισοφάγου και έχει εστίες επασβέστωσης. Λόγω της μαλακής συστάσεως και αδυναμίας σταθεροποίησης του μορφώματος δεν κατέστη δυνατή η λήψη υλικού με κυτταρολογική βελόνη.

Η ασθενής υπεβλήθη επίσης σε μαγνητική τομογραφία τραχήλου, θώρακος και άνω κοιλίας και διαπιστώθηκε στην καρδιοοισοφαγική συμβολή εντός του οισοφάγου μόρφωμα με σαφή όρια διαστάσεων 2,15 x 2 cm, το οποίο ενδοαυλικά προκαλεί μικρή στένωση του αυλού, πιθανότατα λειομύωμα. Απουσία παθολογικά διογκωμένων λεμφαδένων στην περιοχή της άνω κοιλίας.

Κατόπιν συστάσεώς μας διενεργείται δεύτερη ενδοσκόπηση ανωτέρου πεπτικού ενόψει προγραμματισθείσης χειρουργικής επέμβασης για την λαπαροσκοπική εκτομή του υποβλεννογονίου μορφώματος του κατωτέρου οισοφάγου, προκειμένου να διευκολυνθεί ο προγραμματισμός της χειρουργικής επεμβάσεως. Διαπιστώνεται επίμηκες υποβλεννογόνιο μόρφωμα, πιθανώς λειομύωμα, μήκους περίπου 5 cm που εδράζεται στο οπίσθιο τμήμα του οισοφάγου και αφήνει ελεύθερη την γαστροοισοφαγική συμβολή χωρίς να επεκτείνεται προς το γαστρικό τοίχωμα. Στην περιοχή της γαστροοισοφαγικής συμβολής διαπιστώνεται διαβρωτική οισοφαγίτιδα σοβαρού βαθμού σταδίου Β κατά Los Angeles.

Χειρουργείο

Διενεργείται λαπαροσκόπηση κατά το πρωτόκολλο των λαπαροσκοπικών μας επεμβάσεων του οισοφάγου ( θέση γυναικολογική με τον χειρουργό ανάμεσα στα πόδια και χρήση 3 trocars 10 mm,1 trocar 12 mm και 1 trocar 5 mm ).Παρασκευή του κοιλιακού οισοφάγου και απολίνωση 2 – 3 βραχέων γαστρικών αγγείων. Αναγνωρίζεται ο όγκος στο οπίσθιο τοίχωμα του οισοφάγου. Επιμήκης προσεκτική διήνηση της επιμήκους μυϊκής στιβάδας του οισοφάγου κατά μήκος του όγκου. Αναγνώριση και σύλληψη του όγκου με λαπαροσκοπική λαβίδα Babcock. Προσεκτική παρασκευή του όγκου και εκπυρήνιση αυτού χωρίς τραυματισμό του βλεννογόνου. Σύγκλειση των μυών με διακεκομένες ραφές. Θολοπλαστική κατά Nissen. Χρόνος χειρουργείου 90 λεπτά.

Η ασθενής ανένηψε πολύ καλά από το χειρουργείο, κινητοποιήθηκε και σιτίστηκε με υγρά το απόγευμα της ιδίας ημέρας. Εξήλθε την επομένη σε καλή κατάσταση. Η γρήγορη σίτιση και ανάρρωση της αρρώστου οφείλεται και στο γεγονός της διατήρησης ακεραίου του βλεννογόνου του οισοφάγου. 

 Σε μία εβδομάδα αφαιρέθηκαν τα ράμματα των τραυμάτων των trocars και η ασθενής είχε επανέλθει στις συνήθεις δραστηριότητες διατροφικές και κοινωνικές.

Η ιστολογική εξέταση έδειξε ότι επρόκειτο για λειομύωμα.

Συζήτηση

Στο οισοφαγικό υπερηχογράφημα τα λειομυώματα παρουσιάζονται ως μία ομοιογενής και υποηχοϊκή βλάβη με σαφή όρια, περιβαλλόμενη από μία υπερηχοϊκή περιοχή. Μπορούν εύκολα να ξεχωρίσουν από ένα λίπωμα, μία κύστη ή αιμαγγείωμα στο τοίχωμα του οισοφάγου. Η προεγχειρητική βιοψία του όγκου είναι ένα θέμα υπό συζήτηση. Πολλοί δεν την συνιστούν, διότι ο όγκος εύκολα προσκολλάται στον βλεννογόνο και η κάκωση του βλεννογόνου μπορεί να συμβεί τυχαίως κατά την εκπυρήνιση του όγκου. Άλλωστε, σε πολλές περιπτώσεις η βιοψία δεν μπορεί να παρέχει επαρκές υλικό για να προσδιορίσει επακριβώς την ιστολογική διάγνωση.

Όταν τεθεί κλινικά η διάγνωση του λειομυώματος, πολλοί παράγοντες πρέπει να ληφθούν υπ’ όψιν για την κατάλληλη θεραπεία, χειρουργική ή συντηρητική(παρακολούθηση). Το μέγεθος και η θέση του όγκου είναι σημαντική, αλλά επίσης και τα συμπτώματα του ασθενούς, η γενική κατάσταση του ασθενούς και οι συνυπάρχουσες παθήσεις πρέπει να ληφθούν υπ’ όψιν. Οι ενδείξεις για χειρουργική επέμβαση των όγκων αυτών είναι συμπτώματα που δεν υποχωρούν (δυσκαταποσία), αύξηση του μεγέθους του όγκου, εξέλκωση του βλεννογόνου.  

Επειδή η κακοήθης εξαλλαγή των λειομυωμάτων είναι σπάνια, μερικοί συγγραφείς συνιστούν τακτική παρακολούθηση με ενδοσκόπηση για ασυμπτωματικούς ασθενείς με βλάβες μικρότερες των 5 cm και για ασθενείς στους οποίους ο προεγχειρητικός έλεγχος απέκλεισε κακοήθεια. Άλλοι προτείνουν να αφαιρείται το λειομύωμα όταν διαγνωσθεί ακόμη και εάν είναι ασυμπτωματικό, διότι πάντα υπάρχει η πιθανότητα, αν και σπάνια, για κακοήθη εξελλαγή.

Για το λειομύωμα η θέση του όγκου και το μέγεθός του είναι σημαντικοί παράγοντες στον καθορισμό της κατάλληλης χειρουργικής προσπέλασης. Η λαπαροσκοπική προσπέλαση φαίνεται να είναι η ιδανική εφ’ οσον υπάρχει έμπειρη χειρουργική ομάδα. Αλλιώς ανοικτή χειρουργική επέμβαση ( θωρακοτομή ή λαπαροτομία ) είναι η προσπέλαση εκλογής. Τα λειομυώματα του κοιλιακού οισοφάγου και της οισοφαγογαστρικής συμβολής μπορούν να προσπελασθούν με μέση υπερομφάλια λαπαροτομία ή λαπαροσκοπικά που είναι και η ιδανική προσπέλαση.

Συμπέρασμα : Η διάγνωση του λειομυώματος οισοφάγου τίθεται ενδοσκοπικά, υπερηχοτομογραφικά και με την βοήθεια της μαγνητικής τομογραφίας. Εφ’ οσον τεθεί η διάγνωση του λειομυώματος πρέπει