ΚΑΤΑΛΥΣΗ ΣΥΜΠΑΘΗΤΙΚΗΣ ΝΕΥΡΩΣΗΣ ΝΕΦΡΩΝ: ΜΙΑ ΠΡΩΤΟΠΟΡΙΑΚΗ ΜΕΘΟΔΟΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΤΗΣ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ

Η αρτηριακή υπέρταση αποτελεί σήμερα κύρια αιτία καρδιαγγειακής θνητότητας και νοσηρότητας παγκοσμίως. Υπολογίζεται ότι 7.6 εκατομμύρια πρόωροι θάνατοι (περίπου το 13.5% το παγκόσμιου συνόλου), το 54% των εγκεφαλικών επεισοδίων και το 47% της ισχαιμικής καρδιακής νόσου μπορούν να αποδοθούν στην υψηλή αρτηριακή πίεση. Ως ανθεκτική υπέρταση ορίζεται η αρτηριακή πίεση που παραμένει πάνω από το στόχο παρά την σύγχρονη χρήση τριών αντιυπερτασικών φαρμάκων  στη μέγιστη ανεκτή δοσολογία συμπεριλαμβανομένου ενός διουρητικού, σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής και Αμερικανικής Εταιρείας Υπέρτασης. Ο ακριβής επιπολασμός της ανθεκτικής υπέρτασης είναι δύσκολο να καθοριστεί καθώς κυμαίνεται ανάλογα με τον πληθυσμό και το κέντρο μελέτης της υπέρτασης από 5-30%, με τα πλέον πρόσφατα δεδομένα να αναφέρουν ποσοστά από 5-10%.

Σε αυτούς του ασθενείς, προσφέρεται σήμερα μία νέα μέθοδος, η κατάλυση της συμπαθητικής νεύρωσης των νεφρών (renal sympathetic denervation) η οποία στηρίζεται στην ελάττωση του επιπέδου διέγερσης του συμπαθητικού νευρικού συστήματος.

Η συμπαθητική απονεύρωση των νεφρών είναι μια ελάχιστα επεμβατική θεραπευτική μέθοδος για την θεραπεία της ανθεκτικής υπέρτασης. Ουσιαστικά μέσω ειδικά διαμορφωμένου καθετήρα και χρήση κατάλληλου είδους ενέργειας διενεργείται διαδερμικά κατάλυση των νεφρικών συμπαθητικών νεύρων που πορεύονται στο τοίχωμα των νεφρικών αρτηριών.  

Η  Ευρωπαϊκή Εταιρεία Υπέρτασης, στηριζόμενη στα δημοσιευμένα αποτελέσματα των υπαρχουσών μελετών, υποστηρίζει σε πρόσφατο επίσημο κείμενό της ότι οι υπερτασικοί ασθενείς που είναι κατάλληλοι για να υποβληθούν σε νεφρική απονεύρωση είναι αυτοί που έχουν σοβαρή ανθεκτική στα φάρμακα υπέρταση οριζόμενη ως ΑΠ ιατρείου ≥ 160 συστολική ή ≥ 100 mmHg διαστολική (≥ 150/95 mmHg σε διαβήτη τύπου 2) παρά την θεραπεία με ≥ 3 αντιυπερτασικά φάρμακα διαφόρων κατηγοριών, συμπεριλαμβανομένου ενός διουρητικού. Οι ασθενείς  αυτοί μετά από παραπομπή ή προσφυγή των ιδίων σε  κέντρο υπέρτασης θα πρέπει αρχικά να υποβάλλονται σε ενδελεχή κλινικό έλεγχο για να επιβεβαιωθεί η αντίσταση στην θεραπεία. Υπάρχουν βέβαια και ειδικά κλινικά και ανατομικά κριτήρια  καταλληλότητας για νεφρική απονεύρωση τα οποία πρέπει να πληρούνται προκειμένου να προγραμματιστεί η επέμβαση.

Η κατάλυση διενεργείται στο Αιμοδυναμικό Εργαστήριο του Athens Heart Center υπό τοπική αναισθησία χρησιμοποιώντας την καθιερωμένη διαδερμική τεχνική (τροποποιημένη τεχνική Seldinger), με παραμονή του ασθενούς για μία ημέρα στο νοσοκομείο. Πριν την έναρξη της επέμβασης χορηγούνται ενδοφλεβίως αναλγητικά και ηρεμιστικά φάρμακα για τη μείωση του πόνου κατά τη διάρκεια της κατάλυσης. Στο σημείο που επιλέγεται η θέση της αρχικής κατάλυσης χορηγείται η ενέργεια σύμφωνα με προκαθορισμένο πρωτόκολλο και στη συνέχεια ο καθετήρας αποσύρεται εγγύτερα και εφαρμόζονται οι υπόλοιπες καταλύσεις ώστε να επιτευχθεί περιμετρική νευρική κατάλυση. Η κατάλυση εφαρμόζεται με τον ίδιο τρόπο και στις δύο νεφρικές αρτηρικές με συνολική χρονική διάρκεια επέμβασης περί τα  20-30 λεπτά.

Αναφορικά με την επίδραση στα επίπεδα της αρτηριακής πίεσης, αυτή μειώνεται κατά μέσο όρο έως 30mmHg, με την μείωση να είναι εμφανής από τις πρώτες εβδομάδες και να διατηρείται για το μέχρι σήμερα διαθέσιμο διάστημα παρακολούθησης των 3 ετών. Το 80% των ασθενών ανταποκρίνονται στη θεραπεία (μείωση της αρτηριακής πίεσης ιατρείου κατά τουλάχιστον 10 mmHg) και το 30-40% ρυθμίζει τη πίεση σε τιμές <140 mmHg. Μάλιστα το 10-20% των ασθενών μειώνει τον αριθμό των αντιυπερτασικών φαρμάκων. Από πλευράς ασφάλειας η νεφρική λειτουργία δεν επηρεάζεται και δεν έχουν αναφερθεί σοβαρές αγγειακές επιπλοκές. Εάν και στο σύνολό του όλες οι μέχρι σήμερα μελέτες επιβεβαίωσαν την αποτελεσματικότητα της μεθόδου (π.χ. Symplicity ΗΤΝ 1, 2, EnligHTN I, DENER-HTN), σε τυχαιοποιημένη μελέτη η οποία δημοσιεύτηκε το προηγούμενο έτος (Symplicity HTN 3) οι ασθενείς μετά την απονεύρωση εμφάνιζαν σημαντική μείωση της αρτηριακής πίεσης η οποία όμως δεν ήταν σημαντικά μεγαλύτερη από την πτώση στους ασθενείς οι οποίοι είχαν υποβληθεί σε εικονική-placebo κατάλυση. Ωστόσο πρόσφατες υποαναλύσεις της μελέτης αυτής ανέδειξαν τους περιορισμούς της και αναδείχθηκε τόσο η σημασία της κατάλυσης από έμπειρους επεμβατικούς ιατρούς όσο και ο αποκλεισμός από την απονεύρωση εκείνων των ασθενών οι οποίο δεν παρουσιάζουν καλή συμμόρφωση στην αντιυπερτασική αγωγή.

Επίσης η κατάλυση μπορεί να έχει ευεργετικά αποτελέσματα και σε άλλες κλινικές καταστάσεις πέραν της υπέρτασης. Πρώιμα δεδομένα σχετίζουν την απονεύρωση με βελτίωση της βαρύτητας της υπνικής άπνοιας, του μεταβολισμού της γλυκόζης, με μείωση της μάζας της αριστεράς κοιλίας και της αρτηριακής σκληρίας, ενώ επίσης η μέθοδος έχει θετική επίδραση σε άτομα με αρρυθμίες (κυρίως κολπική μαρμαρυγή) ή νεφρική νόσο.

Η Μονάδα Υπέρτασης και το Αιμοδυναμικό Εργαστήριο του Athens Heart Center στελεχωμένα από εξειδικευμένο προσωπικό είναι σε θέση να προσφέρουν με επιστημονικό τρόπο τη νέα αυτή μέθοδο θεραπείας της υπέρτασης, η οποία όταν διενεργηθεί στον κατάλληλο ασθενή με άριστα τεχνικά τρόπο έχει σημαντικά κλινικά αποτελέσματα.  

Κυριάκος Δημητριάδης, Επεμβατικός Καρδιολόγος, Διευθυντής Μονάδας Υπέρτασης Πρότυπο Κέντρο Καρδιάς και Αγγείων Athens Heart Center Ιατρικό Κέντρο Αθηνών.