Χειρουργική τακτική για την αποφυγή των επιπλοκών

Η υπομονετική και λεπτολόγος παρασκευή των ιστών, με πολύ μεγάλο σεβασμό στο χειρουργικό πλάνο και στην επιμελή αιμόσταση (χρήση διπολικής διαθερμίας) είναι κεφαλαιώδους σημασίας στις χειρουργικές επεμβάσεις του θυρεοειδούς.

Η διήθηση του πεδίου με αίμα, αλλοιώνει τη φυσιολογική χροιά των ιστών και κάνει δυσδιάκριτη την αναγνώριση τους. Έτσι, ο διηθημένος με αίμα λιπώδης ιστός, δε μπορεί να αντιδιασταλεί εύκολα από τον παραθυρεοειδή.

Η τομή θα πρέπει να είναι επαρκής για τον αποτελεσματικό έλεγχο του χειρουργικού πεδίου, εξασφαλίζοντας άνετους χειρισμούς. Ιδιαίτερα μικρές τομές που έχουν ως σκοπό τον εντυπωσιασμό του ασθενούς, μπορούν να στοιχίσουν ένα παράλυτο νεύρο ή κατεστραμμένο παραθυρεοειδή. Εξάλλου, το χηλοειδές, μικρό ή μεγαλύτερο κατά ένα εκατοστό, είναι το ίδιο ακαλαίσθητο.

Συνηθίζεται η διατομή και απολίνωση των πρόσθιων σφαγίτιδων φλεβών, κατά την παρασκευή των δερματικών κρημνών. Έτσι, αν χρειαστεί να διαταμούν οι κάτωθεν του υοειδούς μύες, δεν τις βρίσκουμε μπροστά μας. Απαιτείται προσοχή στις απολινώσεις, ιδιαίτερα των ευμεγεθών προσθίων σφαγίτιδων. Κατά τη διάρκεια των χειρουργικών χειρισμών είναι δυνατόν να διολισθήσουν και να αποτελέσουν αιτία μετεγχειρητικής αιμορραγίας. Στο τέλος της επέμβασης συνηθίζεται ο επανέλεγχός τους και – αν κρίνεται απαραίτητο- η ενίσχυσή τους.

Μετά την προς τα πλάγια έλξη των κάτωθεν του υοειδούς μυών, αποκαλύπτεται ο αδένας και απογυμνώνεται με επίμονο και λεπτολόγο τρόπο από τα περιβάλλοντα πέταλα των περιτονιών. Ακολουθεί η απολίνωση των κάτω θυρεοειδών και εν συνεχεία της μέσης θυρεοειδούς φλέβας.

Στην περίπτωση ενός υπερμεγέθους θυρεοειδούς, που επεκτείνεται κάτωθεν του επιπέδου της κλείδας σε αρκετό βάθος, παρασκευάζεται καταρχήν ο άνω πόλος, έτσι ώστε, έλκοντας εν συνεχεία τον αδένα προς τα πάνω, να καταστεί ευκολότερη η παρασκευή και εκμαίευση του καταδυόμενου τμήματος. Το αντίθετο γίνεται όταν ο άνω πόλος είναι υπερμεγέθης και επεκτείνεται προς τα πάνω.

Προσοχή χρειάζεται, επίσης, στην αποκόλληση με το δάκτυλο και έλξη προς τα πάνω των ευμεγέθων θυρεοειδών. Είναι δυνατόν να συμπαρασυρθεί μαζί το λαρυγγικό νεύρο, με αποτέλεσμα να κακοποιηθεί από την υπερβολική έλξη ή να διαταμεί, συμπεριλαμβανόμενο μέσα σε αγγειακό μίσχο. Τον ίδιο κίνδυνο διατρέχουν οι παραθυρεοειδείς, των οποίων η αιμάτωση διακόπτεται.

Η έλξη πρέπει να γίνεται προσεκτικά, αποκολλώντας και απωθώντας ταυτόχρονα προς τον πυθμένα του χειρουργικού πεδίου τα περιτοναϊκά περιβλήματα, απογυμνώνοντας τελείως τον αδένα από την κάψα του.

Έτσι απωθούνται στη θέση τους και καταλείπονται ευγενή ανατομικά στοιχεία, που θα μπορούσαν να παρασυρθούν. Επίσης, ο χειρουργός αντιλαμβάνεται εγκαίρως αγγειακά στελέχη, η έλξη των οποίων, καθώς και η διατομή τους, θα μπορούσε να προκαλέσει ενοχλητική αιμορραγία.

Ολοκληρώνοντας την έλξη του αδένα προς τη μέση γραμμή, η επέμβαση βρίσκεται στη φάση που θα πρέπει να αναζητηθούν και να αναγνωριστούν το κάτω λαρυγγικό νεύρο και οι παραθυρεοειδείς αδένες.

Στην πλειονότητα των περιπτώσεων, είναι μέσα στην τακτική των χειρουργών η αναζήτηση του κάτω λαρυγγικού νεύρου. Μπορεί να μη χρειαστεί η παρασκευή του, όταν ο αδένας έχει πολύ χαλαρή σύνδεση με την τραχεία και το λάρυγγα, μεταξύ τους δε παρεμβάλλεται άφθονος συνδετικολιπώδης ιστός, που πληροί την τραχειοοισοφαγική αύλακα και προστατεύει έτσι το κάτω λαρυγγικό.

Κλειδί στην ανεύρεση του κάτω λαρυγγικού νεύρου είναι η κάτω θυρεοειδής αρτηρία.

Η κάτω θυρεοειδής αρτηρία πορεύεται κάτωθεν του καρωτιδικού δεματίου και εισέρχεται στο πίσω μέρος του θυρεοειδούς, δίνοντας κλάδο και προς τον κάτω παραθυρεοειδή.

Είναι φανερό ότι στην προσπάθεια ανεύρεσης του κάτω λαρυγγικού νεύρου, μπορεί να παραβλέψουμε την αιμάτωση του παραθυρεοειδούς.

Στη φάση αυτή είναι ιδιαίτερα χρήσιμη η χρήση μεγεθυντικών φακών.

Το κάτω λαρυγγικό νεύρο μπορεί να έχει ποικίλη σχέση με την αρτηρία. Η αρτηρία απολινώνεται όσο γίνεται πλησιέστερα στον αδένα και το νεύρο παρακολουθείται μέχρι την είσοδο του στο λάρυγγα, όπου συναντάται με το σύνδεσμο του Berry.

Κοντά στην είσοδο, το νεύρο συνήθως αποσχίζεται σε δύο ή τρεις κλάδους. Πάντα πρέπει να έχουμε κατά νου την περίπτωση που το νεύρο δεν παλινδρομεί, αλλά αποσχίζεται κατευθείαν από τον κορμό του πνευμονογαστρικού νεύρου και εισέρχεται στον αδένα κάθετα.

Εύκολα συγχέεται με την κάτω λαρυγγική αρτηρία. Η ανωμαλία αυτή είναι συχνότερα δεξιά και συνοδεύεται από ανώμαλη πορεία της υποκλειδίου, ενώ αριστερά είναι εξαιρετικά σπάνια και συνοδεύεται από ανωμαλίες της πορείας των μεγάλων αγγείων του τραχήλου.

Αν το κάτω λαρυγγικό νεύρο είναι αδύνατο να εντοπιστεί με το συνήθη τρόπο, τότε πρέπει να το αναζητήσουμε χαμηλά, στην είσοδο του θώρακα, στο τρίγωνο που αφορίζεται από την τραχεία, την καρωτίδα και το θυρεοειδή αδένα (τρίγωνο του Simon). Σημαντικός είναι εδώ ο ρόλος του διεγχειρητικού λειτουργικού ελέγχου του νεύρου.

Οι παραθυρεοειδείς εντοπίζονται επιπολής και αποκολλώνται προσεκτικά από τον αδένα, διατηρώντας την αιμάτωση τους.

Εάν δεν καταστεί δυνατή η διατήρηση της αιμάτωσης τους, και ο παραθυρεοειδής αποκτήσει σκούρο χρώμα, τότε διατέμνεται σε λεπτά τεμάχια και εμφυτεύεται στο στερνοκλειδομαστοειδή, όπου επαναλειτουργεί μετά από 2 – 4 εβδομάδες.

Προσεκτική πρέπει να είναι η αιμόσταση στην περιοχή. Η χρήση της διπολικής διαθερμίας πρέπει να γίνεται προσεκτικά και μακριά από το νεύρο.

Τα αγγεία πλησίον του νεύρου συλλαμβάνονται με πολύ προσοχή και απολινώνονται. Δεν πρέπει να αφήνουμε στην τύχη την αιμορραγία, η οποία με άσκηση πίεσης προσωρινά, έδωσε την εντύπωση ότι σταμάτησε.

Μπορεί αργότερα να επαναληφθεί, ιδιαίτερα σε άτομα υπερτασικά και, παρόλο το μικρό της μέγεθος, όταν είναι αρτηριακή, μπορεί να προκαλέσει αιμορραγία, που θα απαιτήσει διάνοιξη του τραύματος.

Covid-19
Προπληρωμή Test