Aρτηριακή Υπέρταση και Καρδιαγγειακός Κίνδυνος

Γράφει η Παναγιώτα Πιέτρη, MD, PhD Καρδιολόγος,  Διευθύντρια Μονάδας Υπέρτασης Πρότυπο Κέντρο Καρδιάς και Αγγείων στο Ιατρικό Κέντρο Αθηνών

Η αρτηριακή υπέρταση (χρόνια πάθηση κατά την οποία σημειώνεται συστηματική αύξηση συστολικής και διαστολικής αρτηριακής πίεσης) αποτελεί έναν από τους σημαντικότερους παράγοντες κινδύνου για μελλοντικά θανατηφόρα και μη καρδιαγγειακά επεισόδια (αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, έμφραγμα μυοκαρδίου, αιφνίδιο θάνατο, καρδιακή ανεπάρκεια, περιφερική αρτηριοπάθεια) όπως και νεφρική ανεπάρκεια.

Μέχρι την ηλικία των 50 ετών, η διαστολική (η πίεση που ασκείται στις αρτηρίες όταν η καρδιά χαλαρώνει μετά τη συστολή) αρτηριακή πίεση είναι αυτή που συμβάλλει περισσότερο στον καρδιαγγειακό κίνδυνο, ενώ, μετά την ηλικία των 50 ετών, η συστολική αρτηριακή πίεση (η πίεση που ασκείται στις αρτηρίες όταν η καρδιά συστέλλεται και τις τροφοδοτεί με αίμα) είναι αυτή που προβλέπει καλύτερα το μελλοντικό καρδιαγγειακό κίνδυνο.

Σε άτομα άνω των 65 ετών, η πίεση παλμού (δηλ. η διαφορά ‘συστολική- διαστολική’ αρτηριακή πίεση) έχει πρόσθετη προγνωστική αξία. Σύμφωνα με μελέτες, τα ηλικιωμένα άτομα που έχουν υψηλή συστολική, αλλά φυσιολογική ή χαμηλή διαστολική αρτηριακή πίεση (και άρα υψηλή πίεση παλμού), έχουν ιδιαίτερα αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο.

Η σχέση της αρτηριακής πίεσης με τον καρδιαγγειακό κίνδυνο είναι γραμμική, δηλ. όσο μεγαλύτερη η αρτηριακή πίεση τόσο μεγαλύτερος ο καρδιαγγειακός κίνδυνος, σχέση που ισχύει τόσο για την πίεση που μετράται στο ιατρείο όσο και την πίεση που λαμβάνεται με μετρήσεις στο σπίτι, καθώς και μετά από 24ωρη καταγραφή (Holter πιέσεως). Θα πρέπει επίσης να τονιστεί ότι ο καρδιαγγειακός κίνδυνος που διατρέχει ο υπερτασικός ασθενής διαφοροποιείται ανάλογα με την παρουσία ταυτόχρονα και άλλων παραγόντων κινδύνου (όπως το κάπνισμα, η υπερλιπιδαιμία, το κληρονομικό ιστορικό καρδιαγγειακής νόσου, οι διαταραχές μεταβολισμού του σακχάρου, η παχυσαρκία). Έτσι, όσο περισσότεροι παράγοντες κινδύνου συγκεντρώνονται σε έναν ασθενή τόσο μεγαλύτερος ο κίνδυνος που διατρέχει για μελλοντικά καρδιαγγειακά επεισόδια.

Σύμφωνα με τις οδηγίες της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Υπέρτασης, σε όλους τους υπερτασικούς ασθενείς θα πρέπει να εκτιμάται ο μελλοντικός κίνδυνος για καρδιαγγειακά επεισόδια χρησιμοποιώντας μοντέλα καρδιαγγειακού κινδύνου όπως είναι το μοντέλο SCORE, όπου ανάλογα με την ηλικία, τις τιμές της αρτηριακής πίεσης, τις τιμές της ολικής χοληστερόλης και το κάπνισμα, υπολογίζεται ο κίνδυνος ενός ατόμου για θανατηφόρο καρδιαγγειακό επεισόδιο στα επόμενα 10 χρόνια.

Υποκλινική βλάβη οργάνουστόχου

Η εκτίμηση του συνολικού καρδιαγγειακού κινδύνου ενός υπερτασικού ασθενούς, εκτός από τη μέτρηση της αρτηριακής πίεσης, την καταγραφή των συνυπαρχουσών παραγόντων κινδύνου και τον υπολογισμό του 10ετούς καρδιαγγειακού κινδύνου με βάση το SCORE, θα πρέπει επίσης να περιλαμβάνει και την εκτίμηση της υποκλινικής (δηλ. ασυμπτωματικής) βλάβης οργάνου-στόχου.

Τα βασικά όργανα-στόχοι της υπέρτασης είναι η καρδιά, οι νεφροί, ο εγκέφαλος και τα αγγεία. Οι ασυμπτωματικές βλάβες που προκαλούνται σε αυτά τα όργανα από την υπέρταση, και που υπάρχουν ισχυρές ενδείξεις ότι προβλέπουν τον κίνδυνο για καρδιαγγειακή θνητότητα ανεξάρτητα από τις τιμές της αρτηριακής πίεσης αυτής καθαυτής, είναι η υπερτροφία της αριστερής κοιλίας της καρδιάς, η αυξημένη αποβολή λευκωματίνης από τους νεφρούς, η αυξημένη σκληρία της αορτής και το αυξημένο πάχος του τοιχώματος των καρωτίδων αρτηριών.

Υπερτροφία αριστερής κοιλίας

Μία από τις εξετάσεις με τις οποίες μπορεί να διαπιστωθεί η παρουσία υπερτροφίας της αριστερής κοιλίας είναι το ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓ) το οποίο θα πρέπει να αποτελεί εξέταση ρουτίνας για τον υπερτασικό ασθενή. Μολονότι το ΗΚΓ έχει χαμηλή ευαισθησία για την εμφάνιση σημείων υπερτροφίας, μελέτες έχουν δείξει ότι η παρουσία ΗΚΓφικών ευρημάτων υπερτροφίας αριστερής κοιλίας συσχετίζεται με αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο. Η διαγνωστική εξέταση εκλογής για την εντόπιση και ποσοτικοποίηση της υπερτροφίας είναι το υπερηχοκαρδιογράφημα (triplex). Η ανίχνευση της υπερτροφίας με το υπερηχοκαρδιογράφημα αποτελεί σημαντικό εργαλείο για τη σταδιοποίηση του καρδιαγγειακού κινδύνου του υπερτασικού ασθενούς, τη λήψη θεραπευτικών αποφάσεων και την παρακολούθηση. Μελέτες έχουν δείξει ότι σε ασθενείς στους οποίους η υπερτροφία δε μειώνεται, ή ακόμα και αυξάνεται, παρά τη φαρμακευτική αγωγή, ο μελλοντικός καρδιαγγειακός κίνδυνος είναι μεγαλύτερος από ότι σε ασθενείς στους οποίους παρατηρείται μείωση της υπερτροφίας με την αντιυπερτασική θεραπεία.

Μικρολευκωματουρία

Ο μειωμένος ρυθμός σπειραματικής διήθησης του νεφρού (GFR - Glomerular Filtration Rate - < 60 ml/ min/1.73 m2) και η παρουσία μικρολευκωματουρίας (ως μικρολευκωματουρία ορίζεται η αποβολή με τα ούρα 30-300 mg λευκωματίνης ανά γραμμάριο κρεατινίνης, η εκτίμηση της οποίας γίνεται με συλλογή και μέτρηση ουρών ενός 24ώρου) αποτελούν ενδείξεις ασυμπτωματικής βλάβης του νεφρού από την αρτηριακή υπέρταση και παρατηρούνται ακόμα και αν η κρεατινίνη ορού είναι φυσιολογική. Η παρουσία μικρολευκωματουρίας έχει συσχετιστεί με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης μόνιμης νεφρικής βλάβης αλλά και καρδιαγγειακών επεισοδίων, τόσο σε διαβητικούς όσο και μη διαβητικούς υπερτασικούς ασθενείς. Ειδικές κατηγορίες αντιυπερτασικών φαρμάκων, όπως οι αναστολείς του άξονα ρενίνηςαγγειοτασίνης-αλδοστερόνης, έχουν δείξει ευεργετικά αποτελέσματα στη μείωση της μικρολευκωματουρίας και συστήνονται ως θεραπεία 1ης εκλογής σε αυτές τις περιπτώσεις. 

Αυξημένη αορτική σκληρία

Η ταχύτητα με την οποία το σφυγμικό κύμα που παράγεται με κάθε καρδιακή εξώθηση «ταξιδεύει»’ μέσα στην αορτή αποτελεί μέτρο της αορτικής σκληρίας. Όσο πιο σκληρή η αορτή τόσο πιο μεγάλη η ταχύτητα του σφυγμικού κύματος (PWV, pulse wave velocity). Mελέτες έχουν δείξει ότι η αυξημένη αορτική σκληρία, δηλ. η αυξημένη ταχύτητα σφυγμικού κύματος, αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για καρδιαγγειακά συμβάματα και ολική θνητότητα. Οι υπερτασικοί ασθενείς έχουν αυξημένη αορτική σκληρία, η οποία έχει συσχετιστεί, εκτός από την υψηλή αρτηριακή πίεση, με τις διαταραχές του μεταβολισμού του σακχάρου αλλά και το επίπεδο της υποκλινικής φλεγμονής που συνοδεύει την αρτηριακή υπέρταση. Η εκτίμηση της αορτικής σκληρίας με τη μέτρηση του σφυγμικού κύματος γίνεται αναίμακτα μέσω ειδικής συσκευής και συστήνεται να πραγματοποιείται σε όλους τους υπερτασικούς ασθενείς εφόσον υπάρχει ο διαθέσιμος εξοπλισμός.

Αυξημένο πάχος μέσου-έσω χιτώνα καρωτίδων

Το αυξημένο πάχος του μέσου-έσω χιτώνα του τοιχώματος των καρωτίδων (IMT, intima-media thickness), όπως και η παρουσία αθηρωματικών πλακών, προβλέπουν την εμφάνιση αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου και εμφράγματος του μυοκαρδίου, ανεξάρτητα από άλλους παράγοντες κινδύνου. Η μέτρηση του πάχους του μέσου-έσω χιτώνα και η ανίχνευση αθηρωματικών πλακών με το υπερηχογράφημα των καρωτίδων (triplex καροτίδων) συστήνεται σε όλους τους υπερτασικούς ασθενείς για τη σταδιοποίηση του καρδιαγγειακού κινδύνου.

Συμπέρασμα

Η υποκλινική βλάβη οργάνου-στόχου θα πρέπει να εκτιμάται σε όλους τους υπερτασικούς ασθενείς, καθώς η παρουσία της κατατάσσει τους ασθενείς σε ομάδα υψηλού έως πολύ υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου, κατευθύνει τη λήψη θεραπευτικών αποφάσεων και απαιτεί τη στενή παρακολούθηση αυτών των ασθενών.