Εμβολισμοί εγκεφάλου

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Ο εμβολισμός αποτελεί μία ενδαγγειακή επέμβαση, η οποία έχει καθιερωθεί διεθνώς ως μέθοδος εκλογής για την αντιμετώπιση των ανευρυσμάτων του εγκεφάλου και άλλων ενδοκρανιακών παθήσεων.

Η προσέγγιση των αγγείων του εγκεφάλου γίνεται μέσα από τον ίδιο τους τον αυλό (ενδαγγειακά) και όχι με διάνοιξη του κρανίου (κρανιοτομία).

Αποτελεί μέθοδο εκλογής, λόγω της μη τραυματικής φύσης της επέμβασης, του καλού μακροχρόνιου αποτελέσματος και του χαμηλού ποσοστού επιπλοκών.

Στο Ιατρικό Διαβαλκανικό Θεσσαλονίκης διενεργούνται συστηματικά εμβολισμοί για παθήσεις του κεντρικού νευρικού συστήματος (εγκέφαλος και νωτιαίος μυελός), με το μεγαλύτερο αριθμό αντιμετώπισης ασθενών στη Βόρεια Ελλάδα.

Κορυφαίοι νευροχειρουργοί με μετεκπαίδευση στο εξωτερικό στους εμβολισμούς και με μεγάλη εμπειρία, διενεργούν και τις πλέον δύσκολες ή εξειδικευμένες  επεμβάσεις υπό το σύγχρονο ψηφιακό αγγειογράφο

ΙΑΤΡΙΚΕΣ ΥΠΗΡΕΣΙΕΣ

Για τη διενέργεια του εμβολισμού, απαιτείται αγγειογράφος υψηλής ευκρίνειας και τρισδιάστατης απεικόνισης.

Η προσπέλαση μικροκαθετήρων και μικροσυρμάτων υψηλής τεχνολογίας και των συνεχώς εξελισσόμενων υλικών εμβολισμού, γίνεται δια μέσου του αυλού των αγγείων του εγκεφάλου.

 Οι παθήσεις που κατεξοχήν αντιμετωπίζονται με ενδαγγειακή επέμβαση (εμβολισμό) είναι:

  • ανευρίσματα εγκεφάλου είτε ραγέντα με συνοδό υπαραχνοειδή αιμορραγία,  είτε μη ραγέντα,
  • αρτηριοφλεβικές (ή αρτηριοφλεβώδεις) δυσπλασίες – επικοινωνίες εγκεφάλου και νωτιαίου μυελού,
  • αρτηριοφλεβικές επικοινωνίες της σκληράς μήνιγγας,
  • τραυματικές ή αυτόματες αρτηριοφλεβικές επικοινωνίες κεφαλής – τραχήλου,
  • στενώσεις ενδοκράνιων αγγείων (έσω καρωτίδος, μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας, βασικής αρτηρίας κ.λπ.),
  • στενώσεις εξωκράνιων αγγείων, όπως καρωτίδος και σπονδυλικής αρτηρίας,
  • οξύ ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο με απόφραξη μεγάλου εγκεφαλικού αγγείου,
  • αγγειοβριθείς όγκοι κεφαλής, τραχήλου και σπονδυλικής στήλης ως προεγχειρητική επέμβαση ή παρηγορική θεραπεία (μηνιγγιώματα, νευρινώματα, παραγαγγλιώματα, αιμαγγειοβλαστώματα, αγγειοϊνώματα),
  • αιμαγγειώματα κεφαλής, τραχήλου και σπονδυλικής στήλης, ως μονήρης ή συμπληρωματική θεραπεία,
  • επιστάξεις (ρινορραγίες) ή άλλες δύσκολα ελέγξιμες αιμορραγίες κεφαλής και τραχήλου.

ΠΑΘΗΣΕΙΣ

Τα ανευρύσματα του εγκεφάλου δημιουργούνται σε σημεία των εγκεφαλικών αρτηριών όπου το τοίχωμά τους είτε έχει κάποιο δομικό ελάττωμα, είτε δέχεται αυξημένες πιέσεις από την ροή του αίματος.

Δεν είναι συγγενείς ανωμαλίες αλλά αναπτύσσονται μέσα σε αρκετά χρόνια σε κάποια αρτηρία η οποία παρουσιάζει κάποιους από τους παραπάνω προδιαθεσικούς παράγοντες.

Έχουν συνήθως σακοειδές σχήμα σαν ένας σάκος που αναπτύσσεται στο τοίχωμα της αρτηρίας.

Τα ανευρύσματα του εγκεφάλου παρουσιάζουν κίνδυνο ρήξεως και πρόκλησης αιμορραγίας στον εγκέφαλο (υπαραχνοειδής αιμορραγία, ενδοεγκεφαλικό αιμάτωμα κ.λπ.), η οποία μπορεί να έχει σοβαρότατες συνέπειες για τον ασθενή.

Για το λόγο αυτό, εφ’ όσον διαγνωσθεί ένα ανεύρυσμα εγκεφάλου, πρέπει να αντιμετωπίζεται το συντομότερο δυνατόν.

Η αντιμετώπιση των ανευρυσμάτων με κρανιοτομία και αποκλεισμό του ανευρύσματος με ένα η περισσότερα ειδικά κλιπ, είναι μία πολύ βαριά επέμβαση που συνοδεύεται από σημαντικούς κινδύνους και σήμερα πλέον έχει αντικατασταθεί από τον εμβολισμό, δηλαδή τη μικροχειρουργική απολίνωση.

Με τον εμβολισμό δεν ανοίγεται το κρανίο, αλλά διαμέσου της μηριαίας αρτηρίας καθοδηγείται ένας πολύ λεπτός μικροκαθετήρας στον εγκέφαλο και το άκρο του τοποθετείται μέσα στο σάκο του ανευρύσματος.

Στη συνέχεια προωθούνται μέσα στο ανεύρυσμα ειδικά μικροσπειράματα εμβολισμού μέχρι να αποφραχθεί πλήρως ο σάκος του και να αποκλειστεί από την κυκλοφορία του αίματος.

Τα αποτελέσματα του εμβολισμού των ανευρυσμάτων είναι εξαιρετικά, συνοδεύονται από πολύ χαμηλά ποσοστά επιπλοκών και συνεπάγονται ελάχιστη ταλαιπωρία του ασθενούς.

Διεθνώς, αποτελεί την πρώτη επιλογή για την αντιμετώπιση των ανευρυσμάτων του εγκεφάλου, ενώ η κρανιοτομία παραμένει δεύτερη επιλογή για ένα μικρό ποσοστό ανευρυσμάτων στα οποία δε μπορεί να εφαρμοστεί ο εμβολισμός για τεχνικούς ή ανατομικούς λόγους.

Τι είναι οι αρτηριοφλεβική επικοινωνία της σκληράς μήνιγγας;

Ο ανθρώπινος εγκέφαλος καλύπτεται από τρείς μεμβράνες (μήνιγγες). Η εξωτερική από αυτές είναι η πιο ισχυρή και ονομάζεται σκληρά μήνιγγα. Εντός της σκληράς μήνιγγας υπάρχουν μεγάλα φλεβικά κανάλια που ονομάζονται κόλποι και συλλέγουν αίμα από τις φλέβες του εγκεφάλου.  Η δημιουργία  μιας ανώμαλης σύνδεσης μεταξύ αρτηριών και αυτών των φλεβικών κόλπων της σκληράς μήνιγγας, ονομάζεται αρτηριοφλεβική επικοινωνία της σκληράς μήνιγγας (dural arterio venous fistula DAVF). 

Η DAVF’s είναι μια επίκτητη ασθένεια. Αιτίες που επιβεβαιωμένα σχετίζονται με σχηματισμό DAVF είναι:

  •   Τραύμα κρανίου
  •   Κρανιοτομία
  •   Εγκεφαλική φλεβική θρόμβωση
  •   Ωτίτιδα – παραρινοκολπίτιδα
  •   Φλεβική θρόμβωση κάτω άκρων

Ποια είναι τα συμπτώματα της DAVF;

Τα συμπτώματα της DAVF ποικίλλουν ανάλογα με τη θέση της. 

Η κεφαλαλγία είναι ένα από τα μη ειδικά συμπτώματα που θα μπορούσαν να συνδέονται με όλους τους τύπους DAVF. 

Εμβοές. Ο ασθενής ακούει συχνά ένα παλμικό φύσημα, λόγω της ταχείας ροής του αίματος που διέρχεται από την επικοινωνία.

Ερυθρότητα / συμφόρηση / πρήξιμο των ματιών με σταδιακή μείωση της όρασης. 
Επιληπτικές κρίσεις

Εστιακή νευρολογική σημειολογία, δηλαδή συμπτώματα ανάλογα με αυτά ενός εγκεφαλικού επεισοδίου.

Εγκεφαλική αιμορραγία είναι η πιο σοβαρή συμπτωματολογία των DAVFs και μπορεί να προκαλέσει μόνιμη αναπηρία και θάνατο.

Μερικές DAVFs δεν παρουσιάζουν κανένα σύμπτωμα. Ωστόσο, η σοβαρότητα των συμπτωμάτων δεν σχετίζεται απαραίτητα  με τον κίνδυνο εγκεφαλικής αιμορραγίας. Για παράδειγμα, DAVF χωρίς συμπτώματα μπορεί να προκαλέσει εγκεφαλική αιμορραγία.

Πώς θεραπεύεται;

Στο πλαίσιο διερεύνησης των παραπάνω συμπτωμάτων με απεικονιστικές εξετάσεις όπως η αξονική και μαγνητική τομογραφία και αγγειογραφία, τίθεται η πιθανή διάγνωση της πάθησης, η οποία πρέπει να επιβεβαιωθεί με ψηφιακή αγγειογραφία.
Πρώτο βήμα της θεραπείας είναι η λεπτομερής απεικόνιση της βλάβης και των ανατομικών χαρακτηριστικών της με ψηφιακή αγγειογραφία.

Με βάση τα ανατομικά χαρακτηριστικά (κυρίως τη φλεβική παροχέτευση, δηλαδή τη πορεία του αίματος μέσα στις φλέβες του εγκεφάλου) οι DAVFs κατατάσσονται σε πέντε τύπους. Μελέτες έχουν δείξει ότι υπάρχει σημαντική σχέση μεταξύ του τύπου της βλάβης και της πιθανότητας αιμορραγίας. Έτσι, ανάλογα με τον τύπο, η πιθανότητα αυτή μπορεί να είναι από αμελητέα μέχρι 70%.

Ασθενείς που αιμορράγησαν, παρουσιάζουν νευρολογικά συμπτώματα ή διαγνωσθούν με DAVF με φλοιώδη φλεβική παλινδρόμηση, πρέπει να αντιμετωπίζονται θεραπευτικά είτε με ενδοαγγειακό εμβολισμό είτε με ανοικτή χειρουργική επέμβαση. Λόγω του ελάχιστα τραυματικού χαρακτήρα της μεθόδου του εμβολισμού και των άριστων αποτελεσμάτων του, αποτελεί στις περισσότερες περιπτώσεις, την πρώτη θεραπευτική επιλογή.

Απλή παρακολούθηση μπορεί να είναι μια επιλογή για κάποια DAVF με αμελητέο κίνδυνο αιμορραγίας.

Όταν ένας ασθενής δεν μπορεί να ανεχθεί το μόνιμο σύμπτωμα, του παλμικού φυσήματος, ανεξάρτητα από τον κίνδυνο αιμορραγίας, ο εμβολισμός μπορεί να πραγματοποιηθεί για την εξάλειψη του συμπτώματος.  

Τι είναι ο εμβολισμός;

Ο εμβολισμός της DAVF γίνεται με γενική αναισθησία. Ένα λεπτό σωληνάκι τοποθετείται στη μηριαία αρτηρία και ένας λεπτός καθετήρας περνά μέσα από αυτό στην αορτή και τελικά στη καρωτίδα ή στη σπονδυλική αρτηρία. Με την αγγειογραφία που εκτελείται σχηματίζεται ένας χάρτης των αρτηριών και των φλεβών και εντοπίζεται η παθολογική επικοινωνία. Ένας μικροκαθετήρας  προωθείται μέσα από το μεγαλύτερο καθετήρα οδηγό, και τοποθετείται στην αρτηρία που τροφοδοτεί τη βλάβη. Στη συνέχεια εμβολικά υλικά διαμέσου του μικροκαθετήρα ελευθερώνονται και την αποφράσσουν.  Ορισμένες από αυτές τις βλάβες πρέπει να αντιμετωπίζονται με προσέγγιση της βλάβης από την φλεβική πλευρά  της επικοινωνίας. Αυτό επιτυγχάνεται χρησιμοποιώντας ένα σύστημα καθετήρων μέσω του φλεβικού συστήματος, επίσης με πρόσβαση από την βουβωνική χώρα. 

Ο ασθενής μετά τον εμβολισμό νοσηλεύεται για 1-2 ημέρες. 

Εισαγωγή

Τα εγκεφαλικά επεισόδια αποτελούν τη σημαντικότερη αιτία αναπηρίας στους ενήλικες και μια από τις σημαντικότερες αιτίες θανάτου παγκοσμίως. Στη χώρα μας υπολογίζεται ότι κάθε χρόνο συμβαίνουν 35 χιλιάδες εγκεφαλικά επεισόδια. Προκαλούν σοβαρές σωματικές, ψυχικές, κοινωνικές αλλά και οικονομικές επιπτώσεις όχι μόνο στους επιζώντες ασθενείς, αλλά και στις οικογένειές τους. Τα εγκεφαλικά επεισόδια διακρίνονται σε ισχαιμικά, που είναι πιο συχνά και αποτελούν το 85% του συνόλου των εγκεφαλικών και σε αιμορραγικά (15%).

Τι είναι ένα ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (ΙΑΕΕ);

Η λειτουργία των εγκεφαλικών κυττάρων απαιτεί συνεχή παροχή οξυγόνου και γλυκόζης μέσω της κυκλοφορία του αίματος. Ένα ΙΑΕΕ, συμβαίνει όταν η παροχή αίματος σε τμήμα του εγκεφάλου διακόπτεται, με αποτέλεσμα τα εγκεφαλικά κύτταρα αρχικά να δυσλειτουργούν και στη συνέχεια να νεκρωθούν. H ροή του αίματος μπορεί να διακοπεί κυρίως με δύο μηχανισμούς: τη θρόμβωση και την εμβολή.

Θρόμβωση

Η αθηρωμάτωση είναι εκφυλιστική πάθηση των αρτηριών η οποία προκαλείται λόγω δημιουργίας μιας πλάκας, του λεγόμενου αθηρώματος, στο εσωτερικό τοίχωμα των αγγείων. Η πλάκα προκαλεί στένωση του αυλού της αρτηρίας. Μικρές ρήξεις της αθηρωματικής πλάκας δημιουργούν θρόμβο με αποτέλεσμα την απόφραξη της αρτηρίας.

Εμβολή

Εμβολικό εγκεφαλικό επεισόδιο συμβαίνει όταν ένας θρόμβος αίματος, ή ένα κομμάτι αθηρωματικής πλάκας, ταξιδεύοντας μέσω της κυκλοφορίας του αίματος προς τον εγκέφαλο αποφράξει μία αρτηρία του εγκεφάλου.

Για παράδειγμα, ένας θρόμβος αίματος μπορεί αρχικά να σχηματιστεί στη καρδιά, ως αποτέλεσμα μιας καρδιακής αρρυθμίας , όπως συμβαίνει σε κολπική μαρμαρυγή. Συνήθως, αυτοί οι θρόμβοι παραμένουν στο εσωτερικό τοίχωμα της καρδιάς, αλλά περιστασιακά μπορεί να αποκολληθούν και με τη ροή του αίματος να οδηγηθούν στην εγκεφαλική κυκλοφορία και να αποφράξουν μια αρτηρία του εγκεφάλου. Το έμβολο μπορεί επίσης να προέρχεται από μια αθηρωματική πλάκα σε μία μεγάλη αρτηρία όπως για παράδειγμα η καρωτίδα αρτηρία, που παρέχει αίμα στον εγκέφαλο.

Ποια είναι τα συμπτώματα του ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου;

Όταν τα εγκεφαλικά κύτταρα στερούνται οξυγόνου, παύουν να εκτελούν τη συνήθη λειτουργία τους. Τα συμπτώματα που ακολουθούν ένα εγκεφαλικό επεισόδιο εξαρτώνται από την περιοχή του εγκεφάλου που έχει επηρεαστεί και την έκταση της βλάβης των ιστών του εγκεφάλου.

  1. Ξαφνικό μούδιασμα ή αδυναμία του προσώπου, του χεριού ή του ποδιού, στη μία πλευρά του σώματος. 
  2. Ξαφνική σύγχυση ή δυσκολία στην ομιλία ή στην κατανόηση του λόγου.
  3. Ξαφνική δυσκολία στην όραση σε ένα ή και στα δύο μάτια 
  4. Ξαφνική  ζάλη , απώλεια της ισορροπίας ή συντονισμού των κινήσεων

Τι πρέπει να γίνει, αν υποψιάζεστε ότι εσείς ή κάποιος άλλος έχει εγκεφαλικό επεισόδιο;

Εάν κάποιο από τα συμπτώματα που προαναφέρθηκαν εμφανισθούν ξαφνικά, θα πρέπει να αναζητηθεί  άμεσα ιατρική βοήθεια.

Η δυνατότητα θεραπευτικής παρέμβασης σε ασθενείς με οξύ ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο εξαρτάται άμεσα από το χρονικό διάστημα μεταξύ της εμφάνισης των συμπτωμάτων και της εφαρμογής της θεραπείας.

Θεραπεία

Στόχος της θεραπείας είναι η αποκατάσταση της ροής του αίματος στην αρτηρία που έχει αποφραχθεί, είτε μέσω ενδοφλέβιας χορήγησης ουσίας που διαλύει τον θρόμβο, είτε με μηχανική αφαίρεση αυτού και τις περισσότερες φορές με συνδυασμό των δύο. Η επαναιμάτωση τις πρώτες 6 ώρες συνδέεται με: Αύξηση 4-5 φορές της λειτουργικής αποκατάστασης και μείωση 4-5 φορές των θανάτων.

Την τελευταία 20ετία είναι επιβεβαιωμένο ότι σε ασθενείς που πληρούν ορισμένα κριτήρια, ένα φάρμακο που διαλύει τον θρόμβο, είναι δυνατό να βελτιώσει την εξέλιξη του επεισοδίου, όταν χορηγηθεί ενδοφλέβια εντός 4 ½ ωρών από την εμφάνιση των συμπτωμάτων. Ωστόσο η αποτελεσματικότητα αυτού του φαρμάκου είναι περιορισμένη σε ασθενείς που έχουν απόφραξη μεγάλης εγκεφαλικής αρτηρίας

Η ενδαρτηριακή θεραπεία που ονομάζεται θρομβεκτομή αποτελεί μία από τις σημαντικότερες εξελίξεις στην ιατρική τα τελευταία έτη. Το 2015, μετά τη δημοσίευση κλινικών μελετών που απέδειξαν ότι η θρομβεκτομή είναι μία ιδιαιτέρως αποτελεσματική θεραπεία για τα εγκεφαλικά που οφείλονται σε απόφραξη μεγάλου μεγέθους αρτηρία, άλλαξαν τα θεραπευτικά δεδομένα στα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια. Η θρομβεκτομή μπορεί να σώσει ζωές και να μειώσει τη πιθανότητα σοβαρής αναπηρίας.

Πρόκειται για μία επέμβαση που διενεργείται από εξειδικευμένους ιατρούς στην Επεμβατική Νευροακτινολογία, κατά την οποία μετά από παρακέντηση της μηριαίας αρτηρίας, ένας μικροκαθετήρας προωθείται μέχρι την εγκεφαλική αρτηρία όπου βρίσκεται ο θρόμβος, ο οποίος στη συνέχεια, με ειδικές συσκευές, αφαιρείται. Αυτό αποκαθιστά τη φυσιολογική ροή του αίματος στον εγκέφαλο και μειώνει σημαντικά την έκταση της βλάβης.

Όσο νωρίτερα πραγματοποιηθεί η επέμβαση τόσο πιο αποτελεσματική είναι. Μετά την έναρξη των συμπτωμάτων υπάρχει ένα περιθώριο 6-8 ωρών κατά τη διάρκεια των οποίων ο εγκέφαλος υπολειτουργεί αλλά δεν έχει ακόμη νεκρωθεί. Η αποκατάσταση της αιματικής ροής επαναφέρει τη φυσιολογική λειτουργία των εγκεφαλικών κυττάρων. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η επέμβαση προσφέρει σημαντικό όφελος όταν εφαρμοσθεί έως και 24 ώρες από την έναρξη των συμπτωμάτων. Η επιλογή των ασθενών που θα ωφεληθούν με τη θρομβεκτομή μετά τις 8 ώρες, γίνεται με ειδικά απεικονιστικά κριτήρια. 

Η νοσηλεία ασθενών με εγκεφαλικό σε ειδικές μονάδες έχει αποδειχθεί ότι μειώνει τους θανάτους κατά 18-28% και τη βαριά αναπηρία κατά 29%.

Το Ιατρικό Αθηνών διαθέτει οργανωμένο τμήμα Επεμβατικής Νευροακτινολογίας, σε συνεχή 24ωρη ετοιμότητα. Το 2010 πραγματοποιήθηκε η πρώτη επέμβαση θρομβεκτομής στην Ελλάδα, με άριστο αποτέλεσμα. Από τότε σημαντικός αριθμός ασθενών κάθε χρόνο αντιμετωπίζεται με τη μέθοδο αυτή.

Οι στενώσεις ενδοκράνιων και εξωκράνιων αγγείων (έσω καρωτίδος, μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας, βασικής αρτηρίας, αρτηρίας σπονδυλικής στήλης) είναι συνήθως αποτέλεσμα της αθηροσκλήρυνσης.

Εάν δε διαγνωστούν ως τυχαίο εύρημα προληπτικού ελέγχου, μπορεί να μην εκδηλώσουν συμπτώματα σε αρχικό στάδιο.

Καθώς η στένωση εντείνεται, εκδηλώνονται με παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο δηλαδή με πάρεση του προσώπου ή ενός μέλους ή μίας πλευράς του σώματος, με δυσκολία στην ομιλία, με τύφλωση που συνήθως διαρκεί μερικά δευτερόλεπτα και άλλα συμπτώματα. Ωστόσο, η διάρκειά των συμπτωμάτων δεν ξεπερνά τις 24 ώρες.

Αυτό το προσωρινό εγκεφαλικό επεισόδιο, προειδοποιεί για άμεσο κίνδυνο ενός σοβαρού αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου με μόνιμες βλάβες στην εγκεφαλική λειτουργία γι΄ αυτό και απαιτεί άμεση νοσοκομειακή αντιμετώπιση.

Η στένωση των καρωτίδων μπορεί να διαγνωστεί με υπερηχογράφημα έγχρωμης ροής (triplex).

Επίσης, μετά από κλινική εξέταση και τη διάγνωση για πιθανή στένωση ενδοκράνιων και εξωκράνιων αγγείων, μπορεί ο νευροχειρουργός να συστήσει τη διενέργεια υπερηχογραφήματος για να μελετηθεί η ταχύτητα ροής στο σημείο της στένωσης, αξονική τομογραφία ή μαγνητική τομογραφία καρωτίδων ή εγκεφάλου.

Εφόσον διαγνωστεί η στένωση απαιτείται ψηφιακή αγγειογραφία για να οριστικοποιηθεί ο τρόπος αντιμετώπισής της. Η χειρουργική θεραπεία διενεργείται με εμβολισμό, εκτός εάν συντρέχουν ειδικοί λόγοι για ανοιχτή επέμβαση.

ΓΙΑΤΙ ΕΜΑΣ

Το Ιατρικό Διαβαλκανικό Θεσσαλονίκης βρίσκεται σε συνεχή 24ωρη ετοιμότητα για την αντιμετώπιση περιστατικών με τη μέθοδο του Εμβολισμού και με κάθε είδους Νευροχειρουργικές επεμβάσεις που μπορεί να κριθούν απαραίτητες.

Αντιμετωπίζεται ετησίως μεγάλος αριθμός ασθενών με αποτελέσματα εφάμιλλα των διεθνών Κέντρων χάρη στην εξειδίκευση ειδικών νευροχειρουργών στους εμβολισμούς και τη συνεργασία των Τμημάτων του (Τμήμα Εμβολισμών, Νευροχειρουργικό, Αναισθησιολογικό, Ακτινολογικό, Αιμοδυναμικό, ΜΕΘ, Χειρουργεία).