Νεότερες Ηχοκαρδιογραφικές τεχνικές. Πότε και σε ποιους;

Γράφει ο Στέφανος Καραγιάννης, Διευθυντής Τμήματος Ηχοκαρδιολογίας (Υπερήχων Καρδιάς) στο Ιατρικό Κέντρο Αθηνών

Με τον όρο «νεότερες ηχοκαρδιογραφικές τεχνικές», κατά βάση εννοούμε το τρισδιάστατο ηχοκαρδιογράφημα, την ηχοκαρδιογραφία αντίθεσης και την τεχνική της ιστικής παραμόρφωσης (Strain-Global Strain) και του ρυθμού παραμόρφωσης (strain rate).

Επιπλέον, σχετικά νέα τεχνική αποτελεί και η Δυναμική Υπερηχοκαρδιογραφία (STRESS ECHO), που χρησιμοποιείται για τη διάγνωση και πρόγνωση της στεφανιαίας νόσου και των βαλβιδοπαθειών, καθώς και τον έλεγχο της βιωσιμότητας του μυοκαρδίου.

1. Τρισδιάστατη Ηχoκαρδιογραφία (3D HXΚΓ)

Στον Πίνακα, αναγράφονται οι ενδείξεις για την εφαρμογή της 3D HXΚΓ, με βάση τις αμερικάνικες και ευρωπαϊκές κατευθυντήριες οδηγίες. Σύμφωνα με τις οδηγίες, η 3D HXΚΓ προτείνεται για την εκτίμηση του όγκου και της συνολικής απόδοσης (κλάσματος εξώθησης) της αριστερής κοιλίας, της ανατομίας και στένωσης της μιτροειδούς βαλβίδας και για την καθοδήγηση διενέργειας διαδερμικών επεμβάσεων. Η ακριβής εκτίμηση του όγκου της αριστερής κοιλίας προϋποθέτει τον ακριβή προσδιορισμό των ενδοκαρδιακών ορίων της αριστερής κοιλίας, που, όμως, δεν είναι πάντα εφικτός, με το 2D ΗΧΚΓ, λόγω των γεωμετρικών παραδοχών και της προοπτικής σμίκρυνσης των δομών, που προκύπτει κατά την προβολή τους (foreshortening).

Σε μία μελέτη εφαρμογής πλήρως αυτοματοποιημένου προγράμματος σχεδίασης του ενδοκαρδιακού περιγράμματος, ο τελοδιαστολικός και τελοσυστολικός όγκος και το κλάσμα εξώθησης συσχετίστηκαν σημαντικά με τις μετρήσεις της μαγνητικής τομογραφίας καρδιάς, ενώ η τεχνική αυτή φάνηκε ότι είναι ακριβής σε διάφορες ομάδες ασθενών με Κλάσμα Εξώθησης μεγαλύτερο από 50 ή και μικρότερο από 50 ή σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή.

Σε σχέση με το 2DE, η RT3DE μπορεί, μέσω της πλανιμέτρησης της μιτροειδούς βαλβίδας στο βραχύ άξονα, να μετρήσει πολύ καλά το στόμιό της, υπολογίζοντας με ακρίβεια τη στένωση, τη θέση, την πάχυνση και το βαθμό της σύμπτυξης των γλωχίνων και των τενόντιων χορδών. Μπορεί επίσης να εκτιμηθεί καλύτερα και η πρόπτωση της μιτροειδούς, που συχνά υπερεκτιμάται ή υποεκτιμάται με τη διδιάστατη ΗΧΚΓ.

Επίσης, έχει ένδειξη στη διαδερμική βαλβιδοπλαστική και στην καθοδήγηση της διαδερμικής τοποθέτησης mitral clip, της διαδερμικής τοποθέτησης αορτικής βαλβίδας, της σύγκλεισης παραβαλβιδικής διαφυγής, της σύγκλεισης ελλείμματος μεσοκολπικού ή μεσοκοιλιακού διαφράγματος και της σύγκλεισης του ωτίου του αριστερού κόλπου. Με τον τρόπο αυτό, έχει μειωθεί και η έκθεση των ασθενών στην ακτινοβολία.

2. Ηχοκαρδιογραφία αντίθεσης-Stress Echo:

Τα μέσα αντίθεσης έχουν ενισχύσει τη διαγνωστική ικανότητα της ηχοκαρδιογραφίας, μέσω της ανίχνευσης του ενδοκαρδίου και της μυοκαρδιακής αιμάτωσης.

Ενδείξεις για Δυναμική Ηχοκαρδιογραφία (STRESS ECHO) υφίστανται όταν δύο ή περισσότερα γειτονικά τμήματα της αριστερής κοιλίας δεν απεικονίζονται επαρκώς, για να διαγνωσθεί η τμηματική τοιχωματική κίνηση και πάχυνση στην ηρεμία και το stress, ώστε να αυξήσει τη διαγνωστική ακρίβεια της εξέτασης.

H εφαρμογή των μέσων αντίθεσης και στην εκτίμηση της μυοκαρδιακής αιμάτωσης (perfusion), που ορίζεται ως ιστική αιματική ροή σε επίπεδο τριχοειδών, παίζουν καθοριστικό ρόλο στη διάγνωση της στεφανιαίας νόσου. Αυτό προσφέρει στο Stress Echo: αυξημένη ευαισθησία και ειδικότητα της τάξης του 85% και 81% αντίστοιχα.

3. Ηχoκαρδιογραφία ιστικού Doppler και παραμόρφωσης του μυοκαρδίου (Strain-Global Strain- Speckle Tracking):

 Η ηχοκαρδιογραφία ιστικού Doppler (TDE) είναι πλέον μία εδραιωμένη μέθοδος της διαγνωστικής ηχοκαρδιογραφίας, επιτρέποντας την εκτίμηση της μυοκαρδιακής κίνησης, με τη μέθοδο Doppler. Προκειμένου να ξεπεραστούν δύο σημαντικά μειονεκτήματα με τη μέθοδο του TDE, την εξάρτηση της μέγιστης ταχύτητας κίνησης από τη γωνία πρόπτωσης του υπερήχου και από την ταυτόχρονη περιστροφική κίνηση και μετατόπιση του καρδιακού σχηματισμού, κατά τη διάρκεια του καρδιακού κύκλου, αναπτύχθηκε η μέθοδος της παραμόρφωσης (strain) και του ρυθμού παραμόρφωσης (strain rate). Το strain αντικατοπτρίζει την παραμόρφωση μίας δομής και περιγράφει, έτσι, άμεσα τη σύσπαση/χαλάρωση του μυοκαρδίου.

Ο ρυθμός παραμόρφωσης (strain rate) είναι ένας ισχυρός δείκτης αριστερής κοιλιακής συσταλτικότητας. Aυτή η τεχνική μπορεί να ανιχνεύσει και τον τμηματικό διαστολικό ασυγχρονισμό, ενώ με τη μέθοδο της δυναμικής ηχοκαρδιογραφίας με δοβουταμίνη (Stress Echo), μπορεί να εκτιμηθεί η έκταση της μυοκαρδιακής βιωσιμότητας.

Το Global Strain είναι μία ημιαυτοματοποιημένη μέθοδος μέτρησης του strain και strain rate, που μπορεί να μετρήσει επιμήκη, κυκλοτερή και ακτινική μετατόπιση. Δεν εξαρτάται από τη γωνία πρόπτωσης της ηχoκαρδιογραφικής δέσμης, σε αντίθεση με το ιστικό Doppler, και είναι χρήσιμο στην εκτίμηση της συστολικής λειτουργίας σε με- τεμφραγματικούς ασθενείς, καθώς στην εκτίμηση και παρακολούθηση σε ασθενείς που υποβάλλονται σε χημειοθεραπεία. Επίσης, είναι δείκτης πρόγνωσης στη χρόνια ανεπάρκεια αορτικής βαλβίδας, στην υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια, στην εκτίμηση της αρρυθμιογόνου δεξιάς κοιλίας, της σοβαρής πνευμονικής υπέρτασης και του ασυγχρονισμού στη διατατική μυοκαρδιοπάθεια.