Ρομποτική χειρουργική στην Ουρολογία: Η χρυσή επιλογή θεραπείας με επιστημονικές αποδείξεις

Γράφει ο Δρ. Σταύρος Ι. Τυριτζής, Χειρουργός - Ουρολόγος του Κέντρου Ελάχιστα Επεμβατικής Ουρολογικής Χειρουργικής του Ιατρικού Κέντρου Αθηνών, Επίκουρος Καθηγητής Ουρογεννητικής Ογκολογίας και Ρομποτικής του Πανεπιστημίου Karolinska Σουηδίας και Διδάκτωρ Ιατρικής του Πανεπιστημίου Αθηνών

Η ρομποτική χειρουργική στην Ουρολογία κλείνει τα 15 χρόνια της από την πρώτη φορά που χρησιμοποιήθηκε σε ουρολογική επέμβαση (ριζική προστατεκτομή) και έχει περάσει πλέον σε μια φάση πλήρους ωρίμανσης. Μία χειρουργική προσέγγιση που παντρεύοντας τις ανθρώπινες ιδιότητες με την τεχνολογική τελειότητα, κατάφερε να παρέχει στον ασθενή σημαντικά πλεονεκτήματα, όπως:

  • Μεγέθυνση x 15
  • Εργονομία
  • Απόλυτη μεταφορά χειρουργικών κινήσεων
  • Φιλτράρισμα τρόμου
  • Μικρότερη απώλεια αίματος
  • Λιγότερος πόνος
  • Μικρότερη νοσηλεία
  • Μικρότερη πιθανότητα επιπλοκών, κήλης
  • Ταχύτερη επιστροφή στις δραστηριότητες
  • Καλύτερα λειτουργικά αποτελέσματα (διατήρηση εγκράτειας, στύσης)

Η ρομποτική χειρουργική είναι η χειρουργική με ακρίβεια χιλιοστού, προκαλώντας το ελάχιστο εσωτερικό, αλλά και εξωτερικό τραύμα. Δεν είναι μόνο οι μεγάλες, αντιαισθητικές, επώδυνες τομές του δέρματος που αποφεύγονται, αλλά και η ελαχιστοποίηση του τραυματισμού των εσωτερικών ανατομικών δομών. Έτσι, μειώνεται το χειρουργικό stress, η εσωτερική φλεγμονή, η δημιουργία συμφύσεων και φυσικά η απώλεια αίματος που οδηγεί σε μεταγγίσεις και πιθανές επιπλοκές.

Αυτό, όμως, για το οποίο κατηγορείται ακόμα η ρομποτική χειρουργική από τους πολέμιούς της, όπως εξάλλου γίνεται με κάθε νέα τεχνική, είναι το επιθετικό marketing, οι πολλές διαφημίσεις και η υπερβολική διαδικτυακή προβολή, ως το μέσο επικράτησης της τεχνικής έναντι της ανοικτής χειρουργικής.

Αν δούμε, όμως, ψύχραιμα τη μεγάλη εικόνα και μελετήσουμε τα επιστημονικά δεδομένα, θα καταλάβουμε ότι η υπεροχή της ρομποτικής είναι ξεκάθαρη και για αυτό το λόγο, εξάλλου, συστήνεται από όλες τις κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής και της Αμερικανικής Ουρολογικής Εταιρείας.

Από την άλλη πλευρά, είναι δεδομένο, ένεκα του υπάρχοντος μονοπωλίου στη ρομποτική χειρουργική (Intuitive Surgical, Sunnyvale CA), ότι το marketing θα είναι επιθετικό. Εναπόκειται, όμως, σε εμάς τους χειρουργούς να αποδείξουμε στον ασθενή μας αυτή την υπεροχή της ρομποτικής, ενημερώνοντας με ειλικρίνεια και χρησιμοποιώντας επιστημονικά δεδομένα.

Όντας ρομποτικός χειρουργός και ενεργός κλινικός ερευνητής, υποστηρίζοντας τη ρομποτική σε debate απέναντι σε ξένους και Έλληνες συναδέλφους, συμμετέχοντας σε σημαντικές κλινικές μελέτες και έχοντας συνεργαστεί με τους καλύτερους ρομποτικούς χειρουργούς σε Ευρώπη και Αμερική, αναζητώ διαρκώς την «αλήθεια», μελετώντας και τις δημοσιευμένες επιστημονικές μελέτες.

Η «αλήθεια» αυτή διαφαίνεται από την καθημερινή μας χειρουργική εμπειρία, αλλά και από δημοσιευμένα επιστημονικά άρθρα που αναλύουν τα αποτελέσματα από όλα τα υπάρχοντα κλινικά δεδομένα (συστηματικές μετααναλύσεις), τα οποία παρέχουν και το υψηλότερο επίπεδο επιστημονικής απόδειξης (scientific level of evidence).

Η ρομποτική χειρουργική στην Ουρολογία έχει πληθώρα ενδείξεων (Πίνακας 1). Σχεδόν όλες οι ουρολογικές επεμβάσεις μπορούν να γίνουν ρομποτικά σήμερα. Αυτό όμως δεν σημαίνει ότι ΠΡΕΠΕΙ και να γίνονται τα πάντα ρομποτικά.

Οι ρομποτικές ογκολογικές, όμως, ενδείξεις ειδικά, δηλαδή ο καρκίνος του προστάτη, ο καρκίνος του νεφρού και ο καρκίνος της ουροδόχου κύστεως, απολαμβάνουν σημαντικών πλεονεκτημάτων έναντι των αντίστοιχων ανοικτών επεμβάσεων.

Συνοπτικά, τα αποδεδειγμένα επιστημονικά πλεονεκτήματα συγκριτικά με την ανοικτή επέμβαση και δημοσιευμένα στα καλύτερα και πιο αξιόπιστα ξενόγλωσσα ιατρικά περιοδικά είναι τα εξής:

ΡΟΜΠΟΤΙΚΗ ΡΙΖΙΚΗ ΠΡΟΣΤΑΤΕΚΤΟΜΗ

Στις ΗΠΑ, πάνω από το 85% των ριζικών προστατεκτομών γίνονται ρομποτικά. Η ρομποτική ριζική προστατεκτομή είναι η συχνότερη ρομποτική ουρολογική επέμβαση, με περισσότερες από 4500 επεμβάσεις να έχουν πραγματοποιηθεί την τελευταία πενταετία στην Ελλάδα, παρά την οικονομική κρίση.

H ρομποτική ριζική προστατεκτομή είναι:

  • Καλύτερη σε απώλεια αίματος, ποσοστό μεταγγίσεων, χρόνο νοσηλείας, ποσοστό μετεγχειρητικών επιπλοκών, ποσοστό επανεισαγωγής ή επανεπέμβασης, λειτουργικό αποτέλεσμα (στύση, εγκράτεια), έκταση λεμφαδενεκτομής (αφαίρεση περισσότερων λεμφαδένων).
  • Mικρότερη πιθανότητα μετεγχειρητικής φλεβικής θρόμβωσης μετά από λεμφαδενεκτομή.
  • Έχει εφάμιλλο ογκολογικό αποτέλεσμα (επιβίωση, θετικά χειρουργικά όρια, υποτροπή).
  • Έχει παρόμοιο χειρουργικό χρόνο.

ΡΟΜΠΟΤΙΚΗ ΡΙΖΙΚΗ ΚΥΣΤΕΚΤΟΜΗ

Παρά το ότι μιλάμε για μια τεχνική που διαφέρει χρονικά από την ανοικτή επέμβαση πολλές δεκαετίες, η ρομποτική ριζική κυστεκτομή έχει φτάσει και ξεπεράσει την ανοικτή κυστεκτομή μέσα μόλις σε 10 χρόνια και μετά από περισσότερες από 2000 επεμβάσεις παγκοσμίως.

Γιατί;

H ρομποτική ριζική κυστεκτομή είναι:

  • Καλύτερη σε απώλεια αίματος, ποσοστό μεταγγίσεων, χρόνο νοσηλείας, ποσοστό μετεγχειρητικών επιπλοκών, έκταση λεμφαδενεκτομής (αφαίρεση περισσότερων λεμφαδένων).
  • Έχει εφάμιλλο ογκολογικό αποτέλεσμα (επιβίωση, θετικά χειρουργικά όρια, υποτροπή).

Δεν υπάρχουν μεγάλες μελέτες που να μας δίνουν ασφαλή δεδομένα στα λειτουργικά αποτελέσματα, αλλά οι ενδείξεις από τη ρομποτική μιλούν για εξαιρετικά ποσοστά διατήρησης της στύσης και της εγκράτειας ούρων και παρά τη ριζικότητα της επέμβασης.

ΡΟΜΠΟΤΙΚΗ ΜΕΡΙΚΗ ΝΕΦΡΕΚΤΟΜΗ

  • Καλύτερη σε απώλεια αίματος, ποσοστό μεταγγίσεων, παραμονή στο νοσοκομείο, ποσοστό μετεγχειρητικών επιπλοκών.
  • Kαλύτερη διατήρηση της μετεγχειρητικής νεφρικής λειτουργίας.
  • Καλύτερη της συμβατικής λαπαροσκοπικής προσέγγισης σε χρόνο εφαρμογής ισχαιμίας (λόγω αποκλεισμού της ροής αίματος στο νεφρό, αναγκαία συνήθως κατά τη διάρκεια της επέμβασης), με αποτέλεσμα μικρότερη προκληθείσα βλάβη στον φυσιολογικό εναπομείναντα νεφρό, μικρότερο ποσοστό μετατροπής της επέμβασης σε ανοικτή.

Kαταθέτοντας την απολύτως προσωπική μου επιστημονική γνώμη, θεωρώ ότι ο ασθενής μας έχει να κερδίσει πάρα πολλά επιλέγοντας τη ρομποτική τεχνική. Όχι τόσο για το καλύτερο ογκολογικό αποτέλεσμα, αλλά για τη μικρότερη πιθανότητα μετεγχειρητικής επιπλοκής, πρώιμης ή όψιμης και το καλύτερο λειτουργικό αποτέλεσμα. Εξάλλου, η ρομποτική ΕΚΕΙ ΑΚΡΙΒΩΣ υπερτερεί, ως ΕΛΑΧΙΣΤΑ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ ΤΕΧΝΙΚΗ.

Δεν είναι, επίσης, τυχαίο το γεγονός ότι πολλοί από τους καλύτερους ανοικτούς χειρουργούς, έγιναν ακόμη καλύτεροι μετά τη χρήση της ρομποτικής τεχνολογίας, διότι έμαθαν να εκτιμούν την ανατομία του ασθενή καλύτερα (λόγω της τεράστιας μεγέθυνσης που δίνει η ρομποτική κονσόλα) και γιατί άρχισαν να εφαρμόζουν τεχνικές στο ανοικτό χειρουργείο που εφαρμόστηκαν πρώτα στο ρομποτικό.

Πρέπει, τέλος, να σημειωθεί ότι η ρομποτική αποτελεί το ορμητήριο ανάπτυξης και εφαρμογής νέων τεχνολογιών στη χειρουργική (απεικόνιση ανοσοφθορισμού-FIREFLY™, mini-scopes, image-guided surgery, molecular imaging κλπ.).

Καταλήγοντας, η ρομποτική χειρουργική είναι εδώ για να μείνει, να δώσει καλύτερα αποτελέσματα, να μειώσει τη νοσηρότητα του ασθενή μας και να εξελίξει ακόμα περισσότερο την τεχνική μας επάρκεια. Είναι όμως απολύτως αναγκαία η ειλικρινής ενημέρωση του ασθενούς και η περιγραφή όλων των πτυχών μιας χειρουργικής ή μη θεραπείας, καθώς επίσης και ο σεβασμός της προσωπικής επιθυμίας του ασθενούς πριν την τελική θεραπευτική απόφαση.