Μεθοδος TEMS - Transanal Endoscopic Micro Surgery - Ενδοσκοπική Χειρουργική για καρκίνο του ορθού χωρίς κολοστομία - Πότε και πώς;

Γράφει ο Σάββας Παπαγρηγοριάδης, MD, MSc, FRCs Consultant Colorectal Surgeon στο King’s College Hospital, London Διευθυντής Τμήματος Χειρουργικής Εντέρου Ορθού και του Εργαστηρίου Πυελικού Εδάφους Ιατρικό Κέντρο Αθηνών

Ο καρκίνος του ορθού είναι η πιο δύσκολη περίπτωση καρκίνου του παχέος εντέρου διότι οδηγεί σε πολλές περιπτώσεις σε μόνιμη κολοστομία (τμήμα του παχέος εντέρου - κόλον - παρακάμπτεται σε ένα άνοιγμα στο κοιλιακό τοίχωμα σχηματίζοντας ένα στόμιο). Η παραδοσιακή χειρουργική για την αντιμετώπιση του καρκίνου του ορθού, είτε ανοιχτή, είτε λαπαροσκοπική, είναι βαρειά χειρουργική που διαρκεί πολλές ώρες και έχει πολλές επιπλοκές, ειδικά για ηλικιωμένους και για ανθρώπους με άλλα προβλήματα υγείας. Υπάρχει επίσης ένας κίνδυνος περι-εγχειρητικού θανάτου γύρω στο 4.5% (για να σχηματίσουμε εικόνα, αυτό το ποσοστό είναι τρεις φορές ο μέσος όρος θνητότητας των εγχειρήσεων ανοιχτής καρδιάς). Οι επιπλοκές στην παραδοσιακή χειρουργική για καρκίνο ορθού (που

μπορεί να είναι από το καρδιολογικό ή αναπνευστικό) φτάνουν το 15-20%. Σημαντικό ποσοστό ανδρών μετά την επέμβαση παθαίνουν σεξουαλική δυσλειτουργία. Τέλος, ένας αριθμός αρρώστων πρέπει να ζήσει με μόνιμη κολοστομία.

Όλα αυτά είναι ο λόγος, που την τελευταία 20ετία η ιατρική έρευνα έχει εστιάσει στο πώς θα γίνει λιγότερο επεμβατική και ασφαλέστερη η χειρουργική του καρκίνου του ορθού και πώς θα αποφευχθεί η κολοστομία. Το λεπτό σημείο είναι ότι οι νέες μέθοδοι δε φτάνει να προσφέρουν βραχυπρόθεσμα πλεονεκτήματα, αλλά πρέπει να έχουν την ίδια αποτελεσματικότητα στην οριστική εκρίζωση του καρκίνου ορθού.

Την τελευταία 20ετία έχει αναπτυχθεί η μέθοδος TEMS. Τα αρχικά σημαίνουν Transanal Endoscopic Microsurgery και εκφράζουν τη φύση της επέμβασης, η οποία γίνεται αποκλειστικά μέσω του φυσικού στομίου του ορθού χωρίς να γίνεται καμία τομή στην κοιλιά, ούτε καν λαπαροσκοπική «τρύπα». Με ένα ειδικό εγχειρητικό ενδοσκόπιο, ενδοσκοπική κάμερα και εργαλεία, γίνεται ολική εκτομή του όγκου με ενδοσκοπική χειρουργική. Η εκτομή είναι πλήρης, δηλαδή όλων των στρωμάτων του ορθού, και ακολουθεί επισκευή του τοιχώματος με συρραφή (πάντα ενδοσκοπικά). Η επέμβαση με τη μέθοδο TEMS διαρκεί περίπου 90 λεπτά και γίνεται υπό γενική αναισθησία. Μετά την επέμβαση με τη μέθοδο TEMS δεν υπάρχει σχεδόν καθόλου πόνος και η νοσηλεία είναι μόνο ένα βράδυ. Οι επιπλοκές είναι σπάνιες και αντιμετωπίσιμες και γενικά η TEMS είναι πιο ασφαλής και από μία κολονοσκόπηση.

Όσον αφορά τα ογκολογικά αποτελέσματα, υπάρχει πλήθος μελετών που δείχνουν ότι η TEMS είναι εξίσου ασφαλής όσο η παραδοσιακή χειρουργική, όταν γίνεται σωστή επιλογή των κατάλληλων περιπτώσεων.

Για ποιούς όγκους του ορθού είναι κατάλληλη η TEMS; Η επιλογή των όγκων πρέπει να ακολουθήσει τα παρακάτω κριτήρια:

• Ο όγκος πρέπει να είναι καλοήθης, ή δυσπλαστικός πολύποδας ή καρκίνος Σταδίου I που μεταφράζεται σε στάδιο Τ1ή Τ2 χωρίς θετικούς λεμφαδένες, αλλιώς η μέθοδος TEMS δεν μπορεί να εφαρμοστεί.

Η τοπική σταδιοποίηση παίζει τεράστιο ρόλο για τη σωστή επιλογή των κατάλληλων όγκων. Παραδοσιακά, η τοπική σταδιοποίηση γίνεται με τη μαγνητική τομογραφία, έχει όμως αποδειχθεί ότι αυτή η εξέταση έχει την τάση να παρουσιάζει τους πρώιμους όγκους ως πιο προχωρημένους από ότι είναι, έτσι χάνεται συχνά η ευκαιρία να εφαρμοστεί η TEMS. Η καλύτερη μέθοδος τοπικής σταδιοποίησης είναι το τρισδιάστατο ενδοορθικό υπερηχογράφημα (3D endorectal ultrasound), το οποίο διαγιγνώσκει το στάδιο των πρώιμων όγκων με μεγάλη ακρίβεια.

Μετά την αφαίρεση του όγκου γίνεται ιστολογική ανάλυση και στις περισσότερες περιπτώσεις δε χρειάζεται άλλη θεραπεία. Αν η ανάλυση δείξει κάποιους παράγοντες κινδύνου, τότε χορηγείται συμπληρωματική ακτινοθεραπεία. Ακολουθεί μετεγχειρητική παρακολούθηση με πρωτόκολλο τακτικών ελέγχων, που διαρκεί για 5 χρόνια. Αυτό είναι απαραίτητο γιατί όλοι οι καρκίνοι μπορεί κάποτε να υποτροπιάσουν. Το πρωτόκολλο του King’s College εξασφαλίζει ότι σε περίπτωση υποτροπής αυτή θα διαγνωσθεί έγκαιρα και ο άρρωστος θα μπορεί να υποβληθεί σε νέα θεραπευτική επέμβαση.

Η μέθοδος TEMS, με ή χωρίς προσθήκη ακτινοθεραπείας, έχει ποσοστά ίασης πάνω από 90% για επιλεγμένες περιπτώσεις, και ελάχιστους κινδύνους επιπλοκών με εξαιρετική ποιότητα ζωής και χωρίς ανάγκη κολοστομίας. Αν και η TEMS δεν είναι εφαρμόσιμη σε όλες τις περιπτώσεις καρκίνου ορθού, σε άλλες χώρες κερδίζει διαρκώς έδαφος και όλο και περισσότεροι ασθενείς τη ζητούν ως εναλλακτική λύση.

Εικόνα 1: 3D Ενδο-ορθικό Υπερηχογράφηµα που δείχνει έναν όγκο ορθού σταδίου Τ3.

Η TEMS προσφέρεται επίσης ανεξάρτητα από στάδιο όγκου ως εναλλακτική λύση σε ασθενείς που είναι μεγάλης ηλικίας ή έχουν σοβαρά καρδιολογικά, αναπνευστικά ή νευρολογικά προβλήματα. Για αυτούς τους ανθρώπους οι παραδοσιακές εγχειρήσεις είναι υπερβολικά επικίνδυνες. Επίσης, κάποιοι ασθενείς δεν μπορούν να ζήσουν με κολοστομία (παράδειγμα κάποιος που είναι τυφλός ή έχει άνοια). Σε αυτές τις περιπτώσεις εφαρμόζεται πρώτα προ-εγχειρητική ακτινοθεραπεία, η οποία συρρικνώνει τον όγκο έως ένα βαθμό και κατόπιν γίνεται αφαίρεση με TEMS. Πάρα το ότι σε αυτές τις περιπτώσεις υπάρχει μεγαλύτερος κίνδυνος υποτροπής, είναι η μοναδική ή ασφαλέστερη λύση για αδύναμους ασθενείς που δε σηκώνουν πολύ μεγάλες εγχειρήσεις.

Η TEMS αναπτύσσεται σε νέες κατευθύνσεις με την εξάπλωση της έννοιας της

Εικόνα 2: Χειρουργικό σετ TEMS/ ΤΕΟ.

χειρουργικής φυσικών στομίων ή NOTES –Natural Orifice Transluminal Endosocpic Surgery. Η NOTES βρίσκεται ακόμα σε εμβρυικό στάδιο και προσπαθεί να χρησιμοποιήσει τα φυσικά στόμια του ανθρωπίνου σώματος, το στόμα, τον πρωκτό (διαπρωκτική χειρουργική), τον κόλπο για την είσοδο των χειρουργικών εργαλείων χωρίς καθόλου χειρουργικές τομές. Η NOTES χρησιμοποιεί την TEMS ως “πλατφόρμα” προσέγγισης και ήδη έχουν πραγματοποιηθεί μεγάλες εγχειρήσεις αφαίρεσης του ορθού και παχέος εντέρου (όχι απλά του όγκου) χρησιμοποιώντας τα όργανα της TEMS. Ο συγγραφέας του άρθρου, εκτός από τη μεγάλη εμπειρία του στην TEMS για εκτομή όγκων ορθού, πραγματοποιεί ήδη ριζικές επεμβάσεις καρκίνου (ενδοσκοπική χειρουργική και διαπρωκτική χειρουργική) με ολική εκτομή του μεσο-ορθού με προσέγγιση NOTES διαμέσου του οργάνου TEMS, πραγματοποιώντας το 80% της χαμηλής εκτομής του ορθού για καρκίνο διαμέσου του πρωκτού. Το αποτέλεσμα είναι ταχύτερη και λιγότερο βλαπτική για το ανθρώπινο σώμα επέμβαση με ταχεία ανάρρωση και θεραπευτικό αποτέλεσμα.

Η μέθοδος TEMS καθώς και το 3D Ενδο-ορθικό Υπερηχογράφημα εφαρμόζονται στο Τμήμα Χειρουργικής Εντέρου - Ορθού του Ιατρικού Κέντρου Αθηνών.