Καρκίνος ορθού: Όταν ο όγκος απειλεί το σφικτήρα - Νεότερα δεδομένα στην αποφυγή της μόνιμης παρά φύση έδρας

Γράφει ο Δρ. Ιωάννης Μπολάνης,  Διευθυντής της Κλινικής Γενικής & Λαπαροσκοπικής Χειρουργικής και Χειρουργικής Πεπτικού στο Ιατρικό Κέντρο Αθηνών

Ο καρκίνος του παχέος εντέρου αποτελεί την τρίτη συχνότερη κακοήθη νόσο. Το 28% των καρκίνων του παχέος εντέρου εμφανίζεται στο ορθό.

Το ορθό έχει μήκος 15εκ. και αποτελεί το τελευταίο τμήμα του παχέος εντέρου, πριν τον πρωκτό (δακτύλιο).

Η θέση του ορθού κοντά στο σφιγκτήρα είναι η κύρια αιτία για τα μεγαλύτερα ποσοστά υποτροπής από τους όγκους, στο υπόλοιπο παχύ έντερο, και συχνά είναι αναγκαία η προεγχειρητική θεραπεία, με ακτινοβολία και χημειοθεραπεία (neoadjuvant therapy).

Η προεγχειρητική ακτινοβολία πρέπει να γίνε ται σε όγκους που διηθούν όλο το τοίχωμα του ορθού ή όταν υπάρχει υποψία μεταστάσεων στους λεμφαδένες. Η προεγχειρητική θεραπεία, με ακτινοβολία και χημειοθεραπεία, πετυχαίνει:

1. Σμίκρυνση του όγκου - υποσταδιοποίηση
2. Αυξημένη πιθανότητα διατήρησης του σφιγκτήρα
3. Καλύτερα όρια εκτομής
4. Μειωμένη τοξικότητα
5. Καλύτερο έλεγχο τοπικής νόσου και μικρομεταστάσεων

Μετά την επέμβαση, και ανάλογα με τα αποτελέσματα της ιστολογικής εξέτασης, μπορεί να χρειαστεί συμπληρωματική χημειοθεραπεία.

Ο καρκίνος του ορθού, όπως και του υπόλοιπου εντέρου, έχει καλή πρόγνωση αν αντιμετωπιστεί έγκαιρα και σωστά. Μπορούμε να επιτύχουμε υψηλά ποσοστά ίασης στα αρχικά στάδια, τα οποία φθάνουν στο 90%. Το σημαντικότερο θεραπευτικό βήμα στη θεραπεία του καρκίνου του εντέρου είναι ο ριζικός χειρουργικός καθαρισμός, δηλαδή η σωστή ογκολογική επέμβαση. Ειδικά στον καρκίνο του ορθού, λόγω της ανατομικής του θέσης κοντά στο σφιγκτήρα, είναι συχνός ο κίνδυνος να χρειαστεί μόνιμη κολοστομία. Η κολοστομία είναι γνωστή ως παρά φύση έδρα (σακουλάκι).

Τα «μυστικά» της χειρουργικής του καρκίνου του ορθού

Η θεραπεία του καρκίνου του ορθού διαφοροποιείται από αυτήν του παχέος εντέρου, λόγω της ανατομικής του θέσης, που αυξάνει τη δυσκολία των επεμβάσεων. Το ορθό:

1. Βρίσκεται σε ένα αρκετά στενό χώρο - την πύελο (λεκάνη) - ο οποίος μικραίνει όσο κατεβαίνουμε προς τα κάτω.
2. Στον περιορισμένο αυτό χώρο, γύρω από το ορθό, διέρχονται σημαντικά αγγεία, νεύρα, οι ουρητήρες, η ουροδόχος κύστη, ο προστάτης (στον άνδρα) και ο κόλπος (στη γυναίκα).
3. Περιβάλλεται από το μεσοορθό, που αποτελείται κυρίως από λίπος και περιέχει αγγεία, λεμφαγγεία και λεμφαδένες. Η ολική αφαίρεση του μεσοορθού (Total Mesorectal Excision) είναι υποχρεωτική καθώς περιέχει τους λεμφαδένες και τις πιθανές μικρομεταστάσεις, που ευθύνονται για την υποτροπή της νόσου.

4. Στο κατώτερο άκρο του ορθού, βρίσκεται η περιοχή του πρωκτού, με το σφιγκτήρα, που αποτελεί το πλέον κρίσιμο σημείο για την αποφυγή της μόνιμης παρά φύση έδρας (κολοστομία ή σακουλάκι).

Για όλους τους παραπάνω λόγους, η αφαίρεση ενός όγκου στο ορθό γίνεται δυσχερέστερη όσο αυτός πλησιάζει στο σφιγκτήρα. Η «λύση» σε αυτό το πρόβλημα δόθηκε αρχικά με την επέμβαση της κοιλιοπερινεϊκής εκτομής, όπου ο χειρουργός αφαιρεί το ορθό μαζί με το σφιγκτήρα. Αυτονόητο είναι ότι εφόσον αφαιρείται ο σφιγκτήρας, δημιουργείται μία μόνιμη παρά φύση έδρα στην κοιλιακή χώρα, από την οποία αποβάλλονται τα κόπρανα (κολοστομία).

Πως θα αποφύγουμε την μόνιμη παρά φύση έδρα (κολοστομία);

Στην περίπτωση που ο όγκος βρίσκεται κοντά στο σφιγκτήρα, θα πρέπει να απευθυνθούμε σε εξειδικευμένο χειρουργό εντέρου (colorectal surgeon), που μπορεί να χειρουργήσει όγκους κοντά στο σφιγκτήρα, χωρίς να τον αφαιρέσει, και ο ασθενής διατηρεί τη φυσιολογική του λειτουργία, χωρίς μόνιμη παρά φύση έδρα.

Η επέμβαση αυτή ονομάζεται «χαμηλή προσθία εκτομή», η ένωση του εντέρου γίνεται με τη χρήση συρραπτικού μηχανήματος και εφαρμόζεται σε όγκους που απέχουν έως 3εκ. από το σφιγκτήρα (περίπου 5εκ. από το δακτύλιο).

Τι γίνεται, όμως, όταν ο όγκος βρίσκεται ακόμα πιο κοντά στο σφιγκτήρα;

Σε περιπτώσεις όγκων που απέχουν από 3 έως και 1εκ. από το σφιγκτήρα, η χαμηλή πρόσθια εκτομή συνοδεύεται από διασφιγκτηριακή εκτομή του ορθού. Πρόκειται για την πιο δύσκολη τεχνική αφαίρεσης του ορθού και απαιτεί μεγάλη εμπειρία και εξειδίκευση.

Η διασφιγκτηριακή εκτομή του ορθού γίνεται όταν ο όγκος είναι πολύ κοντά στο σφιγκτήρα (1-3εκ.), οπότε, για να αφαιρεθεί, θα πρέπει να αποκολληθεί ουσιαστικά το έντερο (ορθό) από το σφιγκτήρα. Η αποκόλληση του εντέρου από το σφιγκτήρα απαιτεί ιδιαίτερη εμπειρία, ώστε να μην καταστραφεί, διότι αυτό συνεπάγεται μόνιμη ακράτεια. Η αποκατάσταση της ανατομίας του πρωκτού γίνεται με συρραφή του υγιούς εντέρου πάνω στο σφιγκτήρα, η οποία πραγματοποιείται με το χέρι, με απορροφήσιμα ράμματα. Τα λειτουργικά αποτελέσματα της επέμβασης είναι πολύ καλά και υπερτερούν από τη μόνιμη παρά φύση έδρα (κολοστομία).

Σε όλες τις παραπάνω περιπτώσεις, πραγματοποιείται μία προσωρινή παρά φύση έδρα, που αφαιρείται σε 1-2 μήνες, μόλις επουλωθεί η αναστόμωση.

Αξίζει να σημειωθεί ότι ο ετήσιος αριθμός των διασφιγκτηριακών επεμβάσεων στο Ιατρικό Κέντρο Αθηνών είναι ο υψηλότερος στην Ελλάδα και συναγωνίζεται κέντρα του εξωτερικού.

Επίσης, στο Ιατρικό Κέντρο Αθηνών, εφαρμόσαμε για πρώτη φορά στην Ελλάδα τη χειρουργική μέθοδο της διασφιγκτηριακής εκτομής του ορθού χωρίς προσωρινή παρά φύση έδρα (intersphincteric resection with pull through delayed anastomosis), με την οποία αποφεύγεται τόσο η μόνιμη όσο και η προσωρινή παρά φύση έδρα. Η μέθοδος αυτή αποτελεί πλέον την συνήθη πρακτική στην κλινική μας, όπου έχει ένδειξη, με αποτελέσματα ίδια ή και καλύτερα από αυτά σε αντίστοιχα κέντρα το εξωτερικού.