Αντικατάσταση καρδιακού μυ

Γράφει ο Ματθαίος Παναγιώτου MD, FETCS, Δ/ντής Καρδιοχειρουργικής Κλινικής & Κέντρου Χειρουργικής Θωρακικής Αορτής, Ιατρικό Κέντρο Αθηνών

Η καρδιακή ανεπάρκεια, που οφείλεται στην ισχαιμική καρδιακή νόσο (στεφανιαία νόσο), αποτελεί στον ανεπτυγμένο κόσμο το 46-68% των περιστατικών καρδιακής ανεπάρκειας  και, μάλιστα, αυτά με τη χειρότερη πρόγνωση. Η νέκρωση του καρδιακού μυ και η αντικατάσταση από (μη λειτουργικό) ουλώδη ιστό, που συμβαίνει στο έμφραγμα του μυοκαρδίου, όταν έχει μεγάλη έκταση (πάνω από 40% της περιμέτρου της αριστερής κοιλίας), τότε συνδυάζεται με συμπτώματα συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας.

Έχουμε, λοιπόν, τεράστιο συμφέρον να σώζουμε καρδιακό μυ σε ένα έμφραγμα μυοκαρδίου και αυτό γίνεται σήμερα με γρήγορη προσέλευση του ασθενούς σε οργανωμένο νοσοκομείο, αλλά και με γρήγορη επαναδιάνοιξη του αποφραγμένου στεφανιαίου αγγείου, με την πρωτογενή αγγειοπλαστική.

Ένα σοβαρό έμφραγμα, που δεν μπόρεσε να αποφευχθεί, οδηγεί σε σύνθετες και δυναμικές αλλαγές στην καρδιά - μία κατάσταση, που ονομάζεται αρνητική αναδιαμόρφωση (LV remodeling)  της αριστερής κοιλίας, δηλ. της κύριας αντλίας της καρδιάς μας. H κατάσταση αυτή χαρακτηρίζεται από διάταση της κοιλότητας, αλλαγή στο σχήμα της καρδιάς προς το σφαιρικό, αυξημένο στρες στο τοίχωμα της και μείωση της απόδοσής της (ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια). Οι αλλαγές αυτές ξεκινούν λίγες ώρες, μετά την έναρξη του εμφράγματος, και συνεχίζονται με την πάροδο του χρόνου, παρά τη μεγάλη πρόοδο στη φαρμακευτική αγωγή και πολλές φορές, παρά την επαναιμάτωση με αγγειοπλαστική ή με στεφανιαίο by pass.

Για πολλές δεκαετίες, ασθενείς με διατεταμένη αριστερά κοιλία και χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια με ή χωρίς στηθάγχη θεωρούνταν κακοί υποψήφιοι για by pass και η καρδιακή μεταμόσχευση ήταν η μοναδική λύση, μετά την αποτυχία της φαρμακευτικής αγωγής. Η σύγχρονη καρδιοχειρουργική, ιδιαίτερα από το τέλος της δεκαετίας 90, ανέπτυξε  τεχνικές, που έχουν σκοπό να αναστρέψουν τη μετεμφραγματική αρνητική αναδιαμόρφωση. Αυτό το πετυχαίνουν, αποκλείοντας τον ουλώδη ιστό από την υπόλοιπη αριστερή κοιλία, μειώνοντας τον όγκο της αριστερής κοιλίας όσο γίνεται πιο κοντά στο φυσιολογικό και αλλάζοντας το σχήμα από σφαιρικό όσο γίνεται πιο κοντά στο φυσιολογικό, συμβάλλοντας στη βελτίωση της λειτουργίας της αριστερής κοιλίας. Οι επεμβάσεις αυτές πάνω στον καρδιακό μυ ονομάζονται χειρουργική ανακατασκευή της αρ. κοιλίας. Συνδυάζονται, σχεδόν πάντοτε, με επαναιμάτωση των στεφανιαίων (by pass), καθώς ο στόχος είναι να αυξήσουμε το αίμα προς τις ζωντανές περιοχές της καρδιάς και να αποκλείσουμε από την καρδιά τις νεκρές περιοχές της, δηλαδή τις ουλές. Συχνά, συνδυάζονται και με εγχείριση σε καρδιακές βαλβίδες, όπως τη μιτροειδή βαλβίδα, η οποία με την αλλαγή στο όγκο και το σχήμα της αριστερής κοιλίας μπορεί να παρουσιάζει ανεπάρκεια, δηλ. να μην κλείνει στεγανά.

Οι διάφορες τεχνικές χειρουργικής του καρδιακού μυ, που έχουν περιγραφεί και εφαρμοστεί, διεθνώς, αλλά και στην πατρίδα μας, σε πολύ λίγα κέντρα, είναι η ευθεία συρραφή, μέθοδος (Cooley), η ενδοανευρυσματοραφή (Jatene), η κυκλική εμβαλωματική συρραφή (Dor), η μερική κοιλιεκτομή (batista).

Οι επεμβάσεις αυτές αποτελούν έναν εξειδικευμένο τομέα της καρδιοχειρουργικής, είναι αυξημένου εγχειρητικού κινδύνου, σε σχέση με το απλό by pass, και η διεθνής σύσταση είναι να εκτελούνται σε ειδικά κέντρα από καρδιοχειρουργούς, με ιδιαίτερη εμπειρία στον τομέα αυτό.

Στο Ιατρικό Κέντρο Αθηνών, επεμβάσεις στον καρδιακό μυ, κοιλιοπλαστικές αριστερής κοιλίας, συνδυασμένες με by pass στεφανιαίων ή και πλαστική μιτροειδούς βαλβίδος, πραγματοποιούμε, ήδη από το 2003, με πολύ καλά αποτελέσματα, που έχουν ανακοινωθεί σε διεθνή και ελληνικά συνέδρια.