Θρομβοεμβολική νόσος στην κύηση

Η εγκυμοσύνη αυξάνει τον κίνδυνο θρομβοεμβολικής νόσου κατά 4-5 φορές σε σχέση με το γενικό πληθυσμό.

Η θρομβοεμβολική νόσος επιπλέκει μία στις 500-2000 κυήσεις. Εκδηλώνεται με δύο μορφές: σε ποσοστό 75-80% αφορά εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση και σε ποσοστό 20-25% πνευμονική εμβολή.

Ο κίνδυνος είναι 3 έως 4 φορές μεγαλύτερος στη λοχεία.

Διάγνωση Θρομβοεμβολικής Νόσου

Τα σημεία και συμπτώματα της θρομβοεμβολικής νόσου είναι μη ειδικά και αρκετά συχνά στην κύηση.

Η διάγνωση της θρομβοεμβολικής νόσου με την κλινική εξέταση είναι συχνά ανακριβής, παρά το γεγονός ότι το 80% των εγκύων με εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση παρουσιάζουν άλγος και οίδημα του πάσχοντος σκέλους.

Τα σημεία και συμπτώματα της πνευμονικής εμβολής σπάνια απαντώνται μαζί. Τα συμπτώματα περιλαμβάνουν δύσπνοια, θωρακικό άλγος με αιφνίδια έναρξη και βήχα, ενώ τα κλινικά σημεία περιλαμβάνουν ταχύπνοια, τριγμούς στη βάση των πνευμόνων με την ακρόαση και ταχυκαρδία.

Σε σοβαρές περιπτώσεις πνευμονικής εμβολής οι ασθενείς μπορεί να παρουσιάσουν συγκοπή, υπόταση, άσφυγμη καρδιακή ηλεκτρική δραστηριότητα και θάνατο.

Εργαστηριακά η διάγνωση θρομβοεμβολικής νόσου γίνεται με τον προσδιορισμό των d-dimers και των αερίων αίματος, ενώ ο απεικονιστικός έλεγχος αποτελεί την καλύτερη μέθοδο για τη διάγνωση και αξιολόγηση της θρομβοεμβολικής νόσου.

Προκειμένου για την εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση, ο αρχικός έλεγχος εκλογής θεωρείται η συμπιεστική υπερηχογραφία των φλεβών των κάτω άκρων.

Έχει φανεί ότι έχει περισσότερο από 95% ευαισθησία και ειδικότητα για τη διάγνωση της θρόμβωσης στα κάτω άκρα, αλλά είναι λιγότερο ακριβής στη διάγνωση πυελικής θρόμβωσης.

Σε περιπτώσεις που τα αποτελέσματά της θρομβοεμβολικής νόσου είναι διφορούμενα ή υπάρχει υψηλή υποψία πυελικής θρόμβωσης, συνιστάται η διενέργεια μαγνητικής τομογραφίας.

Ο απεικονιστικός έλεγχος που συνιστάται σε περιπτώσεις πνευμονικής εμβολής περιλαμβάνει:

  • Ακτινογραφία θώρακος: Συνιστάται αρχικά για τον προσδιορισμό άλλης υποκείμενης αιτιολογίας που ενδέχεται να εξηγεί τα συμπτώματα της ασθενούς (πνευμονία, ατελεκτασία) και για την αναγνώριση της επόμενης κατάλληλης εξέτασης.
  • Σπινθηρογράφημα αερισμού/αιμάτωσης: Σε μία έγκυο ασθενή χωρίς γνωστή πνευμονική νόσο και φυσιολογική ακτινογραφία θώρακος, αποτελεί την ενδεδειγμένη εξέταση για τη διάγνωση της πνευμονικής εμβολής.
  • Πνευμονική Αξονική Αγγειογραφία: Συνιστάται σε περιπτώσεις που υπάρχει παθολογική ακτινογραφία θώρακος ή γνωστή πνευμονική νόσος.

Προφύλαξη από θρόμβωση στην κύηση και στη λοχεία

Η πνευμονική εμβολή είναι μία από τις βασικές αιτίες θανάτου της μητέρας στην κύηση (11% των θανάτων), γι αυτό και η προφύλαξη με ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους (ΗΧΜΒ) είναι μείζονος σημασίας.

Η πιο επικίνδυνη περίοδος για την εμφάνιση της θρομβοεμβολικής νόσου είναι η λοχεία (τρεις με τέσσερις φορές μεγαλύτερος κίνδυνος από τον αντίστοιχο κατά τη διάρκεια της κύησης).

Προφύλαξη με ΗΧΜΒ κατά τη διάρκεια της κύησης πρέπει να λαμβάνουν:

  • Οι γυναίκες με ιστορικό θρομβοφιλίας ή προηγούμενης θρόμβωσης
  • Οι γυναίκες με συνύπαρξη ενεργού καρκίνου ή συστηματικών νοσημάτων (π.χ. αυτοάνοσα νοσήματα)
  • Οι γυναίκες που συγκεντρώνουν 3 από τους παράγοντες κινδύνου.

Παράγοντες κινδύνου για θρόμβωση αποτελούν:

  • Ηλικία πάνω από 35 έτη         
  • Ακινησία
  • Παχυσαρκία (Δείκτης μάζας σώματος πάνω από 30) 
  • Προεκλαμψία
  • Πολυτοκία  
  • Αφυδάτωση/Υπερέμεση/Σύνδρομο υπερδιέγερσης ωοθηκών
  • Κάπνισμα    
  • Πολύδυμη κύηση
  • Φλεβικοί κιρσοί        
  • Κυήσεις από μεθόδους υποβοηθούμενης αναπαραγωγής
  • Ενεργός λοίμωξη      

Θεραπεία θρομβοεμβολικής νόσου

Όταν υπάρχει ισχυρή κλινική υποψία πνευμονικής εμβολής, ενδείκνυται η εμπειρική χορήγηση αντιπηκτικής αγωγής πριν την οριστική διάγνωση.

Η θεραπεία διακόπτεται, αν η θρομβοεμβολική νόσος αποκλειστεί.

Όταν υπάρχει μικρή ή μέτρια κλινική υποψία πνευμονικής εμβολής, η εμπειρική χορήγηση αντιπηκτικής αγωγής πριν την οριστική διάγνωση πρέπει να εξατομικεύεται.

Όταν υπάρχει υποψία για εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση (χωρίς πνευμονική εμβολή), η αντιπηκτική αγωγή χορηγείται μετά τις διαγνωστικές εξετάσεις, αρκεί να ολοκληρωθούν σε εύλογο χρόνο.

Στις περισσότερες ασθενείς για τη θεραπεία της θρομβοεμβολικής νόσου προτιμάται η υποδόρια χορήγηση ΗΧΜΒ από την ενδοφλέβια ή την υποδόρια χορήγηση κλασικής ηπαρίνης, γιατί είναι πιο εύκολη στη χρήση, αποτελεσματικότερη και πιο ασφαλής.

Η ενδοφλέβια χορήγηση κλασικής ηπαρίνης προτιμάται σε ασθενείς με πολύ αυξημένο κίνδυνο αιμορραγίας ή εμμένουσα υπόταση λόγω πνευμονικής εμβολής.

Η κλασική ηπαρίνη αποτελεί πρώτη επιλογή σε ασθενείς με σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια.

Η αντιπηκτική αγωγή διακόπτεται 24-36 ώρες πριν τον προγραμματισμένο τοκετό. Σε περίπτωση που αυτό δεν είναι επιθυμητό (π.χ. αυξημένος κίνδυνος υποτροπής), χορηγείται ενδοφλέβια κλασική ηπαρίνη μέχρι 4-6 ώρες πριν τον τοκετό.

Η τοποθέτηση καθετήρα για επισκληρίδιο αναλγησία επιτρέπεται, αν οι χρόνοι πηκτικότητας είναι σε φυσιολογικά επίπεδα.

Αν δεν είναι επιθυμητή η διακοπή της αντιπηκτικής κάλυψης ούτε για το παραπάνω χρονικό διάστημα (π.χ. πρόσφατη πνευμονική εμβολή), η αγωγή συνεχίζεται κανονικά ή τοποθετείται φίλτρο κάτω κοίλης φλέβας.

Αν υπάρχει κίνδυνος πρόωρου τοκετού, η θεραπεία με υποδόρια χορήγηση ΗΧΜΒ ή κλασικής ηπαρίνης διακόπτεται στις 36 εβδομάδες και αντικαθίσταται από ενδοφλέβια χορήγηση κλασικής ηπαρίνης.

Covid-19
Προπληρωμή Test