Κάκωση κοιλίας στα παιδιά. Τι πρέπει να γνωρίζουμε…

Γράφει ο Νίκος Μπαλτογιάννης, Παιδοχειρουργός, Διευθυντής Παιδοχειρουργικού Τμήματος, Παιδιατρικό Κέντρο Αθηνών

Οι κακώσεις στην παιδική ηλικία είναι μία συχνή κατάσταση, που προκαλεί άγχος και αποτελούν δυσάρεστη συναισθηματική εμπειρία για τους γονείς. Ειδικά, δε, όταν τα παιδιά παραπονιούνται για πόνο στην κοιλιά, μετά από μία συνηθισμένη κάκωση. Ένα φιλί και μία αγκαλιά αποτελούν το ιδανικό «γιατρικό» για τους γονείς, για τους ιατρούς, όμως, είναι σημαντικό να γίνει κατανοητό πότε μία κάκωση χρήζει περαιτέρω ιατρική περίθαλψη και πότε είναι ασφαλείς να δώσουν οδηγίες, ώστε οι γονείς να φροντίσουν το παιδί τους στο σπίτι.

Τα ατυχήματα αποτελούν μία από τις μεγαλύτερες και σοβαρότερες επιδημίες της εποχής μας. Το τραύμα ευθύνεται για το 50% των θανάτων, ηλικίας 1-4 ετών, και το 70% των θανάτων, ηλικίας 5-15 ετών. Το 80% των σοβαρών τραυματισμών περιλαμβάνουν εσωτερικές κακώσεις.

Σε πρακτικό επίπεδο, τα ατυχήματα ομαδοποιούνται σε τρεις κύριες κατηγορίες και συγκεκριμένα: τροχαία ατυχήματα, ατυχήματα οικιακού περιβάλλοντος και ελεύθερου χρόνου (πτώσεις, εγκαύματα, δηλητηριάσεις, πνιγμοί και πνιγμονές και κακώσεις σε αθλοπαιδιές) και επαγγελματικά ατυχήματα. Τα τροχαία αποτελούν την 1^η αιτία θανατηφόρων ατυχημάτων, και ακολουθούν οι πνιγμοί, οι πτώσεις και τα εγκαύματα ως η 4^η αιτία θανάτου από ατυχήματα στα παιδιά, γνωστής αιτιολογίας, στη χώρα μας. Είναι σημαντικό να επισημανθεί ότι, αν και τα τροχαία έχουν τη μεγαλύτερη προβολή σε επικοινωνιακό επίπεδο, η πλειοψηφία των ατυχημάτων αφορά στο οικιακό και σχολικό περιβάλλον. Σύµφωνα µε στοιχεία του Κέντρου Έρευνας και Πρόληψης Παιδικών Ατυχηµάτων (ΚΕΠΠΑ), περίπου 300.000 παιδιά µεταφέρονται κάθε χρόνο, στα εξωτερικά ιατρεία των νοσοκοµείων, µε τραυµατισµούς. Το 25% αυτών συμβαίνουν σε σχολεία, τη στιγμή που οι αντίστοιχοι δείκτες στην Πορτογαλία δεν ξεπερνούν το 9% και στην Αυστρία το 1%. Ωστόσο, πιο επικίνδυνος χώρος για τα µικρά παιδιά φαίνεται να είναι το σπίτι. Το 81,73% των ατυχηµάτων συμβαίνει στα παιδιά, ηλικίας κάτω του 1 έτους, το 63,54% αυτών σε παιδιά, ηλικίας 1-4 ετών, ενώ, αντιθέτως, για τα παιδιά, ηλικίας 5-14 ετών, πιο επικίνδυνος είναι ο χώρος του σχολείου και, κυρίως, το προαύλιο.

Γιατί μας απασχολούν τόσο πολύ οι κλειστές κακώσεις κοιλίας ?

• Αποτελούν τη 2^η πιο συχνή αιτία θνησιμότητας, μετά τις κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις.
• Η κλινική εξέταση της κοιλίας, χειρουργική ή μη, είναι το κουτί της Πανδώρας. Φανερώνει λίγα και κρύβει πολλά, τα οποία, όταν φανερωθούν, μας αφήνουν κατάπληκτους.
• Απαιτεί προσοχή στη λήψη ιστορικού, στη φυσική εξέταση, ευρεία γνώση παιδιατρικής και αξιόλογη πείρα

Οι ανατομικές και φυσιολογικές διαφορές, που υπάρχουν μεταξύ των παιδιών και των ενηλίκων (όπως μεγαλύτερη διανομή της ασκούμενης δύναμης, ανά περιοχή σώματος, λόγω της μικρότερης σωματικής μάζας, πρόσθια ανατομική θέση του ήπατος και του σπληνός, και νεφροί σχετικά κινητοί και χωρίς προστατευτικό λίπος) έχουν ως αποτέλεσμα τη μειωμένη προστασία των εσωτερικών οργάνων και τη συχνότερη συμμετοχή πολλών οργάνων στο ατύχημα. Επίσης, ιδιαίτερη συμβολή έχει η μειωμένη αντίληψη πόνου και ο εντονότερος φόβος του παιδιού. Τα παιδιά έχουν υψηλότερο όγκο κυκλοφορίας (70 - 80 ml / kg), αλλά ο απόλυτος όγκος είναι μικρότερος, σε σύγκριση με τους ενήλικες. Ως εκ τούτου, η απώλεια μίας σχετικά μικρής ποσότητα αίματος μπορεί να προκαλέσει σημαντική αιμοδυναμική αστάθεια. Από την άλλη μεριά, τα παιδιά έχουν καλή καρδιακή λειτουργία και αντισταθμίζουν οποιαδήποτε αρκετά καλά, με όριο το 30% της απώλειας όγκου αίματος, οπότε αρχίζουν να εμφανίζουν σημεία και συμπτώματα υποογκαιμίας (οι ενήλικες εμφανίζουν σημεία μόνο, μετά το 15% της απώλειας όγκου αίματος). Έτσι, λοιπόν, μία φυσιολογική, αρχική αρτηριακή πίεση δεν πρέπει να μας καθησυχάζει. H υποογκαιμία μπορεί να είναι κλινικά σιωπηρή, μέχρις ότου η απώλεια όγκου υπερβεί το 30% του όγκου του αίματος. Η αξιολόγηση της κοιλίας, μετά από κλειστή κάκωση, αποτελεί, λοιπόν, πρόκληση, που μπορεί να οδηγήσει στη μη διάγνωση μίας π.χ. ενδοκοιλιακής αιμορραγίας ή στην υπερβολική χρήση αξονικής τομογραφίας. Ευρήματα σημαντικής αιμορραγίας αποτελούν ο αδύνατος σφυγμός, η υπόταση, το ψυχρό και υγρό δέρμα και, φυσικά, το μειωμένο επίπεδο συνείδησης.

Όταν προσεγγίζουμε ένα παιδί με υποψία κάκωσης της κοιλίας, πρέπει να γνωρίζουμε όχι μόνο την αιτία του τραύματος, αλλά, ταυτόχρονα, πρέπει να γνωρίζουμε τις ιδιαιτερότητες του παιδικού τραύματος. Η λεπτομερής γνώση του μηχανισμού του τραυματισμού είναι μόνο το πρώτο βήμα στην αξιολόγηση, για να καθορίσουμε αν υφίσταται επικίνδυνη κοιλιακή κάκωση. Έτσι, π.χ. σε μία παράσυρση από αυτοκίνητο, τα χαρακτηριστικά του ατυχήματος, που θα πρέπει να γνωρίζουμε είναι η ταχύτητα του οχήματος, η γωνία πλήξης, το κέντρο βάρους του θύματος, το σημείο του οχήματος, με το οποίο έρχεται σε επαφή το παιδί, και το τμήμα του σώματος, που έρχεται σε επαφή με το όχημα.

Ο παιδοχειρουργός θα αναζητήσει εξωτερικές βλάβες (εκχυμώσεις, εκδορές, αιματώματα) και θα αξιολογήσει τα ζωτικά σημεία (σφυγμός, αναπνοή, νευρολογικά αντανακλαστικά). Σημαντικό εύρημα αποτελεί το σημάδι της ζώνης ασφαλείας, γιατί σχετίζεται με 20% πιθανότητα εσωτερικού τραυματισμού. Η κλινική εξέταση θα ολοκληρώσει τη διερεύνηση του τραύματος.

Ποιά είναι, όμως, τα πιθανά κλινικά ευρήματα, που σχετίζονται με ενδοκοιλιακή βλάβη και θα συμβάλλουν στον προσδιορισμό των ασθενών, που διατρέχουν υψηλό κίνδυνο ενδοκοιλιακής κάκωσης; Μερικά από αυτά είναι ο κοιλιακός πόνος και η μυϊκή ευαισθησία, η θλάση κοιλίας και το σημάδι ζώνης ασφαλείας, το κάταγμα της λεκάνης ή του μηριαίου οστού, τα κατάγματα των κατωτέρων πλευρών, η αιματουρία, η υπόταση και ο πνευμοθώρακας.

Ιδιαιτερότητα αποτελούν οι πτώσεις με τα δίκυκλα, όπου το 10% των τραυματισμών με ποδήλατο οφείλεται στην επαφή με το τιμόνι και με το 50% των κακώσεων αυτών να διαγιγνώσκονται καθυστερημένα, λόγω μη εμφανούς δερματικής βλάβης. Επίσης, στις πτώσεις από ύψος, μόνο το 4% των παιδιών εμφανίζει ενδοκοιλιακές κακώσεις και αυτές είναι σοβαρές, όταν το ύψος πτώσης είναι μεγαλύτερο από 4 μέτρα. Να σημειώσουμε ότι οι ενδοκοιλιακές βλάβες δε σχετίζονται με τις πτώσεις στις σκάλες.

Συμπερασματικά, τα συνήθη τραύματα αποτελούν αιτία νοσηρότητας και θνησιμότητας, με πλειοψηφία να αποτελούν οι κλειστές κακώσεις της κοιλιάς. Τα τραυματισθέντα παιδιά, που αντιμετωπίζονται σε οργανωμένα παιδοχειρουργικά κέντρα, παρουσιάζουν καλύτερη πορεία και πρόγνωση.