Η επιθετική θεραπεία είναι η μόνη λύση στον εντοπισμένο καρκίνο του προστάτη;

Γράφει ο Δρ. Μιχαήλ Ε. Χρυσοφός, MD, PhD, FEBU, FES Αν. Καθηγητής Ουρολογίας Χειρουργός Ουρολόγος Ιατρικό Περιστερίου

Ως μία βιώσιμη εναλλακτική λύση για τους άνδρες με καρκίνο προστάτη που αποφασίζουν να μην υποβληθούν σε άμεση χειρουργική επέμβαση ή ακτινοθεραπεία, έχει αναδειχθεί, σταδιακά τα τελευταία χρόνια, η έννοια της ενεργητικής παρακολούθησης ή προσεκτικής αναμονής.

Η ενεργητική παρακολούθηση (Active Surveillance) είναι μία μέθοδος θεραπείας, όπου η πορεία του καρκίνου του προστάτη παρακολουθείται προσεκτικά, με την επιθυμία να ξεκινήσει η θεραπεία αμέσως με την πρόοδο της νόσου.

Κατά τη διάρκεια της ενεργητικής παρακολούθησης, ο καρκίνος του προστάτη παρακολουθείται προσεκτικά για σημεία εξέλιξης. Μία εξέταση αίματος, το PSA και η δακτυλική εξέταση (DRE) εκτελούνται συνήθως σε τακτά χρονικά διαστήματα, μαζί με μία επανάληψη της βιοψίας του προστάτη στο ένα έτος και στη συνέχεια σε συγκεκριμένα χρονικά διαστήματα. Εάν αναπτυχθούν συμπτώματα ή αν οι εξετάσεις PSA και DRE δείχνουν ότι ο καρκίνος του προστάτη εξελίσσεται, μπορεί να εφαρμοστεί περαιτέρω θεραπεία.

Η φυσική εξέλιξη του καρκίνου του προστάτη ποικίλει ιδιαίτερα και είναι δύσκολο να προβλεφθεί. Οι ασθενείς με καρκίνο προστάτη πάσχουν είτε από μη κλινικά σημαντική νόσο, η οποία με ασφάλεια μπορεί να παρακολουθηθεί χωρίς την ανάγκη άμεσης θεραπείας, είτε από μία πιο επιθετική μορφή, η οποία απαιτεί άμεση παρέμβαση. Οι τρέχουσες εκτιμήσεις δείχνουν ότι ο αριθμός των ανδρών που νοσούν από καρκίνο του προστάτη και θεραπεύονται πιο επιθετικά, είναι πολύ μεγαλύτερος από αυτόν που πραγματικά χρειαζόταν άμεση παρέμβαση για να σωθεί η ζωή τους.

Η πρόκληση είναι να εντοπιστούν οι άνδρες που δε χρειάζονται άμεση θεραπεία, που συνήθως καθορίζονται με βάση την ηλικία, τις διάφορες ιατρικές συνθήκες και τους καρκινικούς παράγοντες, όπως το PSA, το στάδιο, το ποσοστό του καρκίνου στη βιοψία, και το βαθμό διαφοροποίησης κατά Gleason. Αυτά τα μοντέλα γενικά αποδίδουν καλά στις κλινικές ρυθμίσεις (π.χ. μετεγχειρητική εκτομή), αλλά είναι μικρότερης πρόβλεψης σε ασθενείς με συντηρητική διαχείριση.

Σε μελέτες που διεξήχθησαν στις ΗΠΑ έχει διαπιστωθεί πως ενώ η αποτύπωση του PSA επιτρέπει την ανίχνευση των περισσότερων καρκίνων, δε φαίνεται να βελτιώνει την ειδική για τη νόσο θνησιμότητα ή να βοηθά τις κατευθυντήριες αποφάσεις θεραπείας.

Εάν οι ασθενείς με ευνοϊκό ενδιάμεσου κινδύνου καρκίνο του προστάτη έχουν παρόμοια ποσοστά ειδικής αλλά και συνολικής θνητότητας με εκείνα των ασθενών με χαμηλού κινδύνου καρκίνο του προστάτη, η ενεργητική παρακολούθηση θα μπορούσε να αποτελεί κατάλληλη μορφή θεραπείας για αυτούς, επιτρέποντάς τους να αποφύγουν τους κλινικούς κινδύνους πιο επιθετικών θεραπειών.

Η ενεργητική παρακολούθηση θα μπορούσε επίσης να είναι μία καλή επιλογή στους ηλικιωμένους άνδρες με περιορισμένο προσδόκιμο ζωής. Επιπλέον, εάν ένας ασθενής έχει σοβαρές συννοσηρότητες, όπως καρδιοπάθεια, μακροχρόνια υψηλή αρτηριακή πίεση ή ανεπαρκώς ελεγχόμενο διαβήτη, μπορεί να είναι προς το συμφέρον του να αποφύγει κάποια άμεση θεραπευτική αντιμετώπιση για τον καρκίνο του προστάτη, ώστε να αποφύγει ενδεχόμενες επιπλοκές.

Για το σκοπό αυτό, υπάρχει συνεχής έρευνα ώστε να αναπτυχθούν βιοδείκτες και πρόσθετα τεστ που θα μπορούσαν να διαστρωματώσουν καλύτερα τον κίνδυνο εξέλιξης της νόσου του καρκίνου προστάτη, έτσι ώστε αυτή η απόφαση είναι πιο εύκολη και η ενημέρωση πιο ακριβής.

Το τελευταίο χρονικό διάστημα έχουν εμφανιστεί αρκετά τεστ για τον καρκίνο του προστάτη που προσπαθούν να δώσουν έγκυρα και έγκαιρα αποτελέσματα. Τα τεστ αυτά χρησιμοποιούν την ανίχνευση της έκφρασης γονιδίων, τα οποία εμπλέκονται σε διάφορες λειτουργίες του κυττάρου, όπου η έλλειψη έκφρασής τους ή η υπερέκφρασή τους μπορεί να οδηγήσουν ένα φυσιολογικό κύτταρο να εξαλλαχθεί σε καρκινικό. Με τα πολυγονιδιακά τεστ έκφρασης είναι δυνατόν να προγνώσουμε την επιθετικότητα του καρκίνου του προστάτη, την πιθανότητα της βιοχημικής υποτροπής, και κατεπέκταση την εκδήλωση μίας πιθανής μετάστασης, αλλά και της 10ετούς επιβίωσης του ασθενή από το συγκεκριμένο καρκίνο του προστάτη.

Οι γενετικοί έλεγχοι είναι συνήθως ανεξάρτητοι δείκτες πρόγνωσης του καρκίνου του προστάτη, αλλά με το συνδυασμό των παθολογο-ανατομικών χαρακτηριστικών δίνουν ισχυρές ενδείξεις, είτε προεγχειρητικά (βιοψίες προστάτη), είτε μετεγχειρητικά (προστατεκτομή), για την εξέλιξη της νόσου. Το NCCN (National Comprehensive Cancer Network) πρόσθεσε πρόσφατα στις διεθνείς οδηγίες για τον καρκίνο του προστάτη σε ασθενείς χαμηλού κινδύνου δύο τεστ γενετικού ελέγχου : το Prolaris της Myriad Genetics και το Oncotype Dx της Genomic Health.

Το Prolaris έχει αλλάξει θεραπευτικές συστάσεις στο 32% -65% των περιπτώσεων καρκίνου προστάτη, ενώ μπορεί να ενισχύσει την παραμονή στη θεραπευτική μέθοδο, η οποία έχει αρχικά συσταθεί. Έχει αξιολογηθεί σε δείγματα που λαμβάνονται με βιοψία και σε ιστούς που λαμβάνονται κατά τη διάρκεια της διουρηθρικής και της ριζικής προστατεκτομής, παρέχοντας μία αξιόπιστη μέθοδο πρόβλεψης του κινδύνου θνητότητας από καρκίνο του προστάτη, των μεταστάσεων και της βιοχημικής υποτροπής μετά από ριζική προστατεκτομή. Αντίστοιχα, τo Oncotype DX Prostate Cancer test μπορεί να παρέχει προγνωστικές πληροφορίες, πέρα από τα τυπικά κλινικά δεδομένα, για ασθενείς οι οποίοι μπορεί να έχουν Gleason score 7 ή νόσο που διασπά την προστατική κάψα σε ριζική προστατεκτομή.

Το σημαντικό δεδομένο, που αναδεικνύεται από τη χρήση γενετικών δεικτών είναι ότι υπάρχουν πια διαγνωστικά εργαλεία τα οποία στοχεύουν στην εξατομικευμένη θεραπεία του καρκίνου του προστάτη, δίνοντας στο θεράποντα ουρολόγο τα δεδομένα εκείνα που του είναι απαραίτητα για να δώσει στον ασθενή με καρκίνο του προστάτη την πιο κατάλληλη θεραπεία.