Διαφραγματοκήλη - Γαστροοισοφαγική Παλινδρόμηση

Γράφει ο Κωνσταντίνος M. Κωνσταντινίδης, Καθηγητής του OhioStateUniversity, Επιστημονικός Διευθυντής και  Διευθυντής Γενικής, Βαριατρικής, Λαπαροσκοπικής και Ρομποτικής  Χειρουργικής, Ιατρικό Κέντρο Αθηνών

Τι είναι η Διαφραγματοκήλη;

Η διαφραγματοκήλη είναι μία από τις αιτίες της Γαστρο-Οισοφαγικής Παλινδρόμησης ή ΓΟΠ.

Στο κατώτερο τμήμα του οισοφάγου υπάρχει μία κυκλοτερής μυϊκή στιβάδα που λέγεται Κατώτερος Οισοφαγικός Σφιγκτήρας (ΚΟΣ). Στα φυσιολογικά άτομα, το διάφραγμα υποβοηθά τον Κατώτερο Οισοφαγικό Σφιγκτήρα να βρίσκεται συνεχώς σε σύσπαση, εμποδίζοντας την γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση των υγρών του στομάχου προς τον οισοφάγο και χαλαρώνει μόνο κατά την κατάποση. Στη

διαφραγματοκήλη, το οισοφαγικό χίασμα του διαφράγματος είναι μεγαλύτερο του κανονικού και επιτρέπει τη μετατόπιση του οισοφάγου προς το θώρακα, με αποτέλεσμα να ακυρώνεται ο σφιγκτηριακός μηχανισμός και να επιτρέπει την γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση των υγρών του στομάχου (ΓΟΠ).

Γαστρο-οισοφαγική παλινδρόμηση (ΓΟΠ) είναι η ροή του περιεχομένου του στομάχου στον οισοφάγο ή και στο φάρυγγα. Η νόσος ΓΟΠ (GERD) χαρακτηρίζεται από επαναλαμβανόμενα επεισόδια γαστροοισοφαγικήςπαλινδρόμησης και είναι χρόνια πάθηση. Όταν ξεκινήσει, συνήθως διαρκεί για πάντα. Συνεπώς, η θεραπεία της Γαστρο-Οισοφαγικής Παλινδρόμησης λαμβάνεται για μεγάλα χρονικά διαστήματα είτε αδιάκοπα για κάποιους ειδικούς.

Άτομα με περισσότερα από 2-3 επεισόδια γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης την εβδομάδα θεωρούνται ότι πάσχουν από τη Γαστρο-οισοφαγική Παλινδρομική Νόσο (GERD). Το συχνότερο σύμπτωμα της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης είναι το οπισθοστερνικό καύσος (heartburn), το οποίο χαρακτηρίζεται από αίσθημα καύσους ή πίεσης στο μέσον του θώρακα, που συχνά αντανακλά προς το φάρυγγα. Άλλα συμπτώματα περιλαμβάνουν:

  • Αίσθημα όξινης γεύσης στο φάρυγγα
  • Δυσφαγία (δυσκολία στην κατάποση)
  • Επίμονη λαρυγγίτιδα και βράγχος φωνής
  • Επίμονος πονόλαιμος
  • Χρόνιος βήχας, ειδικά τη νύχτα
  • Άσθμα
  • Υποτροπιάζουσες λοιμώξεις του αναπνευστικού
  • Επιδείνωση παθήσεων των δοντιών

Ποιες οι επιπλοκές της Γαστροοισοφαγικής Παλινδρόμησης;

Η χρόνια γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση των οξέων του στομάχου προς τον κατώτερο οισοφάγο είναι δυνατόν να προκαλέσει:

  • Οισοφαγίτιδα
  • Έλκη στον κατώτερο οισοφάγο
  • Στένωση του οισοφάγου
  • Χρόνια Αιμορραγία
  • Λαρυγγίτιδα - Πνευμονία από εισρόφηση
  • Μεταπλασία του επιθηλίου του οισοφάγου (οισοφάγος Barrett)
  • Καρκινογένεση

Παράγοντες κινδύνου για τη Γαστροοισοφαγική Παλινδρόμηση

  • Tροφές  όπως τηγανιτά και λιπαρά φαγητά, καρυκεύματα, σοκολάτα, αναψυκτικά, ο καφές, το αλκοόλ, οι όξινοι χυμοί
  • Το κάπνισμα
  • Η παχυσαρκία
  • Η χρόνια αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση (χρόνιος βήχας, δυσκοιλιότητα)
  • Το στρες, διότι ενισχύει την οξύτητα στις εκκρίσεις του στομάχου
  • Η κύηση

Πώς θεραπεύεται η νόσος Γαστροοισοφαγικής Παλινδρόμησης;

Η θεραπεία της νόσου ΓΟΠ περιλαμβάνει τρεις θεραπευτικές φάσεις:

1. Συντηρητική αντιμετώπιση της ΓΟΠ

Ένας συνδυασμός αλλαγών των διατροφικών συνηθειών, που περιλαμβάνει τα ακόλουθα:

Η απώλεια βάρους συστήνεται σε ΟΛΟΥΣ τους ασθενείς.

  • Αποφύγετε τις τροφές που επιδεινώνουν τη γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση.
  • Μην ξαπλώνετε αμέσως μετά τη λήψη του γεύματος.
  • Ανυψώστε το κεφάλι κατά τη διάρκεια του ύπνου.
  • Λαμβάνετε μικρά γεύματα το βράδυ.
  • Αποφύγετε το κάπνισμα και το στρες

2. Από του στόματος φαρμακευτική αγωγή

Εάν τα συμπτώματα της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης επιμένουν, παρά τις αλλαγές στον τρόπο ζωής, χρειάζεται φαρμακευτική αγωγή για την εξουδετέρωση των οξέων του στομάχου καθώς και τη μείωση της ποσότητας των οξέων που παράγονται στο στομάχι. Μία σειρά από σκευάσματα είναι αποτελεσματικά στην αντιμετώπιση της οξύτητας των εκκρίσεων του στομάχου. Τα πιο δημοφιλή φάρμακα είναι τα απλά αντιόξινα, οι αναστολείς υποδοχέων ισταμίνης (H2Blockers), και οι αποκλειστές αντλίας πρωτονίων (ProtonPumpInhibitors -PPIs).

3. Χειρουργική Επέμβαση (ενίσχυση του σφιγκτηριακού μηχανισμού του οισοφάγου)

Η χειρουργική διόρθωση της διαφραγματοκήλης είναι πολύ αποτελεσματική στην αντιμετώπιση των συμπτωμάτων της Γαστροοισοφαγικής Παλινδρόμησης. Επίσης, προστατεύει από τις επιπλοκές της ΓΟΠ και είναι ο μοναδικός τρόπος πρόληψης του καρκίνου στον οισοφάγο (αδενοκαρκίνωμα).

Στα πλεονεκτήματα της χειρουργικής επέμβασης περιλαμβάνονται τα εξής:

  • Καταργεί τη χρήση φαρμάκων.
  • Παύει τη γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση και το οπισθοστερνικό καύσος.
  • Σταματά το χρόνιο βήχα και τη χρόνια λαρυγγίτιδα.
  • Επιτρέπει φυσιολογικό ύπνο.
  • Επιτρέπει τη κατανάλωση «απαγορευμένων» τροφίμων και αλκοόλ.
  • Επιτρέπει τη φυσική άσκηση.

Με ποιες μεθόδους γίνεται αποκατάσταση της Διαφραγματοκήλης;

1. Ανοικτή Επέμβαση

Η ανοικτή επέμβαση για την αποκατάσταση της διαφραγματοκήλης είναι ιδιαίτερα τραυματική επέμβαση, διότι ο χειρουργός είναι αναγκασμένος να πραγματοποιήσει μία μεγάλη κάθετη τομή στο επάνω μέρος της κοιλιάς προκειμένου να επέμβει στο διάφραγμα. Το μετεγχειρητικό άλγος καταπολεμάται με ισχυρά παυσίπονα, που πολλές φορές διατηρούν τον ασθενή σε καταστολή. Έτσι, ο ασθενής δεν μπορεί να κινητοποιηθεί γρήγορα και απαιτείται παράταση της νοσηλείας του.

2. ΛαπαροσκοπικήθολοπλαστικήNissen

Από το 1991, η ομάδα μας εφαρμόζει στο Ιατρικό Κέντρο Αθηνών τη λαπαροσκοπική τεχνική για την αποκατάσταση της διαφραγματοκήλης, με καλύτερα αποτελέσματα και λιγότερες επιπλοκές. Για τη λαπαροσκοπική μέθοδο απαιτούνται 4-5 μικρές τομές (των 5 χιλιοστών) στο δέρμα, χωρίς να γίνει διατομή μυών. Τα πλεονεκτήματα της λαπαροσκόπησης είναι:

  • Μικρότερη απώλεια αίματος
  • Λιγότερος μετεγχειρητικός πόνος
  • Ταχύτερη επιστροφή σε στερεή δίαιτα
  • Βραχύτερη νοσηλεία
  • Ταχύτερη ανάρρωση
  • Ελαχιστοποίηση μετεγχειρητικών επιπλοκών που σχετίζονται με το τραύμα (διαπύηση, διάσπαση, κήλη, χρόνιο άλγος)
  • Περιορισμός των μετεγχειρητικών συμφύσεων
  • Bέλτιστο κοσμητικό αποτέλεσμα Μελέτες, αλλά και η μεγάλη μας εμπειρία με πολλές εκατοντάδες ασθενών, έχουν δείξει ότι οι ασθενείς με γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση απαλλάσσονται τελείως ή έχουν σαφή βελτίωση  των συμπτωμάτων της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης, αμέσως μετά την επέμβαση.

3. Ρομποτική Θολοπλαστική Nissen

Η ρομποτική θολοπλαστική αποτελεί την πλέον σύγχρονη εξέλιξη της λαπαροσκοπικής και εφαρμόζεται στην Ελλάδα από το 2006 από την ομάδα μας σε περιπτώσεις γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης. Στη ρομποτική μέθοδο, πραγματοποιούνται πάλι μικροτομές των 5-8 χιλιοστών, ωστόσο το χειρουργικό πεδίο είναι πλέον σταθερό και ο χειρουργός νιώθει μεγάλη ελευθερία στα χέρια του. Ο κίνδυνος να μετατραπεί το χειρουργείο σε ανοικτό είναι μικρότερος από 1%, ενώ η επέμβαση διεξάγεται με ευκολία ακόμα και σε υπέρβαρους ασθενείς καθώς και σε αυτούς με ευμεγέθεις διαφραγματοκήλες.  Η ρομποτική Nissen διατηρεί όλα τα πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής και επιπλέον προσφέρει:

  • Tρισδιάστατη έγχρωμη και σταθερή οπτική εικόνα υψηλής ευκρίνειας (HD 1080p) που δίνει την αίσθηση ότι τα μάτια και χέρια του χειρουργού βρίσκονται μέσα στο σώμα του ασθενούς.
  • Απόλυτη ευελιξία εργαλείων και ακρίβεια κινήσεων σε επίπεδο χιλιοστού με εξάλειψη του φυσικού τρόμου των χεριών μέσω ηλεκτρονικού φίλτρου.
  • Ελαχιστοποίηση

    φυσικής κόπωσης χειρουργού (ο οποίος χειρουργεί καθιστός στην κονσόλα) ιδιαίτερα σε μεγάλης διάρκειας επεμβάσεις.

  • Μικρότερη πιθανότητα μετατροπής του χειρουργείου σε ανοικτό.
  • Άριστη αναγνώριση και διατήρηση των πολύ σημαντικών πνευμονογαστρικών νεύρων (nervesparingtechnique) όπως και των κλάδων τους, ο τραυματισμός των οποίων μπορεί να προκαλέσει διαταραχές στη φυσιολογική πέψη των τροφών.
  • Ακριβής αναγνώριση και παρασκευή των αγγείων προς το στόμαχο, το ήπαρ ή το σπλήνα, τα οποία βρίσκονται σε μικρή απόσταση από το πεδίο της χειρουργικής επέμβασης.
  • Δυνατότητα να χειρουργηθούν εύκολα ακόμα και υπερβολικά παχύσαρκα άτομα (Δείκτης Μάζας Σώματος >60) εξαιτίας της σταθερότητας  των ρομποτικών εργαλείων έναντι των αυξημένων ενδοκοιλιακών και τοιχωματικών πιέσεων.
  • Δυνατότητα εκτεταμένης λύσης των συμφύσεων. Η ακρίβεια στις κινήσεις του χειρουργού με τη βοήθεια των ρομποτικών εργαλείων προφυλάσσει την ακεραιότητα του οισοφάγου, που συνήθως συμφύεται στενά με το ήπαρ και το στόμαχο.
  • Δυνατότητα πραγματοποίησης ενδοκοιλιακής συρραφής με μεγάλη εργονομία.
  • Δημιουργία «χαλαρής» θολοπλαστικής. Η υπερβολική τάση στη συρραφή της θολοπτύχωσης του στομάχου μπορεί να προκαλέσει μετεγχειρητικές επιπλοκές όπως έμετο και δυσφαγία.
  • Με τη χρήση του υπερσύγχρονου συστήματος  πνευμοπεριτοναίου “Air-Seal” που διαθέτει η ομάδα μας, η επέμβαση διεξάγεται σε πολύ χαμηλότερες ενδοκοιλιακές πιέσεις (8-10mmHg). Αυτή η λεπτομέρεια είναι ουσιαστική, διότι οι χαμηλότερες πιέσεις ελαχιστοποιούν την επιβάρυνση του καρδιοαναπνευστικού συστήματος, καθιστώντας την επέμβαση ασφαλέστερη σε ασθενείς με αυξημένο σωματικό βάρος και σε αυτούς με καρδιοαναπνευστικά νοσήματα. Επίσης, όσο μικρότερη είναι η πίεση στο εσωτερικό της κοιλιάς, κατά τη διάρκεια της επέμβασης, τόσο μειώνεται ο μετεγχειρητικός πόνος για τον ασθενή.

  • Εξειδικευμένα ρομποτικά εργαλεία όπως το  “VesselSealer”, επιτρέπουν την ασφαλή απολίνωση αγγείων όπως των βραχέων γαστρικών αρτηριών προς το σπλήνα. Tovesselsealer είναι ρομποτικό αρθρωτό εργαλείο μίας χρήσης με δυνατότητα να απολινώνει και να διαχωρίζει ιστούς και αγγεία με απόλυτη ακρίβεια ακόμα και σε δυσπρόσιτα σημεία.

Πώς θα είμαι μετά το χειρουργείο;

Οι περισσότεροι ασθενείς αισθάνονται καλά και κινητοποιούνται από το κρεβάτι μέσα σε λίγες ώρες. Η κινητοποίηση μειώνει τον κίνδυνο της εν τω βάθει  φλεβοθρόμβωσης, για αυτό και επιδιώκεται, μόλις  ο ασθενής αισθανθεί ότι μπορεί να σταθεί στα πόδια του. Κάποια συχνά συμπτώματα, μετά το χειρουργείο, είναι η ζάλη, η καταβολή δυνάμεων, το κοιλιακό άλγος και η ενόχληση στο λαιμό, τα περισσότερα εκ των οποίων υποχωρούν μέσα στο πρώτο 12ωρο. Η νοσηλεία με τη ρομποτική μέθοδο ελαττώνεται στις 24 ώρες. Κατά την έξοδο, ο ασθενής ήδη αισθάνεται άνετα, κινείται και τρώει με ασφάλεια. Ταυτόχρονα δίδεται ιατρική συνταγή, κυρίως για κάποιο παυσίπονο και διατροφικές οδηγίες. Δεν απαιτούνται φάρμακα κατά της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης όπως αντιόξινα και PPIs. Η επιστροφή στις καθημερινές δραστηριότητες, με την προϋπόθεση ότι αποφεύγεται η άρση βάρους, επιτυγχάνεται μέσα σε λίγες μόνο μέρες.