Ορθοπεδική Χειρουργική Ώμου και Αγκώνα

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Ο Ορθοπεδικός Τομέας του Ιατρικού Διαβαλκανικού προσφέρει άκρως εξειδικευμένους Ορθοπεδικούς Χειρουργούς του Ώμου και του Αγκώνα που εφαρμόζουν πρωτοποριακές τεχνικές και διαθέτουν τεράστια εμπειρία. Επίσης, λειτουργεί στο πλαίσιο των Τακτικών Εξωτερικών Ιατρείων και Ιατρείο Ώμου – Αγκώνα, το οποίο  παρέχει απολύτως εξειδικευμένη διάγνωση, παρακολούθηση και αναγεννητική ή χειρουργική θεραπεία, όλων των παθήσεων του ώμου και του αγκώνα.

Παράλληλα, λειτουργεί Τμήμα Χειρουργικής Χεριού - Μικροχειρουργικής με πιστοποίηση FESSH (Ομοσπονδία Ευρωπαϊκών Επιστημονικών Εταιρειών Χειρουργικής Χεριού).

ΙΑΤΡΙΚΕΣ ΥΠΗΡΕΣΙΕΣ

Ορθοπεδική Ώμου, Αγκώνα

Στο Τμήμα, εκτός από τις απεικονιστικές διαγνωστικές εξετάσεις για βλάβες του ώμου και του αγκώνα, διενεργούνται αρθροσκοπήσεις για διαγνωστικούς και θεραπευτικούς σκοπούς. Επίσης, είναι το μοναδικό Τμήμα στην Ελλάδα στο οποίο διενεργείται αρθροσκόπηση της στερνοκλειδικής άρθρωσης.

Οι παθήσεις του ώμου και του αγκώνα που αντιμετωπίζονται, είναι:

  • Οστεοαρθρίτιδα των αρθρώσεων
  • Χόνδρινες βλάβες
  • Τενοντίτιδες
  • Συνδεσμικοί και μυϊκοί τραυματισμοί
  • Ρήξεις τενόντων
  • Ρήξεις επιχειλίου χόνδρου
  • Αντιμετώπιση εξαρθρημάτων του ώμου και του αγκώνα
  • Αντιμετώπιση επασβεστώσεων
  • Παθήσεων της στερνοκλειδικής άρθρωσης
  • Παθήσεις της ακρωμιοκλειδικής άρθρωσης
  • Πτερυγοειδής ωμοπλάτη
  • Τραυματισμοί του άνω άκρου (κατάγματα, συνδεσμικές κακώσεων, τραυματισμοί τενόντων, νεύρων, αγγείων έως και πλήρως ακρωτηριασμένα μελών με τη συγκόλληση τους)
  • Δευτερογενείς βλάβες μετά από πλημμελή αντιμετώπιση τραυματισμών
  • Συγγενείς διαφοροποιήσεις του άνω άκρου
  • Χρόνιες παθήσεις του άνω άκρου (πχ διαφόρων τύπων αρθρίτιδες)
  • Πιεστικές νευροπάθειες (ωλένια νευρίτιδα)
  • Νόσος Preiser
  • Καλοήθη και κακοήθη νεοπλάσματα των άνω άκρων
  • Λοιμώξεις του άνω άκρου
  • Μαιευτική παράλυση
  • Τραυματικές βλάβες του βραχιονίου πλέγματος και των περιφερικών νεύρων των άνω άκρων
  • Παραλυτικές βλάβες με τη χρήση τενοντομεταφορών
  • Ελλείμματα των άνω άκρων με τη χρησιμοποίηση δερματικών μοσχευμάτων ή κρημνών (μισχωτών, ελεύθερων)

 

Χειρουργικές Τεχνικές:

  • Αρθροσκοπική χειρουργική 
  • Επανορθωτική χειρουργική
  • Revision (Αναθεώρηση) Surgery
  • Χειρουργική βραχιόνιου πλέγματος
  • Τενοντομεταφορές & μυομεταφορές στην περιοχή του άνω άκρου
  • Αθλητικές κακώσεις
  • Ελάχιστα Επεμβατική Χειρουργική (MIS)
  • Καθοδηγούμενες εγχύσεις  (υαλουρονικό, PRP – Αυξητικοί παράγοντες, βλαστοκύτταρα)
  • Μεταμόσχευση χόνδρων
  • Αντιμετώπιση των επασβεστώσεων με σύγχρονες τεχνικές

ΠΑΘΗΣΕΙΣ

Ο αντίχειρας παρουσιάζει την πλέον πολυαξονική κίνηση του ανθρώπινου σώματος, που είναι βασικό χαρακτηριστικό της δυνατότητος σύλληψης του χεριού και της εξέλιξης του ανθρώπου.

Η ένωση του αντίχειρα με το υπόλοιπο χέρι γίνεται με τη Βασική Άρθρωση του Αντίχειρα. Αυτός ο μεγάλος βαθμός ελευθερίας της κίνησης οδηγεί σε πιο γρήγορη φθορά της άρθρωσης του αντίχειρα, σε σχέση με τι άλλες αρθρώσεις του χεριού.

Ο όρος αρθρίτιδα σημαίνει ύπαρξη φλεγμονής στην άρθρωση.

Φυσιολογικά, μία άρθρωση περιλαμβάνει δυο μαλακές επιφάνειες που καλύπτουν το οστούν με ένα ιστό, που λέγεται αρθρικός χόνδρος, που έχουν μία άριστη επαφή η μία με την άλλη και που χρησιμεύουν στην ομαλή κίνηση της άρθρωσης. Ο αρθρικός χόνδρος είναι δυνατόν να φθαρεί για διάφορους λόγους και η βλάβη είναι μη αναστρέψιμη.

Η φλεγμονή, λοιπόν, της βασικής αρθρώσεως του αντίχειρα και η επακόλουθη φθορά της είναι μία συχνή παθολογία που προκαλεί πόνο στο χέρι και είναι δεύτερη σε συχνότητα αρθρίτιδα του χεριού.

Οι γυναίκες προσβάλλονται περισσότερο από τους άνδρες από αρθρίτιδα και η συνηθέστερη ηλικία έναρξης της νόσου είναι μετά τα σαράντα χρόνια.

Τα πλέον συνήθη αίτια που οδηγούν σε αρθρίτιδα της βασικής αρθρώσεως του αντίχειρα είναι:

  • Αστάθεια της βασικής αρθρώσεως του αντίχειρα, συγγενής ή επίκτητος, που οδηγεί στη γρηγορότερη φθορά της.
  • Κάταγμα της βάσης του α΄ μετακαρπίου ή του μείζονος πολυγώνου.
  • Οστεοαρθρίτιδα, δηλαδή ιδιοπαθής, εκφυλιστικού τύπου, φθορά.
  • Συστηματική υποκείμενη νόσος, όπως είναι η ρευματοειδής αρθρίτιδα.
  • Φλεγμονή μικροβιακής αιτιολογίας.

Ανεξάρτητα από την αιτιολογία της νόσου, η σαφής μείωση της λειτουργικότητας του χεριού, καθιστά τη θεραπεία της αρθρίτιδας απαραίτητη.

Συμπτώματα και Διάγνωση Αρθρίτιδας

Το κύριο σύμπτωμα της αρθρίτιδας είναι βαθύς πόνος στη βάση του αντίχειρα. Στα αρχικά στάδια υπάρχει μόνο τοπική ευαισθησία στη βάση του αντίχειρα, που επιδεινώνεται στην πλάγια σύλληψη, όπως είναι η λειτουργία του ξεκλειδώματος μίας πόρτας.

Στη συνέχεια εμφανίζεται επώδυνο οίδημα στην περιοχή της βάσης του αντίχειρα. Συνυπάρχει αδυναμία σταθερής συγκράτησης αντικειμένων. Είναι χαρακτηριστική η παρατήρηση των ασθενών, ότι «τους πέφτουν αντικείμενα από το χέρι».

Οι καιρικές μεταβολές επιδεινώνουν τα ενοχλήματα, ενώ συχνά υπάρχει και νυκτερινός βασανιστικός πόνος.

Με την εξέλιξη της παθολογίας εγκαθίσταται σοβαρή αισθητική και λειτουργική επιδείνωση του χεριού, με χαρακτηριστική τύπου «Ζ» παραμόρφωση, όπου υπάρχει προσαγωγή του α΄ μετακαρπίου προς την παλάμη, που οφείλεται στο προοδευτικό υπερξάρθρημα της αρθρώσεως.

Αντισταθμιστικά, η πρώτη φάλαγγα υπερεκτείνεται και η τελική κάμπτεται. Αυτό οδηγεί σε μεγαλύτερη μείωση της λειτουργικότητας του χεριού.

Ο απλός ακτινολογικός έλεγχος θα αναδείξει το στάδιο της φθοράς, ενώ ειδικές δυναμικές λήψεις θα δείξουν την ύπαρξη και το βαθμό της αστάθειας της βασικής αρθρώσεως.

Θεραπεία Αρθρίτιδας

Η πρόληψη είναι πολύ σημαντική για την καθυστέρηση της εξέλιξης και την θεραπεία της νόσου. Η ανατομική ανάταξη ενός κατάγματος της βάσης του α΄ μετακαρπίου ή του μείζονος πολυγώνου θα προλάβει ή θα καθυστερήσει την εμφάνιση της μετατραυματικής αρθρίτιδας.

Η αντιμετώπιση, επίσης, της αστάθειας της βασικής αρθρώσεως, με σταθεροποίηση του α΄ μετακαρπίου θα αναστείλει την εξέλιξη της φθοράς.

Στην εγκατεστημένη αρθρίτιδα της βασικής άρθρωσης, η επιλογή του τρόπου θεραπείας εξαρτάται από το στάδιο της νόσου.

Στα αρχικά στάδια, η θεραπεία είναι συντηρητική. Αντιφλεγμονώδη φάρμακα, ακινητοποίηση του αντίχειρα και φυσιοθεραπεία είναι τα όπλα στη φαρέτρα του χειρουργού.

Ενδοαρθρικές εκχύσεις κορτιζόνης, προσφέρουν εξαιρετικό αποτέλεσμα, με λογική χρήση, χωρίς όμως να αναστέλλουν την εξέλιξη της νόσου.

Στα προχωρημένα στάδια της νόσου, με καταστροφή του αρθρικού χόνδρου, η θεραπεία πρέπει να είναι χειρουργική. Αν και όπως και σε όλες τις αρθρίτιδες, ο ασθενής και τα ενοχλήματά του καθορίζουν το χρόνο που θα χειρουργηθεί, καλό είναι η χειρουργική αντιμετώπιση να γίνεται πριν την εμφάνιση μόνιμων παραμορφώσεων.

Υπάρχουν πολλών ειδών επεμβάσεις, όπως:

  • Απλή αφαίρεση του μείζονος πολυγώνου.
  • Αφαίρεση του μείζονος πολυγώνου και σταθεροποίηση του α΄ μετακαρπίου με τμήμα τένοντος στην περιοχή, όπως είναι ο κερκιδικός καμπτήρας του καρπού ή ο μακρός απαγωγός.
  • Αφαίρεση του μείζονος πολυγώνου και σταθεροποίηση με επεξεργασμένο δερματικό μόσχευμα (graft jacket).
  • Ολική αρθροπλαστική.
  • Παρεμβολή συνθετικού υλικού.
  • Αρθρόδεση.

Η επιλογή της μεθόδου είναι συνάρτηση της γνώσης, της εμπειρίας του χειρουργού, της ηλικίας και των απαιτήσεων του ασθενούς.

Όταν επιλεγεί η δέουσα μέθοδος και εκτελεστεί άρτια, προσφέρει στον ασθενή ένα ανώδυνο χέρι για πολλά χρόνια!

Η επικονδυλίτιδα, ή αγκώνας των τενιστών όπως έχει καθιερωθεί η πάθηση διεθνώς είναι μία συνηθισμένη παθολογία στη περιοχή του αγκώνα, που περιγράφτηκε για πρώτη φορά το 1883, από τον H.P. Major.

Η επικονδυλίτιδα εμφανίζεται με πόνο στην έξω πλευρά του αγκώνα και είναι συνηθισμένη σε ανθρώπους που χρησιμοποιούν τα χέρια τους στην εργασία ή κατά τη διάρκεια αθλητικών δραστηριοτήτων. Η μεγάλη συχνότητα εμφάνισης της νόσου στους ασχολούμενους με το τένις έδωσε το όνομα του αθλήματος σ’ αυτήν.

Στην πραγματικότητα όμως η εμφάνιση της παθολογίας είναι δυνατόν να υπάρξει σε όλες τις κατηγορίες και ηλικίες του πληθυσμού.

Η δραστηριότητα που κρίνεται υπεύθυνη για τη νόσο της επικονδυλίτιδας είναι οι επαναλαμβανόμενες κινήσεις κάμψεως και στροφής του αντιβραχίου σε πρηνισμό και υπτιασμό με τον καρπό σε έκταση.

Η κίνηση αυτή προκαλεί πόνο στην έξω πλευρά του αγκώνα και πάνω από την πορεία των μυών που εκτείνουν τον καρπό και τα δάχτυλα. Τα συμπτώματα προκαλούνται συχνότερα με έκταση του καρπού υπό αντίσταση με το αντιβράχιο σε πρηνισμό (η θέση του αντιβραχίου που ή παλαμιαία επιφάνεια κοιτά το έδαφος).

Η αιτία που προκαλεί τον πόνο, έχει διαπιστωθεί ότι είναι ο τραυματισμός της εκφύσεως ενός ή περισσοτέρων μυών που εκτείνουν τον καρπό (βραχύς κερκιδικός εκτείνων τον καρπό, κοινός εκτείνων τους δακτύλους) από τον έξω κόνδυλο του βραχιονίου οστού.

Η επικονδυλίτιδα είναι αποτέλεσμα, συνήθως, χρόνιας υπερχρησιμοποίησης των μυών αυτών, ξαφνικής και έντονης σύσπασής τους, η άμεσης πλήξης στον έξω βραχιόνιο κόνδυλο.

Η επικονδυλίτιδα είναι πιο συχνή στις γυναίκες και εμφανίζεται, κυρίως, στις ηλικίες μεταξύ 35-50 χρονών.

Είναι όμως γεγονός ότι η επικονδυλίτιδα δεν είναι η μόνη παθολογία της περιοχής που προκαλεί πόνο. Αντίθετα, η επικονδυλίτιδα που επιμένει παρά τη συντηρητική θεραπεία, δεν είναι συνήθως… επικονδυλίτιδα.

Είναι δυνατόν να είναι πίεση του κερκιδικού νεύρου στον κερκιδικό σωλήνα (radial tunnel syndrome) ή παρουσία υμενικής πτυχής (Plica του αγκώνα) ή παθολογία γενικότερη, όπως είναι η γενικευμένη υμενίτιδα και η αρθρίτιδα του αγκώνα.

Εάν συνυπάρχουν κινητικές διαταραχές, που είναι η αδυναμία εκτάσεως των δακτύλων, τότε πρόκειται για το σύνδρομο πιέσεως του οπισθίου μεσόστεου νεύρου, που είναι κλάδος του κερκιδικού νεύρου.

Ο διαχωρισμός των δύο αυτών συνδρόμων δεν είναι πάντα εφικτός καθώς οφείλονται σε πίεση του κερκιδικού νεύρου σε κοινά συνήθως σημεία που είναι η ινώδης μπάντα μπροστά από την κεφαλή της κερκίδας, ο θύσανος των αγγείων της παλίνδρομου κερκιδικής αρτηρίας, η τενοντώδης μοίρα του βραχέως κερκιδικού εκτείνοντα τον καρπό και η αψίδα του Froche, γνωστά ανατομικά μόρια της περιοχής.

Εκτός από την τυπική έξω επικονδυλίτιδα, παρεμφερείς παθολογίες είναι δυνατόν να εμφανιστούν και στην έσω ή την οπίσθια πλευρά του αγκώνα, που χρήζουν ιδιαίτερης αντιμετώπισης.

Διάγνωση επικονδυλίτιδας

Η εξέταση του πάσχοντος από επικονδυλίτιδα αγκώνα συνήθως τεκμηριώνεται με τοπική ευαισθησία στην ψηλάφηση πάνω από τον έξω κόνδυλο. Η χαρακτηριστική δυσανεξία είναι δυνατόν να αναπαραχθεί με τις εξής δοκιμασίες:

  • υπό αντίσταση έκταση του καρπού
  • υπό αντίσταση υπτιασμό και έκταση του αντιβραχίου
  • υπό αντίσταση έκταση του μέσου δακτύλου.

Στην επικονδυλίτιδα συνυπάρχει οίδημα και τάση στη μάζα των εκτεινόντων, ενώ σε παραμελημένες περιπτώσεις είναι δυνατόν να εγκατασταθεί και δυσκαμψία στον αγκώνα.

Η πίεση του κερκιδικού νεύρου τεκμηριώνεται με την αναπαραγωγή του πόνου στη άμεση πίεση στη μάζα των εκτεινόντων στη ραχιαία πλευρά του αντιβραχίου. Σε ένα ποσοστό των ασθενών υπάρχει νυκτερινός πόνος, χωρίς όμως αυτό να αποδεικνύει τη παθολογία.

Η αδυναμία των εκτεινόντων οφείλεται στο σύνδρομο πιέσεως του οπισθίου μεσόστεου νεύρου. Στην περίπτωση αυτή το ηλεκτρομυογράφημα είναι πιθανόν να επιβεβαιώσει τη διάγνωση.

Εάν ο πόνος είναι διάχυτος και όχι μόνο στην έξω πλευρά της άρθρωσης είναι πολύ πιθανή η ύπαρξη ενδοαρθρικής παθολογίας.

Σε κάθε περίπτωση θα απαιτηθεί περαιτέρω εργαστηριακός έλεγχος, με αιματολογικές ρευματολογικές εξετάσεις, Μαγνητική Τομογραφία, κ.λπ. Ο απλός ακτινολογικός έλεγχος πρέπει πάντα να εκτελείται για τη αναζήτηση πιθανής οστικής παθολογίας.

Πρέπει, επίσης, πάντα να εξετάζεται και η αυχενική μοίρα του ασθενούς και ο ώμος του καθώς είναι δυνατόν να αντανακλάται ο πόνος από παθολογίες στις περιοχές αυτές. Άλλα αίτια παρόμοιας συμπτωματολογίας είναι το Σύνδρομο Θωρακικής Εξόδου και τα διάφορα σύνδρομα πιέσεως περιφερικών νεύρων, όπως είναι, το Σύνδρομο Καρπιαίου Σωλήνα.

Θεραπεία επικονδυλίτιδας

Η θεραπεία της επικονδυλίτιδας είναι κατ’ αρχήν συντηρητική. Ο περιορισμός των δραστηριοτήτων και η χορήγηση μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων βοηθά στη μείωση της φλεγμονής στην περιοχή.

Πρόγραμμα φυσικής αποκατάστασης ακολουθείται με ασκήσεις διατάσεως των μυών του αντιβραχίου και ειδική φυσιοθεραπευτική αγωγή.

Η χρήση ειδικού νάρθηκα που καθηλώνει την έκφυση των εκτεινόντων του καρπού και των δακτύλων ανακουφίζει, επίσης, από τα συμπτώματα της επικονδυλίτιδας.

Επί εμμονής των ενοχλημάτων, η τοπική έκχυση κορτιζόνης κρίνεται χρήσιμη.

Αν και πολλοί άνθρωποι θεωρούν την έκχυση της κορτιζόνης επιβλαβή, αυτό είναι λάθος. Η κορτιζόνη είναι ισχυρό αντιφλεγμονώδες φάρμακο και η τοπική έκχυση μία ή περισσότερες φορές δε δημιουργεί προβλήματα στον οργανισμό. Η ακινητοποίηση του αγκώνα με τον καρπό σε έκταση συμπληρώνει τη συντηρητική θεραπεία.

Αποτυχία της συντηρητικής αγωγής είναι δυνατόν να υποχρεώσει τον ασθενή σε αλλαγή των δραστηριοτήτων, ή ακόμη και της εργασίας του.

Σε αυτή την περίπτωση έχει θέση η χειρουργική θεραπεία. Οι ενδείξεις για χειρουργική θεραπεία είναι η αποτυχία της συντηρητικής αγωγής για χρονικό διάστημα πλέον των έξι (6) μηνών, οι αποτυχημένες επανειλημμένες εκχύσεις κορτιζόνης, ο πόνος ηρεμίας και η εγκατάσταση δυσκαμψίας του αγκώνα.

Άλλες ενδείξεις είναι η ύπαρξη συνοδούς ενδοαρθρικής παθολογίας, καθώς και η υποχρέωση του ασθενούς σε αλλαγή δραστηριοτήτων.

Οι επεμβάσεις που γίνονται συνήθως είναι η αφαίρεση τμήματος του έξω κονδύλου (επικονδυλεκτομή), η απελευθέρωση της εκφύσεως των εκτεινόντων, η διάνοιξη της περιτονίας των εκτεινόντων ή ο συνδυασμός όλων των ανωτέρω.

Η χειρουργική διάνοιξη έχει θέση και στο σύνδρομο πιέσεως του κερκιδικού νεύρου, που ανθίσταται στη συντηρητική αγωγή.

Αντίθετα, όταν έχουμε αδυναμία ή παράλυση των εκτεινόντων τους δακτύλους (σύνδρομο πιέσεως οπισθίου μεσόστεου νεύρου), η χειρουργική θεραπεία για την αποσυμπίεση του κερκιδικού νεύρου κρίνεται επιβεβλημένη και σχετικά επείγουσα.

Η διερεύνηση – αποσυμπίεση του κερκιδικού νεύρου είναι προτιμότερο να εκτελείται από ειδικευμένους στη χειρουργική του Άνω Άκρου χειρουργούς, για την αποφυγή τραυματισμού του νεύρου και τη δημιουργία συμφύσεων στη περιοχή (καθηλωτική νευρίτιδα).

Μετεγχειρητικά ακολουθείται ένα πρόγραμμα αποκαταστάσεως διάρκειας 2-3 μηνών.

Μετά από ένα διάστημα περιορισμένης χρήσης του χεριού για 3 εβδομάδες, επιτρέπεται η πλήρης κινητοποίηση του αγκώνα και του αντιβραχίου, αφού ακολουθήσει πρόγραμμα διατάσεως και ενδυνάμωσης των μυών του αντιβραχίου.

Τα τελευταία χρόνια προτείνονται από ορισμένους χειρουργούς εναλλακτικές μορφές θεραπείας της επικονδυλίτιδας, όπως είναι η τοπική έκχυση βιολογικών παραγόντων, όμως γενικά η χρησιμότητά τους αμφισβητείται.

Σημαντικός παράγοντας για την τελική επιτυχή έκβαση της θεραπείας είναι η κατάλληλη επιλογή των ασθενών που θα υποβληθούν στη δέουσα θεραπεία, ειδικά στη χειρουργική, καθώς οι παθολογίες με παρόμοια κλινική εικόνα είναι υπαρκτές και η διαφορική τους διάγνωση δύσκολη.

Η πρόληψη της επικονδυλίτιδας είναι σημαντική και δύναται να επιτευχθεί με βελτίωση της τεχνικής, την επιλογή κατάλληλης ρακέτας (όσο αφορά τους αθλητές του τένις) και με την εφαρμογή ειδικών ναρθήκων.

Ο πόνος στον ώμο ονομαζόταν για πολλά χρόνια από τους Χειρουργούς Ορθοπαιδικούς «περιαρθρίτιδα» του ώμου. Σχεδόν όλοι οι ασθενείς που επισκέπτονταν τον ιατρό με πόνο στον ώμο έφευγαν με τη διάγνωση «έχεις περιαρθρίτιδα του ώμου».

Τα φάρμακα (αντιφλεγμονώδη), οι ενέσεις (κορτιζόνη) και η φυσιοθεραπεία είναι οι συνήθεις γενικές οδηγίες προς τους ασθενείς με περιαρθρίτιδα του ώμου, καίτοι συχνά δε φέρνουν αποτέλεσμα.

Και τούτο είναι λογικό καθώς δεν υπάρχει πάθηση με το όνομα περιαρθρίτιδα. Ο όρος είναι γενικός και δηλώνει παθολογία στην περιοχή του ώμου. Σαν να λέμε δηλαδή οσφυαλγία (πόνος στη μέση) ή πονοκέφαλος. Δεν καθορίζουμε την αιτιολογία της πάθησης, αλλά το σύμπτωμα!

Η εξέλιξη της Χειρουργικής Ορθοπαιδικής και η εξειδίκευσή της στις επιμέρους υποειδικότητες οδήγησε στην πληρέστερη κατανόηση και εξήγηση των παθολογιών της περιοχής.

Έτσι, σήμερα γνωρίζουμε, ότι τα περισσότερα προβλήματα του ώμου πηγάζουν από βλάβες, κυρίως στα μαλακά μόρια (μυϊκές ομάδες, σύνδεσμοι και τένοντες) και λιγότερο από οστική συμμετοχή.

Τα νοσήματα αυτά (παθήσεις του ώμου) είναι δυνατόν να ταξινομηθούν σε τρεις μεγάλες κατηγορίες:

  • Τενοντοπάθεια των στροφέων
  • Αστάθειες (πρόσθια, οπίσθια, πολυαξονική)
  • Αρθρίτιδες

Άλλες, περισσότερο σπάνιες, παθολογίες που προκαλούν πόνο στον ώμο είναι οι νεοπλασίες, οι φλεγμονές καθώς και διάφορα αίτια από τον αυχένα, το άνω άκρο και τις άλλες γειτονικές περιοχές, που αντανακλούν τον πόνο στην περιοχή του ώμου.

Στοιχεία Ανατομίας

Για να κατανοήσουμε καλύτερα τις παθήσεις του ώμου, πρέπει να έχουμε μία σαφή γνώση της ανατομικής της περιοχής.

Ο ώμος σχηματίζεται από το άνω τμήμα του βραχιονίου, που ονομάζεται κεφαλή και την ωμοπλάτη. Το σημείο επαφής του βραχιονίου με την ωμοπλάτη λέγεται ωμογλήνη, σχηματίζει τη γληνοβραχιόνιο άρθρωση και είναι η κύρια άρθρωση του ώμου.

Στην άνω περιοχή, της άρθρωσης ευρίσκεται μία οστική απόφυση που λέγεται ακρώμιο.

Μεταξύ της γληνοβραχιονίου, αρθρώσεως και του ακρωμίου υπάρχει μία ομάδα μυών, που λέγονται στροφείς του ώμου (rotator cuff), καταφύονται στο άνω τμήμα του βραχιονίου και έχουν σαν ενέργεια την απαγωγή – ανύψωση του άνω άκρου και την έξω -έσω στροφή.

Οι μύες αυτοί είναι ο υπερακάνθιος, ο υπακάνθιος, ο υποπλάτιος και ο ελάσσον στρογγύλος μυς και αποτελούν ενιαία ομάδα μυών.

Πρακτικά, διαχωρίζουν τη γληνοβραχιόνιο άρθρωση από την ευρισκόμενη κάτω του ακρωμίου κοιλότητα, που αποτελεί τον υπακρωμιακό χώρο.

H γληνοβραχιόνιος άρθρωση και ο υπακρωμιακός χώρος αποτελούν κλειστές κοιλότητες και φυσιολογικά δεν επικοινωνούν μεταξύ τους.

Αυτό αποτελεί σημαντική γνώση, που είναι χρήσιμη στη διαφορική διάγνωση των παθολογιών του ώμου.

Διάγνωση – Θεραπεία παθήσεων του ώμου

Η διάγνωση των παθήσεως του ώμου βασίζεται στη λήψη πλήρους ιστορικού και σωστή κλινική εξέταση.

Στα αρχικά στάδια μίας παθολογίας στον ώμο έχουμε πόνο στη κίνηση αυτού. Αργότερα, ο πόνος γίνεται μόνιμος, βασανιστικός και περιορίζει σταδιακά την κίνηση του ώμου. Η νυκτερινή επιδείνωση είναι πιθανή, αφυπνίζοντας τον ασθενή.

Στις περιπτώσεις ρήξεως των στροφέων εμφανίζεται σαφής μείωση της έξω στροφής του ώμου. Τα διαγνωστικά τεστ επιβεβαιώνουν τη διάγνωση, ενώ είναι σε θέση να ανιχνεύσουν την πιθανή ρήξη των στροφέων.

Μία άλλη χρήσιμη διαγνωστική δοκιμασία είναι η τοπική έγχυση τοπικών αναισθητικών φαρμάκων (ξυλοκαΐνης) στον υπακρωμιακό χώρο, που θα ανακουφίσει τον πόνο και θα επιτρέψει την κίνηση του ώμου, στην τενοντίτιδα και το σύνδρομο πρόσκρουσης, σε αντίθεση με τη ρήξη των στροφέων, όπου θα παραμείνει η αδυναμία απαγωγής και έξω στροφής.

Αντίθετα, οι ασθενείς με αστάθεια του ώμου, εμφανίζουν πόνο κυρίως στη έντονη δραστηριότητα και μείωση αυτού στην ηρεμία.

Συχνά είναι απαραίτητη η εκτέλεση μαγνητικής τομογραφίας στην περιοχή και μάλιστα ο συνδυασμός μαγνητικής τομογραφίας με αρθρογράφημα.

Σ’ αυτή την περίπτωση χορηγούμε ενδοαρθρικά σκιαγραφικό υλικό στην άρθρωση του ώμου αναζητώντας διαφυγή αυτού από την κλειστή κοιλότητα της άρθρωσης.

Η διαφυγή αυτή θα επιβεβαιώσει τη ρήξη κάποιου ανατομικού μορίου (στον υπακρωμιακό χώρο εάν έχουν ρήξη οι στροφείς, περιαρθρικά εάν η βλάβη είναι στον επιχείλιο χόνδρο κ.λπ.) και θα μας κατευθύνει στη σωστή θεραπεία για την αστάθεια του ώμου.

Η συνδυασμένη αυτή εξέταση παρέχει πολύ υψηλό ποσοστό αξιοπιστίας στις τραυματικές αστάθειες του ώμου και στη ρήξη των στροφέων, σε αντίθεση με την απλή Μαγνητική Τομογραφία που εμφανίζει χαμηλό σχετικά βαθμό αξιοπιστίας στις μερικές ρήξεις των στροφέων και στις αποκολλήσεις του επιχειλίου χόνδρου και της εκφύσεως της μακράς κεφαλής του δικεφάλου.

Σπανιότερα, απαιτείται αξονική τομογραφία της περιοχής για τον έλεγχο ενός κατάγματος ή και ηλεκτρομυογράφημα, αναζητώντας κάποια νευρική βλάβη.

Η θεραπεία των παθήσεων του ώμου είναι συντηρητική ή χειρουργική. Η χειρουργική του ώμου σήμερα γίνεται αρθροσκοπικά, όπως άλλωστε και όλων των άλλων μεγάλων αρθρώσεων του ανθρωπίνου σώματος.

Τα πλεονεκτήματα της μεθόδου χειρουργικής ώμου είναι:

  • Ασφαλής τεχνική.
  • Ανώτερη διαγνωστική και συχνά θεραπευτική ευαισθησία, καθώς αριθμός ενδοαρθρικών παθολογιών δε δύναται να διαγνωστούν – θεραπευτούν με την κλασική ανοικτή χειρουργική (SLAP lesion – internal impingement κ.λπ.).
  • Ελάχιστη επιβάρυνση του ασθενούς.
  • Συχνά δεν απαιτείται ενδονοσοκομειακή νοσηλεία.
  • Ελάχιστο χειρουργικό τραύμα.
  • Μικρότερος χρόνος αποθεραπείας.

Σε κάποιες περιπτώσεις, είναι δυνατόν να απαιτηθεί μία μικρή συμπληρωματική τομή μήκους 1-2 εκατοστών (real mini open), ειδικά όπου απαιτείται καλύτερη ορατότητα στον υπακρωμιακό χώρο (ρήξη στροφέων, εκτεταμένη ακρωμιοπλαστκή).

Σε κάθε περίπτωση όμως, ο αρθροσκοπικός έλεγχος του ώμου είναι απαραίτητος, για τη διάγνωση και θεραπεία των ενδοαρθρικών παθολογιών, καθώς δεν υπάρχει ασφαλέστερος τρόπος για αυτή τη διαδικασία.

Αντίθετα, η κλασική ανοικτή χειρουργική του ώμου τείνει να εγκαταλειφθεί, καθώς παρέχει μειωμένη διαγνωστική ευαισθησία και το μεγάλο χειρουργικό τραύμα προκαλεί αυξημένο μετεγχειρητικό πόνο και σημαντικού βαθμού μετατραυματική δυσκαμψία.

Ολοκληρώνοντας αυτή τη σύντομη ανασκόπηση της παθολογίας και της θεραπείας του ώμου, κρίνεται σκόπιμο να τονιστεί η αναγκαιότητα της ύπαρξης έμπειρης φυσιοθεραπευτικής ομάδας, καθώς η πρώιμη παθητική και η ελεγχόμενη ενεργητική κινητοποίηση, όπως και η ενδυνάμωση των μυών της ωμικής ζώνης, είναι απαραίτητες προϋποθέσεις για την επιτυχή έκβαση της θεραπείας των παθήσεων του ώμου.

Ένα από τα πλέον συχνά προβλήματα των χεριών, ιδιαίτερα στις γυναίκες, είναι το σύνδρομο του καρπιαίου σωλήνα.

Το σύνδρομο του καρπιαίου σωλήνα προσβάλλει κυρίως γυναίκες μέσης ηλικίας κατά τη διάρκεια της έναρξης εμμηνόπαυσης. Η εγκυμοσύνη και ο θηλασμός είναι, επίσης, παράγοντες που χρονικά σχετίζονται με την έναρξη της νόσου.

Η πρώτη περιγραφή του συνδρόμου καρπιαίου σωλήνα ανάγεται στον James Pajet το 1863. Από τότε, η παθογένεια, η συμπτωματολογία και η θεραπεία του συνδρόμου έχει απασχολήσει έντονα τους χειρουργούς, έτσι ώστε σήμερα να γνωρίζουμε πλήρως τα χαρακτηριστικά της νόσου.

Αιτιολογία Συνδρόμου του Καρπιαίου Σωλήνα

Το « Σύνδρομο του Καρπιαίου Σωλήνα» είναι η παθολογία εκείνη κατά την οποία πιέζεται το Μέσο Νεύρο στη περιοχή του καρπού.

Το Μέσο Νεύρο σχηματίζεται στην Αυχενική Μοίρα της Σπονδυλικής Στήλης, κυρίως από την έκτη αυχενική ρίζα, αποτελώντας τμήμα της κατάληξης του βραχιονίου πλέγματος.

Το Μέσο Νεύρο πορεύεται κατά μήκος της έσω επιφανείας του βραχίονος, κατά μήκος της παλαμιαίας επιφανείας του αντιβραχίου και καταλήγει στα δάκτυλα, αφού διέλθει δια του καρπιαίου σωλήνα.

Ο καρπιαίος σωλήνας είναι οστεο-ινώδης σωλήνας, που το έδαφος του αποτελούν τα οστά του καρπού και την κορυφή του ο εγκάρσιος σύνδεσμος του καρπού.

Το περιεχόμενο του καρπιαίου σωλήνα, εκτός από το μέσο νεύρο, είναι οι 9 καμπτήρες τένοντες που εκτελούν τις κινήσεις των δακτύλων και του αντίχειρα.

Ο καρπιαίος σωλήνας είναι ανένδοτος και οποιαδήποτε αύξηση του όγκου των περιεχομένων ιστών (κυρίως του ελύτρου των καμπτήρων τενόντων) οδηγεί, αναπόφευκτα, σε πίεση του μέσου νεύρου που είναι και το πιο ευπαθές.

Τα αίτια που μπορούν να οδηγήσουν σε πίεση του μέσου νεύρου στον καρπιαίο σωλήνα είναι πολλά. Τα πλέον συνήθη είναι:

  • Επαναλαμβανόμενη έντονη χρησιμοποίηση των χεριών,
  • Επαναλαμβανόμενες κινήσεις κάμψεως του καρπού,
  • Κατάγματα-εξαρθήματα του κάτω πέρατος της κερκίδος και των οστών του καρπού,
  • Συστηματικές φλεγμονώδεις παθήσεις με συνηθέστερη μορφή τη ρευματοειδή αρθρίτιδα,
  • Eνδοκρινολογικές διαταραχές, όπως είναι ο υπερθυρεοειδισμός ή οι ορμονικές διαταραχές μετά την εμμηνόπαυση και κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και του θηλασμού,
  • Μεταβολικά νοσήματα, κυρίως ο σακχαρώδης διαβήτης,
  • Ανατομικές ανωμαλίες,
  • Τοπικοί όγκοι.

Διάγνωση Συνδρόμου του Καρπιαίου Σωλήνα

Τα συμπτώματα εκδηλούνται κυρίως με μούδιασμα στα δάκτυλα που νευρώνονται από το μέσο νεύρο, δηλαδή στον αντίχειρα, στο δείκτη, στο μέσο και στο μισό παράμεσο. Τα δάκτυλα που εμπλέκονται περισσότερο είναι ο δείκτης και ο μέσος.

Στην αρχή το μούδιασμα έρχεται και παρέρχεται, ενώ αργότερα γίνεται μόνιμο, εμφανίζεται κυρίως τις πρωινές ώρες και πολλές φορές ξυπνά την άρρωστη.

Τα συμπτώματα αυτά, για άγνωστο λόγο, υποχωρούν ή βελτιώνονται με την ανύψωση του μέλους και την άσκηση και επιδεινώνονται σε καταστάσεις όπου ο καρπός βρίσκεται σε κάμψη, όπως στην οδήγηση ακόμα και στο διάβασμα της εφημερίδας.

Συχνά εμφανίζεται πόνος κεντρικότερα του καρπού, στη μεσότητα του αντιβραχίου και στον αγκώνα, ενώ μερικές φορές μπορεί να φτάσει μέχρι το βραχίονα και τον ώμο.

Υπαισθησίες ή παραισθήσεις μπορεί να υπάρχουν σ’ ολόκληρο το χέρι και η απώλεια της αισθήσεως οδηγεί στην καλούμενη «ατζαμοσύνη», να πέφτουν δηλαδή τα αντικείμενα από το χέρι.

Μυϊκή αδυναμία εμφανίζεται σε παραμελημένες καταστάσεις και εκδηλώνεται με ατροφία των μυών του θέναρος και αδυναμία χρησιμοποιήσεως του αντίχειρα.

Η διάγνωση Συνδρόμου του Καρπιαίου Σωλήνα επιτυγχάνεται με τη σωστή κλινική εξέταση και επιβεβαιώνεται με τον εργαστηριακό έλεγχο (ηλεκτρομυογράφημα). Θα πρέπει να σημειωθεί ότι σε ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών, το ηλεκτρομυογράφημα δεν επιβεβαιώνει την κλινική εκτίμηση, η οποία θεωρείται και η πλέον σημαντική.

Σπανιότερα απαιτούνται ειδικές εξετάσεις για τον καθορισμό της αιτιολογίας της νόσου.

Άλλες παθολογίες με παρόμοια κλινική εικόνα που συχνά συγχέονται από το μη έμπειρο χειρουργό, είναι η πίεση του μέσου νεύρου κεντρικότερα από τον καρπό.

Το λεγόμενο Αυχενικό Σύνδρομο, η πίεση δηλαδή των νευρικών ριζών (Α6) από οστεόφυτα ή κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου είναι η συνηθέστερη αιτία αιμωδιών του Μέσου Νεύρου εκτός του Συνδρόμου Καρπιαίου Σωλήνα.

Το σύνδρομο Πρηνιστού, η πίεση δηλαδή του Μέσου Νεύρου στον αγκώνα είναι άλλη αιτία εμφάνισης παρόμοιων αιμωδιών.

Η σωστή κλινικοεργαστηριακή εξέταση θα καθορίσει την ακριβή αιτία της συμπτωματολογίας και θα επιλέξει τη θεραπεία.

Θεραπεία Συνδρόμου του Καρπιαίου Σωλήνα

Η θεραπεία μπορεί να είναι συντηρητική ή χειρουργική. Ελαφρές μορφές αντιμετωπίζονται με νυχτερινούς νάρθηκες και αποφυγή κινήσεως κάμψεως του καρπού.

Η ανάπαυση οδηγεί στη μείωση του ερεθισμού της περιοχής. Ταυτόχρονα, η χορήγηση με στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων ενισχύει την αποτελεσματικότητα της θεραπείας.

Η έκχυση κορτιζόνης στον καρπιαίο σωλήνα επίσης, έχει προταθεί σαν θεραπεία σε πιο σοβαρά σύνδρομα πιέσεως του καρπιαίου σωλήνα και χρησιμοποιείται σε επιλεγμένες περιπτώσεις.

Καθώς όμως ο κίνδυνος τραυματισμού του μέσου νεύρου είναι υψηλός, θα πρέπει να επιχειρείται μόνο από εξειδικευμένους ιατρούς.

Στους ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται στη συντηρητική αγωγή, καθώς και στους ασθενείς με έντονα σημεία πιέσεως είναι απαραίτητη η χειρουργική διάνοιξη.

Η εγχείρηση γίνεται με τοπική αναισθησία στην περιοχή του καρπού. Η τομή είναι επιμήκης τριών εκατοστών περίπου και η αποσυμπίεση του μέσου νεύρου επιτυγχάνεται κατόπιν διατομής του εγκαρσίου συνδέσμου.

Η επέμβαση κρίνεται απόλυτα ασφαλής, συνήθως δεν παρουσιάζει επιπλοκές και η πίεση δεν υποτροπιάζει. Τα περιστατικά υποτροπής που αναφέρονται οφείλονται είτε σε ατελή διάνοιξη, είτε σε πίεση του Μέσου Νεύρου σε περιοχή διαφορετική από το Καρπιαίο Σωλήνα.

Τα τελευταία χρόνια εφαρμόζεται σε επιλεγμένους ασθενείς μικρής παρέμβασης τεχνικές, όπως είναι η διάνοιξη με τη χρήση ειδικού μαχαιριδίου ή η ενδοσκοπική διάνοιξη.

Η τεχνική χρήσης του ειδικού μαχαιριδίου χρησιμοποιείται εδώ και πολλά χρόνια από τους γιατρούς του τμήματος με πολύ καλά αποτελέσματα. Η επέμβαση γίνεται και αυτή με τοπική αναισθησία. Η τομή δέρματος είναι μήκους ενός εκατοστού στο μέσο της παλάμης. Από αυτό το σημείο εισόδου εισάγεται το ειδικό μαχαιρίδιο διανοίξεως του εγκαρσίου συνδέσμου. Η απ’ ευθείας όραση των εν τω βάθη ιστών (του μέσου νεύρου και των τενόντων) επιτρέπει την αποφυγή τραυματισμών τους, καθώς στο παρελθόν άλλες μέθοδοι ενδοσκοπικής διανοίξεως παρουσίαζαν σχετικά αυξημένο ποσοστό επιπλοκών.

Η ενδοσκοπική διάνοιξη εφαρμόζεται σε επιλεγμένους ασθενείς και γίνεται συνήθως με περιοχική αναισθησία. Η τομή δέρματος είναι μήκους ενός εκατοστού κεντρικά στο αντιβράχιο. Από αυτό το σημείο εισόδου εισάγεται η χειρουργική κάμερα και τα ειδικά εργαλεία διανοίξεως του εγκαρσίου συνδέσμου.

Μετεγχειρητικά εφαρμόζεται επίδεση για (2) δύο εβδομάδες όπου και επιτρέπεται η ελεύθερη χρήση του χεριού. Η πλήρης δραστηριότητα του χεριού επανέρχεται σε χρονικό διάστημα περίπου 4-6 εβδομάδων. Βαριές χειρωνακτικές εργασίες και καταπόνηση του χεριού επιτρέπεται μετά τον τρίτο μήνα.

Σε σύγκριση των διαφόρων μεθόδων της διανοίξεως του εγκαρσίου συνδέσμου, οι περισσότεροι Χειρουργοί του Άνω Άκρου πιστεύουν ότι δεν υπάρχει στατιστικώς σημαντική διαφορά μεταξύ των.

Όμως, η διατήρηση της συνέχειας του δέρματος αλλά και των υποκείμενων ιστών (υποδόριο λίπος-περιτονία) οδηγεί στη γρηγορότερη αποκατάσταση, στο μικρότερο περιορισμό δραστηριοτήτων του ασθενούς, όπως και το μικρότερο χειρουργικό τραύμα πιθανόν να συντελεί στην αποφυγή των προβλημάτων επώδυνης ουλής που ταλαιπωρούν τον ασθενή σε κάποιες περιπτώσεις επί μακρόν.

Πιστεύουμε, ότι οι μικρής παρέμβασης τεχνικές αποτελούν εξέλιξη της χειρουργικής τεχνικής, υπό την προϋπόθεση ότι επιλέγονται με σωστές ενδείξεις και εφαρμόζονται με άρτια χειρουργική τεχνική.

Αντίθετα, παραμελημένες μορφές, με έντονη πίεση του μέσου νεύρου, με μυϊκές ατροφίες, με εκτεταμένη ελυτρίτιδα των καμπτήρων, όπως και σε περιπτώσεις διαταράξεως της ανατομικής σχέσης των ιστών της περιοχής (π.χ. κάταγμα καρπού) είναι προτιμότερο να αντιμετωπίζονται με την κλασική ανοικτή χειρουργική.

ΓΙΑΤΙ ΕΜΑΣ

Οι υψηλής εξειδίκευσης ορθοπεδικοί χειρουργοί του Τμήματος έχουν πολύ μεγάλη εμπειρία στα μυοσκελετικά προβλήματα του ώμου και του αγκώνα έχοντας αντιμετωπίσει με απόλυτη επιτυχία περιστατικά τραυματιών με βαρύτατες κακώσεις.

Το Τμήμα Ώμου - Αγκώνα, εφαρμόζει τις πλέον σύγχρονες τεχνικές διάγνωσης και αποκατάστασης, διεθνώς.

Η εκπαιδευτική δραστηριότητα του τμήματος Χειρουργικής Χεριού και Άνω Άκρου είναι υψηλού επιπέδου, με συνεχή παρουσία των ιατρών του τμήματος σε Ελληνικά και Διεθνή Συνέδρια.

ΣΧΕΤΙΚΑ ΑΡΘΡΑ