1. Τμήματα
  2. Επεμβατική Νευροακτινολογία

Επεμβατική Νευροακτινολογία

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Η Επεμβατική Νευροακτινολογία είναι μία σχετικά νέα ιατρική εξειδίκευση γνωστή επίσης ως ενδαγγειακή νευροχειρουργική, η οποία αντιμετωπίζει αγγειακές παθήσεις εγκεφάλου, κεφαλής - τραχήλου και σπονδυλικής στήλης με τη χρήση ενδαγγειακών τεχνικών.

Η προσέγγιση και θεραπεία της παθολογίας γίνεται μέσω του αυλού των αγγείων, αποφεύγοντας την ανοικτή χειρουργική επέμβαση.

Στις περισσότερες περιπτώσεις, αυτές οι επεμβάσεις αποτελούν μέθοδο εκλογής, λόγω της ελάχιστα τραυματικής φύσης τους, του καλού μακροχρόνιου αποτελέσματος και του χαμηλού ποσοστού επιπλοκών.

Ανάλογα με την πάθηση, στόχος της θεραπείας είναι είτε η απόφραξη ενός παθολογικού αγγείου (εμβολισμός), είτε η διάνοιξη ενός λειτουργικού αγγείου (αγγειοπλαστική, θρομβεκτομή).

Οι επεμβάσεις διενεργούνται από επεμβατικούς νευροακτινολόγους ή ενδαγγειακούς νευροχειρουργούς, δηλαδή ακτινολόγους ή νευροχειρουργούς με επιπλέον εξειδικευμένη εκπαίδευση και πιστοποίηση.

Πραγματοποιούνται σε αίθουσα ψηφιακού αγγειογράφου υψηλής ευκρίνειας με την υποστήριξη νευροαναισθησιολόγων και ειδικά εκπαιδευμένων ακτινοτεχνολόγων και νοσηλευτών.

ΙΑΤΡΙΚΕΣ ΥΠΗΡΕΣΙΕΣ

Στις κλινικές του Ομίλου Ιατρικού Αθηνών λειτουργούν από το 2000 τμήματα Επεμβατικής Νευροακτινολογίας, όπου διενεργούνται συστηματικά επεμβάσεις από κορυφαίους γιατρούς με μετεκπαίδευση σε διάσημα κέντρα του εξωτερικού και πολυετή εμπειρία.

Στις άρτια οργανωμένες αίθουσες σύγχρονων ψηφιακών αγγειογράφων εφαρμόζονται αποτελεσματικά όλες οι νεότερες επεμβατικές τεχνικές, αντιμετωπίζοντας και τα πλέον σύνθετα και δύσκολα περιστατικά.

Στο τμήμα πραγματοποιούνται οι παρακάτω διαγνωστικές πράξεις:

  • Διαγνωστικές ενδαρτηριακές ψηφιακές αγγειογραφίες τραχήλου, εγκεφάλου και νωτιαίου μυελού,
  • Αποφρακτική δοκιμασία,
  • WADA test,
  • Λήψη αίματος λιθοειδών κόλπων.

Οι παθήσεις που κατεξοχήν αντιμετωπίζονται με ενδαγγειακή επέμβαση είναι:

  • ανευρύσματα εγκεφάλου είτε ραγέντα με συνοδό υπαραχνοειδή αιμορραγία, είτε μη ραγέντα,
  • αρτηριοφλεβικές (ή αρτηριοφλεβώδεις) δυσπλασίες – επικοινωνίες εγκεφάλου και νωτιαίου μυελού,
  • αρτηριοφλεβικές επικοινωνίες της σκληράς μήνιγγας,
  • τραυματικές ή αυτόματες αρτηριοφλεβικές επικοινωνίες κεφαλής – τραχήλου,
  • στενώσεις ενδοκράνιων αγγείων (έσω καρωτίδας, μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας, βασικής αρτηρίας κ.λπ.),
  • στενώσεις εξωκράνιων αγγείων, όπως καρωτίδας και σπονδυλικής αρτηρίας,
  • οξύ ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο με απόφραξη μεγάλου εγκεφαλικού αγγείου,
  • αγγειοβριθείς όγκοι κεφαλής, τραχήλου και σπονδυλικής στήλης ως προεγχειρητική επέμβαση ή παρηγορητική θεραπεία (μηνιγγιώματα, νευρινώματα, παραγαγγλιώματα, αιμαγγειοβλαστώματα, αγγειοϊνώματα),
  • αιμαγγειώματα κεφαλής, τραχήλου και σπονδυλικής στήλης, ως μονή ή συμπληρωματική θεραπεία,
  • επιστάξεις (ρινορραγίες) ή άλλες δύσκολα ελέγξιμες αιμορραγίες κεφαλής και τραχήλου.

ΠΑΘΗΣΕΙΣ

Ανεύρυσμα εγκεφάλου, εμβολισμός

Τι είναι το ανεύρυσμα εγκεφάλου;

Το ανεύρυσμα εγκεφάλου είναι μία παθολογική διεύρυνση ή διόγκωση τμήματος ενός αιμοφόρου αγγείου του εγκεφάλου.

Εκτιμάται ότι εμφανίζονται στο 2 – 4% του γενικού πληθυσμού. Τα περισσότερα ανευρύσματα εμφανίζονται μετά την ηλικία των 30 ετών.

Τα ανευρύσματα εγκεφάλου συχνά ανακαλύπτονται όταν σπάσουν, προκαλώντας αιμορραγία στον εγκέφαλο ή στο χώρο ο οποίος περιβάλλει στενά τον εγκέφαλο και ονομάζεται «υπαραχνοειδής χώρος». Ο ασθενής αισθάνεται έναν ξαφνικό πρωτόγνωρο πονοκέφαλο, ενώ σε μερικές περιπτώσεις μεγαλύτερης αιμορραγίας, χάνει τις αισθήσεις του.

Η ρήξη ενός ανευρύσματος είναι θανατηφόρος στο 40% των περιπτώσεων. Περίπου το 20% των ασθενών πεθαίνουν πριν φτάσουν στο νοσοκομείο. Από αυτούς που επιβιώνουν, περίπου οι μισοί υποφέρουν από κάποια μόνιμη αναπηρία.

Ο κύριος σκοπός της αντιμετώπισης ενός ανευρύσματος μετά την ρήξη του, είναι να προληφθεί  η πιθανή επαναιμορραγία (που είναι συχνότερη το πρώτο 24ωρο) και να δοθεί η δυνατότητα θεραπευτικών χειρισμών των πιθανών επιπλοκών της αρχικής αιμορραγίας (όπως ο υδροκέφαλος και ο σπασμός των αρτηριών) οι οποίοι δεν μπορούν να γίνουν εάν πρώτα δεν έχει αντιμετωπιστεί το ανεύρυσμα.

Τα μη ραγέντα ανευρύσματα συνήθως δεν προκαλούν κάποιο σύμπτωμα. Σε σπάνιες περιπτώσεις λόγω του μεγάλου μεγέθους τους, μπορεί να δώσουν νευρολογικά συμπτώματα από πίεση νεύρων ή να προκαλέσουν κεφαλαλγία. Πολύ συχνά ανακαλύπτονται τυχαία στο πλαίσιο ελέγχου των αγγείων του εγκεφάλου με μαγνητική αγγειογραφία. Όταν εντοπισθούν, ανάλογα με το μέγεθος, το σχήμα και τη θέση τους  θα πρέπει να αντιμετωπίζονται ώστε να προληφθεί η ρήξη τους ή να παρακολουθούνται με ετήσιο απεικονιστικό έλεγχο.

Πως αντιμετωπίζεται το ανεύρυσμα;

Το ανεύρυσμα εγκεφάλου αντιμετωπίζεται με νευροχειρουργική επέμβαση (κρανιοτομή – απολίνωση του ανευρύσματος) ή με ενδαγγειακή θεραπεία ή αλλιώς «εμβολισμό».

Μελέτες έχουν δείξει ότι ο εμβολισμός, που είναι μια ελάχιστα τραυματική μέθοδος, έχει μικρότερη πιθανότητα επιπλοκών, σε σχέση με το ανοικτό χειρουργείο  και στις περισσότερες περιπτώσεις αποτελεί την πρώτη θεραπευτική επιλογή.

Τι είναι ο εμβολισμός;

Ο εμβολισμός είναι μια ελάχιστα τραυματική διαδικασία κατά την οποία η προσπέλαση στη περιοχή της βλάβης γίνεται μέσα από τα αιμοφόρα αγγεία. Σε αντίθεση με την χειρουργική θεραπεία, ο εμβολισμός δεν είναι ανοικτή χειρουργική επέμβαση. Η επέμβαση πραγματοποιείται υπό γενική αναισθησία, χωρίς χειρουργική τομή, στην αίθουσα του Ψηφιακού Αγγειογράφου. Ενός μηχανήματος που δίνει τη δυνατότητα καθοδήγησης συσκευών μέσα στο σώμα με ακτινοσκόπηση (συνεχή ακτινογραφική εικόνα) και λήψης υψηλής ευκρίνειας εικόνων των αγγείων με χορήγηση σκιαγραφικών ουσιών.

Μέσα από την μηριαία αρτηρία τοποθετείται ένα ομοαξονικό σύστημα καθετήρων (λεπτών και πολύ λεπτών σωλήνων) το οποίο κατευθύνεται μέσα στο αρτηριακό δίκτυο του εγκεφάλου και τελικά μέσα στο ανεύρυσμα. Στη συνέχεια μικρά μεταλλικά ελάσματα τοποθετούνται μέσω του καθετήρα στο ανεύρυσμα αποκλείοντας το από την αιματική κυκλοφορία. Την τελευταία 10ετία, με την τεράστια εξέλιξη των εμβολικών υλικών και τεχνικών, είναι δυνατόν πλέον να αντιμετωπισθεί ενδοαγγειακά σχεδόν το σύνολο των ασθενών.

Αρτηριοφλεβική επικοινωνία της σκληράς μήνιγγας (DAVF), εμβολισμός

Τι είναι οι αρτηριοφλεβική επικοινωνία της σκληράς μήνιγγας;

Ο ανθρώπινος εγκέφαλος καλύπτεται από τρείς μεμβράνες (μήνιγγες). Η εξωτερική από αυτές είναι η πιο ισχυρή και ονομάζεται σκληρά μήνιγγα. Εντός της σκληράς μήνιγγας υπάρχουν μεγάλα φλεβικά κανάλια που ονομάζονται κόλποι και συλλέγουν αίμα από τις φλέβες του εγκεφάλου.  Η δημιουργία  μιας ανώμαλης σύνδεσης μεταξύ αρτηριών και αυτών των φλεβικών κόλπων της σκληράς μήνιγγας, ονομάζεται αρτηριοφλεβική επικοινωνία της σκληράς μήνιγγας (dural arterio venous fistula DAVF). 

Η DAVF’s είναι μια επίκτητη ασθένεια. Αιτίες που επιβεβαιωμένα σχετίζονται με σχηματισμό DAVF είναι:

  •   Τραύμα κρανίου
  •   Κρανιοτομία
  •   Εγκεφαλική φλεβική θρόμβωση
  •   Ωτίτιδα – παραρινοκολπίτιδα
  •   Φλεβική θρόμβωση κάτω άκρων

Ποια είναι τα συμπτώματα της DAVF;

Τα συμπτώματα της DAVF ποικίλλουν ανάλογα με τη θέση της. 

Η κεφαλαλγία είναι ένα από τα μη ειδικά συμπτώματα που θα μπορούσαν να συνδέονται με όλους τους τύπους DAVF. 

Εμβοές. Ο ασθενής ακούει συχνά ένα παλμικό φύσημα, λόγω της ταχείας ροής του αίματος που διέρχεται από την επικοινωνία.

Ερυθρότητα / συμφόρηση / πρήξιμο των ματιών με σταδιακή μείωση της όρασης. 
Επιληπτικές κρίσεις

Εστιακή νευρολογική σημειολογία, δηλαδή συμπτώματα ανάλογα με αυτά ενός εγκεφαλικού επεισοδίου.

Εγκεφαλική αιμορραγία είναι η πιο σοβαρή συμπτωματολογία των DAVFs και μπορεί να προκαλέσει μόνιμη αναπηρία και θάνατο.

Μερικές DAVFs δεν παρουσιάζουν κανένα σύμπτωμα. Ωστόσο, η σοβαρότητα των συμπτωμάτων δεν σχετίζεται απαραίτητα  με τον κίνδυνο εγκεφαλικής αιμορραγίας. Για παράδειγμα, DAVF χωρίς συμπτώματα μπορεί να προκαλέσει εγκεφαλική αιμορραγία.

Πώς θεραπεύεται;

Στο πλαίσιο διερεύνησης των παραπάνω συμπτωμάτων με απεικονιστικές εξετάσεις όπως η αξονική και μαγνητική τομογραφία και αγγειογραφία, τίθεται η πιθανή διάγνωση της πάθησης, η οποία πρέπει να επιβεβαιωθεί με ψηφιακή αγγειογραφία.
Πρώτο βήμα της θεραπείας είναι η λεπτομερής απεικόνιση της βλάβης και των ανατομικών χαρακτηριστικών της με ψηφιακή αγγειογραφία.

Με βάση τα ανατομικά χαρακτηριστικά (κυρίως τη φλεβική παροχέτευση, δηλαδή τη πορεία του αίματος μέσα στις φλέβες του εγκεφάλου) οι DAVFs κατατάσσονται σε πέντε τύπους. Μελέτες έχουν δείξει ότι υπάρχει σημαντική σχέση μεταξύ του τύπου της βλάβης και της πιθανότητας αιμορραγίας. Έτσι, ανάλογα με τον τύπο, η πιθανότητα αυτή μπορεί να είναι από αμελητέα μέχρι 70%.

Ασθενείς που αιμορράγησαν, παρουσιάζουν νευρολογικά συμπτώματα ή διαγνωσθούν με DAVF με φλοιώδη φλεβική παλινδρόμηση, πρέπει να αντιμετωπίζονται θεραπευτικά είτε με ενδοαγγειακό εμβολισμό είτε με ανοικτή χειρουργική επέμβαση. Λόγω του ελάχιστα τραυματικού χαρακτήρα της μεθόδου του εμβολισμού και των άριστων αποτελεσμάτων του, αποτελεί στις περισσότερες περιπτώσεις, την πρώτη θεραπευτική επιλογή.

Απλή παρακολούθηση μπορεί να είναι μια επιλογή για κάποια DAVF με αμελητέο κίνδυνο αιμορραγίας.

Όταν ένας ασθενής δεν μπορεί να ανεχθεί το μόνιμο σύμπτωμα, του παλμικού φυσήματος, ανεξάρτητα από τον κίνδυνο αιμορραγίας, ο εμβολισμός μπορεί να πραγματοποιηθεί για την εξάλειψη του συμπτώματος.  

Τι είναι ο εμβολισμός;

Ο εμβολισμός της DAVF γίνεται με γενική αναισθησία. Ένα λεπτό σωληνάκι τοποθετείται στη μηριαία αρτηρία και ένας λεπτός καθετήρας περνά μέσα από αυτό στην αορτή και τελικά στη καρωτίδα ή στη σπονδυλική αρτηρία. Με την αγγειογραφία που εκτελείται σχηματίζεται ένας χάρτης των αρτηριών και των φλεβών και εντοπίζεται η παθολογική επικοινωνία. Ένας μικροκαθετήρας  προωθείται μέσα από το μεγαλύτερο καθετήρα οδηγό, και τοποθετείται στην αρτηρία που τροφοδοτεί τη βλάβη. Στη συνέχεια εμβολικά υλικά διαμέσου του μικροκαθετήρα ελευθερώνονται και την αποφράσσουν.  Ορισμένες από αυτές τις βλάβες πρέπει να αντιμετωπίζονται με προσέγγιση της βλάβης από την φλεβική πλευρά  της επικοινωνίας. Αυτό επιτυγχάνεται χρησιμοποιώντας ένα σύστημα καθετήρων μέσω του φλεβικού συστήματος, επίσης με πρόσβαση από την βουβωνική χώρα. 

Ο ασθενής μετά τον εμβολισμό νοσηλεύεται για 1-2 ημέρες. 

Αρτηριοφλεβώδης δυσπλασία, εμβολισμός

Τι είναι η αρτηριοφλεβώδης  δυσπλασία;

Οι αρτηριοφλεβώδεις δυσπλασίες (AVMs),  είναι ατέλειες του κυκλοφορικού συστήματος που  γενικά πιστεύεται ότι δημιουργούνται κατά την εμβρυϊκή ζωή ή την ανάπτυξη του νεογνού. Αυτή η παθολογία είναι ευρέως γνωστή, λόγω της εμφάνισής της στο κεντρικό νευρικό σύστημα, αλλά μπορεί να εμφανιστεί σε οποιαδήποτε θέση του ανθρώπινου σώματος. Πρόκειται για  παθολογικές συνδέσεις μεταξύ αρτηριών και φλεβών.

Φυσιολογικά στο ανθρώπινο σώμα οι αρτηρίες επικοινωνούν με τις φλέβες μέσω λεπτών αγγείων που ονομάζονται τριχοειδή. Σε μια AVM τα τριχοειδή λείπουν. Αντί για αυτά, πολύ μεγαλύτερου μεγέθους αιμοφόρα αγγεία συνδέουν την αρτηρία απευθείας στη φλέβα. Αυτές οι συνδέσεις που αντικαθιστούν τα τριχοειδή ονομάζονται αρτηριοφλεβώδεις επικοινωνίες (shunts) και το σύνολο αυτών  ονομάζεται αγγειωματώδης  φωλεά (Nidus).

Ποια είναι τα συμπτώματα;

Η διαταραχή στην αιματική ροή του εγκεφάλου που προκαλείται λόγω της δυσπλασίας, μπορεί να εκδηλωθεί με επίμονο πονοκέφαλο, επιληπτική κρίση ή νευρολογικά συμπτώματα (διαταραχή όρασης ή ομιλίας, αδυναμία - μούδιασμα στο άνω ή κάτω άκρο). Η σοβαρότερη εκδήλωση της πάθησης είναι η εγκεφαλική αιμορραγία. Εκτιμάται ότι μια τέτοια αιμορραγία έχει πιθανότητα μία στις δέκα να προκαλέσει τον θάνατο και αν επιβιώσει ο ασθενής υπάρχει πάνω από  50% πιθανότητα να παραμείνει νευρολογικό έλλειμμα - αναπηρία.

Ο κίνδυνος αιμορραγίας μιας αρτηριοφλεβώδους δυσπλασίας σε σχέση με το χρόνο είναι αθροιστικός. Η θέση και τα μορφολογικά χαρακτηριστικά της δυσπλασίας αλλάζουν σημαντικά αυτόν τον κίνδυνο. Ασθενείς που αιμορράγησαν έχουν σημαντικά μεγαλύτερο κίνδυνο να αιμορραγήσουν ξανά. Η απόφαση για την θεραπευτική αντιμετώπιση θα στηριχθεί στη λεπτομερή αξιολόγηση του κάθε ασθενή ξεχωριστά.

Ποιες είναι οι θεραπευτικές επιλογές ;

Στόχος της θεραπείας είναι η πλήρης εξάλειψη της δυσπλασίας. Οι θεραπευτικές επιλογές είναι ο ενδαγγειακός  εμβολισμός, η στερεοτακτική ακτινοθεραπεία και η νευροχειρουργική αφαίρεση. Ποια μέθοδος θα εφαρμοστεί, εξαρτάται από διάφορους παράγοντες όπως η θέση της δυσπλασίας, το μέγεθος της  και τα ανατομικά της χαρακτηριστικά. Πολλές φορές ο εμβολισμός μπορεί να προηγηθεί της στερεοτακτικής ακτινοθεραπείας με στόχο το περιορισμό του μεγέθους της βλάβης. Ανάλογα μπορεί να προηγηθεί της μικροχειρουργικής επέμβασης, ώστε να περιορισθεί η διεγχειρητική αιμορραγία.

Τι είναι ο εμβολισμός;

Ο εμβολισμός της AVM γίνεται με γενική αναισθησία. Ένα λεπτό σωληνάκι τοποθετείται στη μηριαία αρτηρία και ένας λεπτός καθετήρας περνά μέσα από αυτό στην αορτή και τελικά στη καρωτίδα ή στη σπονδυλική αρτηρία. Με την αγγειογραφία που εκτελείται σχηματίζεται ένας χάρτης των αρτηριών και των φλεβών και εντοπίζονται οι αρτηριακοί κλάδοι που τροφοδοτούν τη δυσπλασία. Ένας μικροκαθετήρας  προωθείται μέσα από το μεγαλύτερο καθετήρα οδηγό, και τοποθετείται στην αρτηρία που τροφοδοτεί τη βλάβη. Στη συνέχεια υγρά εμβολικά υλικά διαμέσου του μικροκαθετήρα ελευθερώνονται και την αποφράσσουν.  Ορισμένες από αυτές τις βλάβες πρέπει να αντιμετωπίζονται με προσέγγιση της βλάβης από την φλεβική πλευρά  της επικοινωνίας. Αυτό επιτυγχάνεται χρησιμοποιώντας ένα σύστημα καθετήρων μέσω του φλεβικού συστήματος, επίσης με πρόσβαση από την βουβωνική χώρα. 

Ο ασθενής μετά τον εμβολισμό νοσηλεύεται για 1-2 ημέρες. 

Εγκεφαλικό επεισόδιο, θρομβεκτομή

Εισαγωγή

Τα εγκεφαλικά επεισόδια αποτελούν τη σημαντικότερη αιτία αναπηρίας στους ενήλικες και μια από τις σημαντικότερες αιτίες θανάτου παγκοσμίως. Στη χώρα μας υπολογίζεται ότι κάθε χρόνο συμβαίνουν 35 χιλιάδες εγκεφαλικά επεισόδια. Προκαλούν σοβαρές σωματικές, ψυχικές, κοινωνικές αλλά και οικονομικές επιπτώσεις όχι μόνο στους επιζώντες ασθενείς, αλλά και στις οικογένειές τους. Τα εγκεφαλικά επεισόδια διακρίνονται σε ισχαιμικά, που είναι πιο συχνά και αποτελούν το 85% του συνόλου των εγκεφαλικών και σε αιμορραγικά (15%).

Τι είναι ένα ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (ΙΑΕΕ);

Η λειτουργία των εγκεφαλικών κυττάρων απαιτεί συνεχή παροχή οξυγόνου και γλυκόζης μέσω της κυκλοφορία του αίματος. Ένα ΙΑΕΕ, συμβαίνει όταν η παροχή αίματος σε τμήμα του εγκεφάλου διακόπτεται, με αποτέλεσμα τα εγκεφαλικά κύτταρα αρχικά να δυσλειτουργούν και στη συνέχεια να νεκρωθούν. H ροή του αίματος μπορεί να διακοπεί κυρίως με δύο μηχανισμούς: τη θρόμβωση και την εμβολή.

Θρόμβωση

Η αθηρωμάτωση είναι εκφυλιστική πάθηση των αρτηριών η οποία προκαλείται λόγω δημιουργίας μιας πλάκας, του λεγόμενου αθηρώματος, στο εσωτερικό τοίχωμα των αγγείων. Η πλάκα προκαλεί στένωση του αυλού της αρτηρίας. Μικρές ρήξεις της αθηρωματικής πλάκας δημιουργούν θρόμβο με αποτέλεσμα την απόφραξη της αρτηρίας.

Εμβολή

Εμβολικό εγκεφαλικό επεισόδιο συμβαίνει όταν ένας θρόμβος αίματος, ή ένα κομμάτι αθηρωματικής πλάκας, ταξιδεύοντας μέσω της κυκλοφορίας του αίματος προς τον εγκέφαλο αποφράξει μία αρτηρία του εγκεφάλου.

Για παράδειγμα, ένας θρόμβος αίματος μπορεί αρχικά να σχηματιστεί στη καρδιά, ως αποτέλεσμα μιας καρδιακής αρρυθμίας , όπως συμβαίνει σε κολπική μαρμαρυγή. Συνήθως, αυτοί οι θρόμβοι παραμένουν στο εσωτερικό τοίχωμα της καρδιάς, αλλά περιστασιακά μπορεί να αποκολληθούν και με τη ροή του αίματος να οδηγηθούν στην εγκεφαλική κυκλοφορία και να αποφράξουν μια αρτηρία του εγκεφάλου. Το έμβολο μπορεί επίσης να προέρχεται από μια αθηρωματική πλάκα σε μία μεγάλη αρτηρία όπως για παράδειγμα η καρωτίδα αρτηρία, που παρέχει αίμα στον εγκέφαλο.

Ποια είναι τα συμπτώματα του ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου;

Όταν τα εγκεφαλικά κύτταρα στερούνται οξυγόνου, παύουν να εκτελούν τη συνήθη λειτουργία τους. Τα συμπτώματα που ακολουθούν ένα εγκεφαλικό επεισόδιο εξαρτώνται από την περιοχή του εγκεφάλου που έχει επηρεαστεί και την έκταση της βλάβης των ιστών του εγκεφάλου.

  1. Ξαφνικό μούδιασμα ή αδυναμία του προσώπου, του χεριού ή του ποδιού, στη μία πλευρά του σώματος. 
  2. Ξαφνική σύγχυση ή δυσκολία στην ομιλία ή στην κατανόηση του λόγου.
  3. Ξαφνική δυσκολία στην όραση σε ένα ή και στα δύο μάτια 
  4. Ξαφνική  ζάλη , απώλεια της ισορροπίας ή συντονισμού των κινήσεων

Τι πρέπει να γίνει, αν υποψιάζεστε ότι εσείς ή κάποιος άλλος έχει εγκεφαλικό επεισόδιο;

Εάν κάποιο από τα συμπτώματα που προαναφέρθηκαν εμφανισθούν ξαφνικά, θα πρέπει να αναζητηθεί  άμεσα ιατρική βοήθεια.

Η δυνατότητα θεραπευτικής παρέμβασης σε ασθενείς με οξύ ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο εξαρτάται άμεσα από το χρονικό διάστημα μεταξύ της εμφάνισης των συμπτωμάτων και της εφαρμογής της θεραπείας.

Θεραπεία

Στόχος της θεραπείας είναι η αποκατάσταση της ροής του αίματος στην αρτηρία που έχει αποφραχθεί, είτε μέσω ενδοφλέβιας χορήγησης ουσίας που διαλύει τον θρόμβο, είτε με μηχανική αφαίρεση αυτού και τις περισσότερες φορές με συνδυασμό των δύο. Η επαναιμάτωση τις πρώτες 6 ώρες συνδέεται με: Αύξηση 4-5 φορές της λειτουργικής αποκατάστασης και μείωση 4-5 φορές των θανάτων.

Την τελευταία 20ετία είναι επιβεβαιωμένο ότι σε ασθενείς που πληρούν ορισμένα κριτήρια, ένα φάρμακο που διαλύει τον θρόμβο, είναι δυνατό να βελτιώσει την εξέλιξη του επεισοδίου, όταν χορηγηθεί ενδοφλέβια εντός 4 ½ ωρών από την εμφάνιση των συμπτωμάτων. Ωστόσο η αποτελεσματικότητα αυτού του φαρμάκου είναι περιορισμένη σε ασθενείς που έχουν απόφραξη μεγάλης εγκεφαλικής αρτηρίας

Η ενδαρτηριακή θεραπεία που ονομάζεται θρομβεκτομή αποτελεί μία από τις σημαντικότερες εξελίξεις στην ιατρική τα τελευταία έτη. Το 2015, μετά τη δημοσίευση κλινικών μελετών που απέδειξαν ότι η θρομβεκτομή είναι μία ιδιαιτέρως αποτελεσματική θεραπεία για τα εγκεφαλικά που οφείλονται σε απόφραξη μεγάλου μεγέθους αρτηρία, άλλαξαν τα θεραπευτικά δεδομένα στα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια. Η θρομβεκτομή μπορεί να σώσει ζωές και να μειώσει τη πιθανότητα σοβαρής αναπηρίας.

Πρόκειται για μία επέμβαση που διενεργείται από εξειδικευμένους ιατρούς στην Επεμβατική Νευροακτινολογία, κατά την οποία μετά από παρακέντηση της μηριαίας αρτηρίας, ένας μικροκαθετήρας προωθείται μέχρι την εγκεφαλική αρτηρία όπου βρίσκεται ο θρόμβος, ο οποίος στη συνέχεια, με ειδικές συσκευές, αφαιρείται. Αυτό αποκαθιστά τη φυσιολογική ροή του αίματος στον εγκέφαλο και μειώνει σημαντικά την έκταση της βλάβης.

Όσο νωρίτερα πραγματοποιηθεί η επέμβαση τόσο πιο αποτελεσματική είναι. Μετά την έναρξη των συμπτωμάτων υπάρχει ένα περιθώριο 6-8 ωρών κατά τη διάρκεια των οποίων ο εγκέφαλος υπολειτουργεί αλλά δεν έχει ακόμη νεκρωθεί. Η αποκατάσταση της αιματικής ροής επαναφέρει τη φυσιολογική λειτουργία των εγκεφαλικών κυττάρων. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η επέμβαση προσφέρει σημαντικό όφελος όταν εφαρμοσθεί έως και 24 ώρες από την έναρξη των συμπτωμάτων. Η επιλογή των ασθενών που θα ωφεληθούν με τη θρομβεκτομή μετά τις 8 ώρες, γίνεται με ειδικά απεικονιστικά κριτήρια. 

Η νοσηλεία ασθενών με εγκεφαλικό σε ειδικές μονάδες έχει αποδειχθεί ότι μειώνει τους θανάτους κατά 18-28% και τη βαριά αναπηρία κατά 29%.

Το Ιατρικό Αθηνών διαθέτει οργανωμένο τμήμα Επεμβατικής Νευροακτινολογίας, σε συνεχή 24ωρη ετοιμότητα. Το 2010 πραγματοποιήθηκε η πρώτη επέμβαση θρομβεκτομής στην Ελλάδα, με άριστο αποτέλεσμα. Από τότε σημαντικός αριθμός ασθενών κάθε χρόνο αντιμετωπίζεται με τη μέθοδο αυτή.

Εγκεφαλικό επεισόδιο, θρομβεκτομή

Εισαγωγή

Τα εγκεφαλικά επεισόδια αποτελούν τη σημαντικότερη αιτία αναπηρίας στους ενήλικες και μια από τις σημαντικότερες αιτίες θανάτου παγκοσμίως. Στη χώρα μας υπολογίζεται ότι κάθε χρόνο συμβαίνουν 35 χιλιάδες εγκεφαλικά επεισόδια. Προκαλούν σοβαρές σωματικές, ψυχικές, κοινωνικές αλλά και οικονομικές επιπτώσεις όχι μόνο στους επιζώντες ασθενείς, αλλά και στις οικογένειές τους. Τα εγκεφαλικά επεισόδια διακρίνονται σε ισχαιμικά, που είναι πιο συχνά και αποτελούν το 85% του συνόλου των εγκεφαλικών και σε αιμορραγικά (15%).

Τι είναι ένα ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (ΙΑΕΕ);

Η λειτουργία των εγκεφαλικών κυττάρων απαιτεί συνεχή παροχή οξυγόνου και γλυκόζης μέσω της κυκλοφορία του αίματος. Ένα ΙΑΕΕ, συμβαίνει όταν η παροχή αίματος σε τμήμα του εγκεφάλου διακόπτεται, με αποτέλεσμα τα εγκεφαλικά κύτταρα αρχικά να δυσλειτουργούν και στη συνέχεια να νεκρωθούν. H ροή του αίματος μπορεί να διακοπεί κυρίως με δύο μηχανισμούς: τη θρόμβωση και την εμβολή.

Θρόμβωση

Η αθηρωμάτωση είναι εκφυλιστική πάθηση των αρτηριών η οποία προκαλείται λόγω δημιουργίας μιας πλάκας, του λεγόμενου αθηρώματος, στο εσωτερικό τοίχωμα των αγγείων. Η πλάκα προκαλεί στένωση του αυλού της αρτηρίας. Μικρές ρήξεις της αθηρωματικής πλάκας δημιουργούν θρόμβο με αποτέλεσμα την απόφραξη της αρτηρίας.

Εμβολή

Εμβολικό εγκεφαλικό επεισόδιο συμβαίνει όταν ένας θρόμβος αίματος, ή ένα κομμάτι αθηρωματικής πλάκας, ταξιδεύοντας μέσω της κυκλοφορίας του αίματος προς τον εγκέφαλο αποφράξει μία αρτηρία του εγκεφάλου.

Για παράδειγμα, ένας θρόμβος αίματος μπορεί αρχικά να σχηματιστεί στη καρδιά, ως αποτέλεσμα μιας καρδιακής αρρυθμίας , όπως συμβαίνει σε κολπική μαρμαρυγή. Συνήθως, αυτοί οι θρόμβοι παραμένουν στο εσωτερικό τοίχωμα της καρδιάς, αλλά περιστασιακά μπορεί να αποκολληθούν και με τη ροή του αίματος να οδηγηθούν στην εγκεφαλική κυκλοφορία και να αποφράξουν μια αρτηρία του εγκεφάλου. Το έμβολο μπορεί επίσης να προέρχεται από μια αθηρωματική πλάκα σε μία μεγάλη αρτηρία όπως για παράδειγμα η καρωτίδα αρτηρία, που παρέχει αίμα στον εγκέφαλο.

Ποια είναι τα συμπτώματα του ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου;

Όταν τα εγκεφαλικά κύτταρα στερούνται οξυγόνου, παύουν να εκτελούν τη συνήθη λειτουργία τους. Τα συμπτώματα που ακολουθούν ένα εγκεφαλικό επεισόδιο εξαρτώνται από την περιοχή του εγκεφάλου που έχει επηρεαστεί και την έκταση της βλάβης των ιστών του εγκεφάλου.

  • Ξαφνικό μούδιασμα ή αδυναμία του προσώπου, του χεριού ή του ποδιού, στη μία πλευρά του σώματος. 
  • Ξαφνική σύγχυση ή δυσκολία στην ομιλία ή στην κατανόηση του λόγου.
  • Ξαφνική δυσκολία στην όραση σε ένα ή και στα δύο μάτια 
  • Ξαφνική  ζάλη , απώλεια της ισορροπίας ή συντονισμού των κινήσεων

Τι πρέπει να γίνει, αν υποψιάζεστε ότι εσείς ή κάποιος άλλος έχει εγκεφαλικό επεισόδιο;

Εάν κάποιο από τα συμπτώματα που προαναφέρθηκαν εμφανισθούν ξαφνικά, θα πρέπει να αναζητηθεί  άμεσα ιατρική βοήθεια.

Η δυνατότητα θεραπευτικής παρέμβασης σε ασθενείς με οξύ ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο εξαρτάται άμεσα από το χρονικό διάστημα μεταξύ της εμφάνισης των συμπτωμάτων και της εφαρμογής της θεραπείας.

Θεραπεία

Στόχος της θεραπείας είναι η αποκατάσταση της ροής του αίματος στην αρτηρία που έχει αποφραχθεί, είτε μέσω ενδοφλέβιας χορήγησης ουσίας που διαλύει τον θρόμβο, είτε με μηχανική αφαίρεση αυτού και τις περισσότερες φορές με συνδυασμό των δύο. Η επαναιμάτωση τις πρώτες 6 ώρες συνδέεται με: Αύξηση 4-5 φορές της λειτουργικής αποκατάστασης και μείωση 4-5 φορές των θανάτων.

Την τελευταία 20ετία είναι επιβεβαιωμένο ότι σε ασθενείς που πληρούν ορισμένα κριτήρια, ένα φάρμακο που διαλύει τον θρόμβο, είναι δυνατό να βελτιώσει την εξέλιξη του επεισοδίου, όταν χορηγηθεί ενδοφλέβια εντός 4 ½ ωρών από την εμφάνιση των συμπτωμάτων. Ωστόσο η αποτελεσματικότητα αυτού του φαρμάκου είναι περιορισμένη σε ασθενείς που έχουν απόφραξη μεγάλης εγκεφαλικής αρτηρίας

Η ενδαρτηριακή θεραπεία που ονομάζεται θρομβεκτομή αποτελεί μία από τις σημαντικότερες εξελίξεις στην ιατρική τα τελευταία έτη. Το 2015, μετά τη δημοσίευση κλινικών μελετών που απέδειξαν ότι η θρομβεκτομή είναι μία ιδιαιτέρως αποτελεσματική θεραπεία για τα εγκεφαλικά που οφείλονται σε απόφραξη μεγάλου μεγέθους αρτηρία, άλλαξαν τα θεραπευτικά δεδομένα στα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια. Η θρομβεκτομή μπορεί να σώσει ζωές και να μειώσει τη πιθανότητα σοβαρής αναπηρίας.

Πρόκειται για μία επέμβαση που διενεργείται από εξειδικευμένους ιατρούς στην Επεμβατική Νευροακτινολογία, κατά την οποία μετά από παρακέντηση της μηριαίας αρτηρίας, ένας μικροκαθετήρας προωθείται μέχρι την εγκεφαλική αρτηρία όπου βρίσκεται ο θρόμβος, ο οποίος στη συνέχεια, με ειδικές συσκευές, αφαιρείται. Αυτό αποκαθιστά τη φυσιολογική ροή του αίματος στον εγκέφαλο και μειώνει σημαντικά την έκταση της βλάβης.

Όσο νωρίτερα πραγματοποιηθεί η επέμβαση τόσο πιο αποτελεσματική είναι. Μετά την έναρξη των συμπτωμάτων υπάρχει ένα περιθώριο 6-8 ωρών κατά τη διάρκεια των οποίων ο εγκέφαλος υπολειτουργεί αλλά δεν έχει ακόμη νεκρωθεί. Η αποκατάσταση της αιματικής ροής επαναφέρει τη φυσιολογική λειτουργία των εγκεφαλικών κυττάρων. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η επέμβαση προσφέρει σημαντικό όφελος όταν εφαρμοσθεί έως και 24 ώρες από την έναρξη των συμπτωμάτων. Η επιλογή των ασθενών που θα ωφεληθούν με τη θρομβεκτομή μετά τις 8 ώρες, γίνεται με ειδικά απεικονιστικά κριτήρια. 

Η νοσηλεία ασθενών με εγκεφαλικό σε ειδικές μονάδες έχει αποδειχθεί ότι μειώνει τους θανάτους κατά 18-28% και τη βαριά αναπηρία κατά 29%.

Το Ιατρικό Αθηνών διαθέτει οργανωμένο τμήμα Επεμβατικής Νευροακτινολογίας, σε συνεχή 24ωρη ετοιμότητα. Το 2010 πραγματοποιήθηκε η πρώτη επέμβαση θρομβεκτομής στην Ελλάδα, με άριστο αποτέλεσμα. Από τότε σημαντικός αριθμός ασθενών κάθε χρόνο αντιμετωπίζεται με τη μέθοδο αυτή.

Οξύ ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο
Στένωση καρωτίδας, stent

Τι είναι η καρωτιδική νόσος;

Οι καρωτίδες αρτηρίες είναι οι δύο μεγάλες αρτηρίες του τραχήλου που τροφοδοτούν με οξυγονωμένο αίμα τα δύο ημισφαίρια του εγκεφάλου. Όπως οποιαδήποτε αρτηρία στο σώμα, οι καρωτίδες αρτηρίες μπορεί να προσβληθούν από την αθηρωματική νόσο, τη δημιουργία δηλαδή μιας πλάκας από εναπόθεση λιπιδίων και χοληστερόλης στο εσωτερικό τοίχωμα τους. Σταδιακά ο αυλός της αρτηρίας στενεύει, μειώνοντας τη παροχή αίματος στον εγκέφαλο, ενώ υπάρχει κίνδυνος δημιουργίας θρόμβου τοπικά. Εάν ο θρόμβος αποσπαστεί, με τη ροή του αίματος, θα προκαλέσει απόφραξη μιας εγκεφαλικής αρτηρίας και εγκεφαλικό επεισόδιο.  

Παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη αθηρωματικής νόσου είναι η ηλικία, το κάπνισμα, η υπέρταση, η υπερλιπιδαιμία, ο διαβήτης, η παχυσαρκία και το οικογενειακό ιστορικό.

Ποια είναι τα συμπτώματα;

Η στένωση της καρωτίδας εξελίσσεται σταδιακά, χωρίς συμπτώματα. Όταν συμβεί εγκεφαλικό επεισόδιο, εμφανίζεται κάποιο από τα παρακάτω συμπτώματα:

  • Ξαφνικό μούδιασμα ή αδυναμία του προσώπου, του χεριού ή του ποδιού, στη μία    πλευρά του σώματος.
  • Ξαφνική σύγχυση ή δυσκολία στην ομιλία ή στην κατανόηση του λόγου.
  • Ξαφνική δυσκολία στην όραση στο ένα μάτι
  • Ξαφνική  ζάλη , απώλεια της ισορροπίας ή συντονισμού των κινήσεων

Τα παραπάνω συμπτώματα μπορεί να είναι μόνιμα ή να διαρκέσουν μερικά λεπτά ή λίγες ώρες και να υποχωρήσουν (παροδικό εγκεφαλικό επεισόδιο). Ασθενής με παροδικό εγκεφαλικό επεισόδιο, διατρέχει σοβαρό κίνδυνο να υποστεί σοβαρότερο τις επόμενες ώρες. Σε κάθε περίπτωση όταν εμφανιστεί ένα από τα συμπτώματα, πρέπει να αναζητηθεί άμεσα ιατρική βοήθεια. Η θεραπεία σε ασθενείς με εγκεφαλικό επεισόδιο είναι αποτελεσματική όταν εφαρμοστεί έγκαιρα (όσο νωρίτερα τις πρώτες ώρες).

Πώς γίνεται η διάγνωση της καρωτιδικής νόσου

Με βάση την ηλικία, τη κλινική εξέταση και το ιατρικό ιστορικό, η πιο απλή εξέταση για τη διάγνωση της καρωτιδικής νόσου, είναι το υπερηχογράφημα (triplex) καρωτίδων. Η εξέταση, όταν διενεργείται από έμπειρο ακτινολόγο μπορεί να δώσει αξιόπιστα στοιχεία για το ποσοστό της στένωσης και για τη μορφολογία της αθηρωματικής πλάκας. Η αξιολόγηση αυτών των στοιχείων μπορεί να προβλέψει την επικινδυνότητα της βλάβης. Περισσότερα στοιχεία για τη μορφολογία της αθηρωματικής πλάκας και την ανατομία των αρτηριών του τραχήλου μπορούν να δώσουν πιο σύνθετες απεικονιστικές εξετάσεις, όπως η μαγνητική, αξονική και ψηφιακή αγγειογραφία.

Ποια είναι η θεραπεία της καρωτιδικής νόσου;

Παράγοντες που συνδέονται με την αθηρωματική νόσο πρέπει να ελεγχθούν:

  • Διακοπή καπνίσματος και κατάχρησης αλκοόλ
  • Ρύθμιση αρτηριακής πίεσης, χοληστερόλης, λιπιδίων και σακχάρου
  • Σωματική άσκηση και διατήρηση φυσιολογικού σωματικού βάρους

Φαρμακευτική αγωγή:

Φάρμακα που σταθεροποιούν την αθηρωματική πλάκα μειώνοντας την υπερλιπιδαιμία (στατίνες)

Φάρμακα που εμποδίζουν τη δημιουργία θρόμβων πάνω στην αθηρωματική πλάκα (αντιαιμοπεταλιακά)    

Αποκατάσταση του εύρους του αυλού της καρωτίδας προτείνεται σε συμπτωματικούς ασθενείς (αυτούς που έχουν υποστεί εγκεφαλικό επεισόδιο) με στένωση από 50% και μεγαλύτερη. Σε ασυμπτωματικούς ασθενείς με στένωση από 60% και μεγαλύτερη, επέμβαση προτείνεται όταν η μορφολογία της πλάκας έχει απεικονιστικά χαρακτηριστικά υψηλού κινδύνου για πρόκληση εγκεφαλικού.

Υπάρχουν δύο επιλογές για την αποκατάσταση της καρωτιδικής στένωσης:

  • Ενδαρτηρεκτομή (ανοιχτή χειρουργική επέμβαση)
  • Αγγειοπλαστική με τοποθέτηση stent (ενδαγγειακή επέμβαση)  

Η ενδαγγειακή επέμβαση (αγγειοπλαστική με τοποθέτηση stent) είναι μία ελάχιστα τραυματική διαδικασία, με μηδενική πιθανότητα κάκωσης νεύρων του τραχήλου, χωρίς μετεγχειρητική ουλή και γίνεται χωρίς γενική αναισθησία. Σε σχέση με την ενδαρτηρεκτομή έχει μικρότερη πιθανότητα εμφάνισης εμφράγματος του μυοκαρδίου κατά τη διάρκεια της επέμβασης. Ωστόσο, ειδικά στους συμπτωματικούς ασθενείς, φαίνεται ότι η πιθανότητα εμφάνισης εγκεφαλικού επεισοδίου κατά τη διάρκεια της επέμβασης, είναι μεγαλύτερη στην αγγειοπλαστική σε σχέση με την ενδαρτηρεκτομή.

Η αγγειοπλαστική αποτελεί μία ασφαλή εναλλακτική μέθοδο αποκατάστασης της καρωτίδας αρτηρίας όταν η ενδαρτηρεκτομή είναι υψηλού κινδύνου. Σε κάθε περίπτωση η ασφάλεια των δύο μεθόδων καθορίζεται από την ικανότητα και εμπειρία του επεμβατικού ή του χειρουργού. Η επιλογή της μεθόδου που θα εφαρμοστεί, εξαρτάται από διάφορους παράγοντες και πρέπει να είναι εξατομικευμένη.

Αγγειοπλαστική καρωτίδας με τοποθέτηση stent

Η επέμβαση διενεργείται μετά από τοπική αναισθησία, χωρίς χειρουργική τομή, στην αίθουσα του Ψηφιακού Αγγειογράφου. Ενός μηχανήματος που δίνει τη δυνατότητα καθοδήγησης συσκευών μέσα στο σώμα με ακτινοσκόπηση (συνεχή ακτινογραφική εικόνα) και λήψης υψηλής ευκρίνειας εικόνων των αγγείων με χορήγηση σκιαγραφικών ουσιών.

Πριν την εισαγωγή στο νοσοκομείο γίνεται προετοιμασία με λήψη δύο αντιαιμοπεταλιακών φαρμάκων για πέντε ημέρες. Η αγωγή συνεχίζεται για 3 μήνες μετά, οπότε και διακόπτεται το ένα από τα δύο.    

Αρχικά προωθείται ένας καθετήρας (λεπτός σωλήνας διαμέτρου 2,7 χιλιοστών) από τη μηριαία αρτηρία στην καρωτίδα αρτηρία. Μέσα από αυτόν το καθετήρα προωθείται δια μέσου της στένωσης, ένα μικρό φίλτρο το οποίο τοποθετείται πάνω από τη στένωση ώστε στη συνέχεια να συγκρατήσει έμβολα που πιθανώς θα αποκολληθούν κατά την αγγειοπλαστική, προστατεύοντας έτσι τον εγκέφαλο. Αμέσως μετά εκπτύσσεται κατά μήκος της στένωσης το μεταλλικό σωληνώδες πλέγμα (stent). Ακολουθεί αγγειοπλαστική (διάταση του stent με μπαλόνι) ώστε να αποκατασταθεί το εύρος του αυλού της καρωτίδας. Αφού αφαιρεθεί το φίλτρο και ο καθετήρας, γίνεται σύγκλειση του σημείου εισόδου στη μηριαία αρτηρία με ειδική συσκευή. Η διάρκεια της επέμβασης δεν ξεπερνά τα 30 λεπτά και ο ασθενής εξέρχεται από το νοσοκομείο την επόμενη ημέρα.

Στένωση εξωκράνιας ή ενδοκράνιας εγκεφαλικής αρτηρίας

ΓΙΑΤΙ ΕΜΑΣ

Οι κλινικές του Ομίλου Ιατρικού Αθηνών διαθέτουν οργανωμένα τμήματα Επεμβατικής Νευροακτινολογίας σε συνεχή 24ωρη ετοιμότητα.

Τα τμήματα αυτά είναι ενταγμένα στις πρωτοποριακές στην Ελλάδα μονάδες εγκεφαλικών επεισοδίων που διαθέτει ο Όμιλος, οι οποίες στελεχώνονται από ομάδες εξειδικευμένων γιατρών πολλών ειδικοτήτων (νευρολόγων, νευροχειρουργών, επεμβατικών νευροακτινολόγων, ακτινολόγων, εντατικολόγων, αγγειοχειρουργών και άλλων).

Με την υποστήριξη του σύγχρονου τεχνολογικού εξοπλισμού και του έμπειρου νοσηλευτικού και παραϊατρικού προσωπικού, τα επείγοντα περιστατικά αντιμετωπίζονται χωρίς καθυστέρηση, εφαρμόζοντας τα σύγχρονα διεθνή θεραπευτικά πρωτόκολλα.

Ετησίως αντιμετωπίζεται σημαντικός αριθμός περιστατικών με αποτελέσματα εφάμιλλα μεγάλων διεθνών κέντρων.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Η Επεμβατική Νευροακτινολογία είναι μία ιατρική εξειδίκευση γνωστή επίσης ως ενδαγγειακή νευροχειρουργική, η οποία αντιμετωπίζει αγγειακές παθήσεις εγκεφάλου, κεφαλής - τραχήλου και σπονδυλικής στήλης με τη χρήση ενδαγγειακών τεχνικών.

Η προσέγγιση και θεραπεία της παθολογίας γίνεται μέσω του αυλού των αγγείων, αποφεύγοντας την ανοικτή χειρουργική επέμβαση.

Στις περισσότερες περιπτώσεις, αυτές οι επεμβάσεις αποτελούν μέθοδο πρώτης επιλογής, λόγω της ελάχιστα τραυματικής φύσης τους, του καλού μακροχρόνιου αποτελέσματος και του χαμηλού ποσοστού επιπλοκών.

Ανάλογα με την πάθηση, στόχος της θεραπείας είναι είτε η απόφραξη ενός παθολογικού αγγείου (εμβολισμός), είτε η διάνοιξη ενός λειτουργικού αγγείου (αγγειοπλαστική, θρομβεκτομή).

Οι επεμβάσεις διενεργούνται από επεμβατικούς νευροακτινολόγους ή ενδαγγειακούς νευροχειρουργούς, δηλαδή ακτινολόγους ή νευροχειρουργούς με επιπλέον εξειδικευμένη εκπαίδευση και πιστοποίηση.

Πραγματοποιούνται σε αίθουσα ψηφιακού αγγειογράφου υψηλής ευκρίνειας με την υποστήριξη νευροαναισθησιολόγων και ειδικά εκπαιδευμένων ακτινοτεχνολόγων και νοσηλευτών.

ΙΑΤΡΙΚΕΣ ΥΠΗΡΕΣΙΕΣ

Στο Ιατρικό Αθηνών Αθηνών το τμήμα  Επεμβατικής Νευροακτινολογίας, λειτουργεί από το 2000. Διενεργούνται συστηματικά επεμβάσεις από κορυφαίους γιατρούς με μετεκπαίδευση σε διάσημα κέντρα του εξωτερικού και πολυετή εμπειρία.

Στις άρτια οργανωμένες αίθουσες σύγχρονων ψηφιακών αγγειογράφων εφαρμόζονται αποτελεσματικά όλες οι νεότερες επεμβατικές τεχνικές, αντιμετωπίζοντας και τα πλέον σύνθετα και δύσκολα περιστατικά.

Στο τμήμα πραγματοποιούνται οι παρακάτω διαγνωστικές πράξεις:

  • Διαγνωστικές ενδαρτηριακές ψηφιακές αγγειογραφίες τραχήλου, εγκεφάλου και νωτιαίου μυελού,
  • Αποφρακτική δοκιμασία,
  • WADA test,
  • Λήψη αίματος λιθοειδών κόλπων.

Οι παθήσεις που κατεξοχήν αντιμετωπίζονται με ενδαγγειακή επέμβαση είναι:

  • Ανεύρυσμα εγκεφάλου, είτε ραγέν με συνοδό υπαραχνοειδή αιμορραγία, είτε μη ραγέν,
  • Αρτηριοφλεβώδης δυσπλασία  εγκεφάλου,
  • Αρτηριοφλεβική επικοινωνία της σκληράς μήνιγγας του εγκεφάλου και του νωτιαίου μυελού,
  • Αρτηριοφλεβώδης δυσπλασία  κεφαλής – τραχήλου,
  • Στένωση ενδοκράνιων αγγείων (έσω καρωτίδας, μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας, βασικής αρτηρίας, φλεβώδους κόλπου),
  • Στένωση καρωτίδας και σπονδυλικής αρτηρίας,
  • Οξύ ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο με απόφραξη μεγάλου εγκεφαλικού αγγείου,
  • Αγγειοβριθής όγκος κεφαλής, τραχήλου και σπονδυλικής στήλης ως προεγχειρητική επέμβαση ή παρηγορητική θεραπεία (μηνιγγίωμα, νευρίνωμα, παραγαγγλίωμα, αιμαγγειοβλάστωμα),
  • Επίσταξη (ρινορραγία) ή άλλη δύσκολα ελέγξιμη αιμορραγία κεφαλής και τραχήλου.

 

ΠΑΘΗΣΕΙΣ

Ανεύρυσμα εγκεφάλου, εμβολισμός

Τι είναι το ανεύρυσμα εγκεφάλου;

Το ανεύρυσμα εγκεφάλου είναι μία παθολογική διεύρυνση ή διόγκωση τμήματος ενός αιμοφόρου αγγείου του εγκεφάλου.

Εκτιμάται ότι εμφανίζονται στο 2 – 4% του γενικού πληθυσμού. Τα περισσότερα ανευρύσματα εμφανίζονται μετά την ηλικία των 30 ετών.

Τα ανευρύσματα εγκεφάλου συχνά ανακαλύπτονται όταν σπάσουν, προκαλώντας αιμορραγία στον εγκέφαλο ή στο χώρο ο οποίος περιβάλλει στενά τον εγκέφαλο και ονομάζεται «υπαραχνοειδής χώρος». Ο ασθενής αισθάνεται έναν ξαφνικό πρωτόγνωρο πονοκέφαλο, ενώ σε μερικές περιπτώσεις μεγαλύτερης αιμορραγίας, χάνει τις αισθήσεις του.

Η ρήξη ενός ανευρύσματος είναι θανατηφόρος στο 40% των περιπτώσεων. Περίπου το 20% των ασθενών πεθαίνουν πριν φτάσουν στο νοσοκομείο. Από αυτούς που επιβιώνουν, περίπου οι μισοί υποφέρουν από κάποια μόνιμη αναπηρία.

Ο κύριος σκοπός της αντιμετώπισης ενός ανευρύσματος μετά την ρήξη του, είναι να προληφθεί  η πιθανή επαναιμορραγία (που είναι συχνότερη το πρώτο 24ωρο) και να δοθεί η δυνατότητα θεραπευτικών χειρισμών των πιθανών επιπλοκών της αρχικής αιμορραγίας (όπως ο υδροκέφαλος και ο σπασμός των αρτηριών) οι οποίοι δεν μπορούν να γίνουν εάν πρώτα δεν έχει αντιμετωπιστεί το ανεύρυσμα.

Τα μη ραγέντα ανευρύσματα συνήθως δεν προκαλούν κάποιο σύμπτωμα. Σε σπάνιες περιπτώσεις λόγω του μεγάλου μεγέθους τους, μπορεί να δώσουν νευρολογικά συμπτώματα από πίεση νεύρων ή να προκαλέσουν κεφαλαλγία. Πολύ συχνά ανακαλύπτονται τυχαία στο πλαίσιο ελέγχου των αγγείων του εγκεφάλου με μαγνητική αγγειογραφία. Όταν εντοπισθούν, ανάλογα με το μέγεθος, το σχήμα και τη θέση τους  θα πρέπει να αντιμετωπίζονται ώστε να προληφθεί η ρήξη τους ή να παρακολουθούνται με ετήσιο απεικονιστικό έλεγχο.

Πως αντιμετωπίζεται το ανεύρυσμα;

Το ανεύρυσμα εγκεφάλου αντιμετωπίζεται με νευροχειρουργική επέμβαση (κρανιοτομή – απολίνωση του ανευρύσματος) ή με ενδαγγειακή θεραπεία ή αλλιώς «εμβολισμό».

Μελέτες έχουν δείξει ότι ο εμβολισμός, που είναι μια ελάχιστα τραυματική μέθοδος, έχει μικρότερη πιθανότητα επιπλοκών, σε σχέση με το ανοικτό χειρουργείο  και στις περισσότερες περιπτώσεις αποτελεί την πρώτη θεραπευτική επιλογή.

Τι είναι ο εμβολισμός;

Ο εμβολισμός είναι μια ελάχιστα τραυματική διαδικασία κατά την οποία η προσπέλαση στη περιοχή της βλάβης γίνεται μέσα από τα αιμοφόρα αγγεία. Σε αντίθεση με την χειρουργική θεραπεία, ο εμβολισμός δεν είναι ανοικτή χειρουργική επέμβαση. Η επέμβαση πραγματοποιείται υπό γενική αναισθησία, χωρίς χειρουργική τομή, στην αίθουσα του Ψηφιακού Αγγειογράφου. Ενός μηχανήματος που δίνει τη δυνατότητα καθοδήγησης συσκευών μέσα στο σώμα με ακτινοσκόπηση (συνεχή ακτινογραφική εικόνα) και λήψης υψηλής ευκρίνειας εικόνων των αγγείων με χορήγηση σκιαγραφικών ουσιών.

Μέσα από την μηριαία αρτηρία τοποθετείται ένα ομοαξονικό σύστημα καθετήρων (λεπτών και πολύ λεπτών σωλήνων) το οποίο κατευθύνεται μέσα στο αρτηριακό δίκτυο του εγκεφάλου και τελικά μέσα στο ανεύρυσμα. Στη συνέχεια μικρά μεταλλικά ελάσματα τοποθετούνται μέσω του καθετήρα στο ανεύρυσμα αποκλείοντας το από την αιματική κυκλοφορία. Την τελευταία 10ετία, με την τεράστια εξέλιξη των εμβολικών υλικών και τεχνικών, είναι δυνατόν πλέον να αντιμετωπισθεί ενδοαγγειακά σχεδόν το σύνολο των ασθενών.

Αρτηριοφλεβική επικοινωνία της σκληράς μήνιγγας (DAVF), εμβολισμός

Τι είναι οι αρτηριοφλεβική επικοινωνία της σκληράς μήνιγγας;

Ο ανθρώπινος εγκέφαλος καλύπτεται από τρείς μεμβράνες (μήνιγγες). Η εξωτερική από αυτές είναι η πιο ισχυρή και ονομάζεται σκληρά μήνιγγα. Εντός της σκληράς μήνιγγας υπάρχουν μεγάλα φλεβικά κανάλια που ονομάζονται κόλποι και συλλέγουν αίμα από τις φλέβες του εγκεφάλου.  Η δημιουργία  μιας ανώμαλης σύνδεσης μεταξύ αρτηριών και αυτών των φλεβικών κόλπων της σκληράς μήνιγγας, ονομάζεται αρτηριοφλεβική επικοινωνία της σκληράς μήνιγγας (dural arterio venous fistula DAVF). 

Η DAVF’s είναι μια επίκτητη ασθένεια. Αιτίες που επιβεβαιωμένα σχετίζονται με σχηματισμό DAVF είναι:

  •   Τραύμα κρανίου
  •   Κρανιοτομία
  •   Εγκεφαλική φλεβική θρόμβωση
  •   Ωτίτιδα – παραρινοκολπίτιδα
  •   Φλεβική θρόμβωση κάτω άκρων

Ποια είναι τα συμπτώματα της DAVF;

Τα συμπτώματα της DAVF ποικίλλουν ανάλογα με τη θέση της. 

Η κεφαλαλγία είναι ένα από τα μη ειδικά συμπτώματα που θα μπορούσαν να συνδέονται με όλους τους τύπους DAVF. 

Εμβοές. Ο ασθενής ακούει συχνά ένα παλμικό φύσημα, λόγω της ταχείας ροής του αίματος που διέρχεται από την επικοινωνία.

Ερυθρότητα / συμφόρηση / πρήξιμο των ματιών με σταδιακή μείωση της όρασης. 
Επιληπτικές κρίσεις

Εστιακή νευρολογική σημειολογία, δηλαδή συμπτώματα ανάλογα με αυτά ενός εγκεφαλικού επεισοδίου.

Εγκεφαλική αιμορραγία είναι η πιο σοβαρή συμπτωματολογία των DAVFs και μπορεί να προκαλέσει μόνιμη αναπηρία και θάνατο.

Μερικές DAVFs δεν παρουσιάζουν κανένα σύμπτωμα. Ωστόσο, η σοβαρότητα των συμπτωμάτων δεν σχετίζεται απαραίτητα  με τον κίνδυνο εγκεφαλικής αιμορραγίας. Για παράδειγμα, DAVF χωρίς συμπτώματα μπορεί να προκαλέσει εγκεφαλική αιμορραγία.

Πώς θεραπεύεται;

Στο πλαίσιο διερεύνησης των παραπάνω συμπτωμάτων με απεικονιστικές εξετάσεις όπως η αξονική και μαγνητική τομογραφία και αγγειογραφία, τίθεται η πιθανή διάγνωση της πάθησης, η οποία πρέπει να επιβεβαιωθεί με ψηφιακή αγγειογραφία.
Πρώτο βήμα της θεραπείας είναι η λεπτομερής απεικόνιση της βλάβης και των ανατομικών χαρακτηριστικών της με ψηφιακή αγγειογραφία.

Με βάση τα ανατομικά χαρακτηριστικά (κυρίως τη φλεβική παροχέτευση, δηλαδή τη πορεία του αίματος μέσα στις φλέβες του εγκεφάλου) οι DAVFs κατατάσσονται σε πέντε τύπους. Μελέτες έχουν δείξει ότι υπάρχει σημαντική σχέση μεταξύ του τύπου της βλάβης και της πιθανότητας αιμορραγίας. Έτσι, ανάλογα με τον τύπο, η πιθανότητα αυτή μπορεί να είναι από αμελητέα μέχρι 70%.

Ασθενείς που αιμορράγησαν, παρουσιάζουν νευρολογικά συμπτώματα ή διαγνωσθούν με DAVF με φλοιώδη φλεβική παλινδρόμηση, πρέπει να αντιμετωπίζονται θεραπευτικά είτε με ενδοαγγειακό εμβολισμό είτε με ανοικτή χειρουργική επέμβαση. Λόγω του ελάχιστα τραυματικού χαρακτήρα της μεθόδου του εμβολισμού και των άριστων αποτελεσμάτων του, αποτελεί στις περισσότερες περιπτώσεις, την πρώτη θεραπευτική επιλογή.

Απλή παρακολούθηση μπορεί να είναι μια επιλογή για κάποια DAVF με αμελητέο κίνδυνο αιμορραγίας.

Όταν ένας ασθενής δεν μπορεί να ανεχθεί το μόνιμο σύμπτωμα, του παλμικού φυσήματος, ανεξάρτητα από τον κίνδυνο αιμορραγίας, ο εμβολισμός μπορεί να πραγματοποιηθεί για την εξάλειψη του συμπτώματος.  

Τι είναι ο εμβολισμός;

Ο εμβολισμός της DAVF γίνεται με γενική αναισθησία. Ένα λεπτό σωληνάκι τοποθετείται στη μηριαία αρτηρία και ένας λεπτός καθετήρας περνά μέσα από αυτό στην αορτή και τελικά στη καρωτίδα ή στη σπονδυλική αρτηρία. Με την αγγειογραφία που εκτελείται σχηματίζεται ένας χάρτης των αρτηριών και των φλεβών και εντοπίζεται η παθολογική επικοινωνία. Ένας μικροκαθετήρας  προωθείται μέσα από το μεγαλύτερο καθετήρα οδηγό, και τοποθετείται στην αρτηρία που τροφοδοτεί τη βλάβη. Στη συνέχεια εμβολικά υλικά διαμέσου του μικροκαθετήρα ελευθερώνονται και την αποφράσσουν.  Ορισμένες από αυτές τις βλάβες πρέπει να αντιμετωπίζονται με προσέγγιση της βλάβης από την φλεβική πλευρά  της επικοινωνίας. Αυτό επιτυγχάνεται χρησιμοποιώντας ένα σύστημα καθετήρων μέσω του φλεβικού συστήματος, επίσης με πρόσβαση από την βουβωνική χώρα. 

Ο ασθενής μετά τον εμβολισμό νοσηλεύεται για 1-2 ημέρες. 

Αρτηριοφλεβώδης δυσπλασία, εμβολισμός

Τι είναι η αρτηριοφλεβώδης  δυσπλασία;

Οι αρτηριοφλεβώδεις δυσπλασίες (AVMs),  είναι ατέλειες του κυκλοφορικού συστήματος που  γενικά πιστεύεται ότι δημιουργούνται κατά την εμβρυϊκή ζωή ή την ανάπτυξη του νεογνού. Αυτή η παθολογία είναι ευρέως γνωστή, λόγω της εμφάνισής της στο κεντρικό νευρικό σύστημα, αλλά μπορεί να εμφανιστεί σε οποιαδήποτε θέση του ανθρώπινου σώματος. Πρόκειται για  παθολογικές συνδέσεις μεταξύ αρτηριών και φλεβών.

Φυσιολογικά στο ανθρώπινο σώμα οι αρτηρίες επικοινωνούν με τις φλέβες μέσω λεπτών αγγείων που ονομάζονται τριχοειδή. Σε μια AVM τα τριχοειδή λείπουν. Αντί για αυτά, πολύ μεγαλύτερου μεγέθους αιμοφόρα αγγεία συνδέουν την αρτηρία απευθείας στη φλέβα. Αυτές οι συνδέσεις που αντικαθιστούν τα τριχοειδή ονομάζονται αρτηριοφλεβώδεις επικοινωνίες (shunts) και το σύνολο αυτών  ονομάζεται αγγειωματώδης  φωλεά (Nidus).

Ποια είναι τα συμπτώματα;

Η διαταραχή στην αιματική ροή του εγκεφάλου που προκαλείται λόγω της δυσπλασίας, μπορεί να εκδηλωθεί με επίμονο πονοκέφαλο, επιληπτική κρίση ή νευρολογικά συμπτώματα (διαταραχή όρασης ή ομιλίας, αδυναμία - μούδιασμα στο άνω ή κάτω άκρο). Η σοβαρότερη εκδήλωση της πάθησης είναι η εγκεφαλική αιμορραγία. Εκτιμάται ότι μια τέτοια αιμορραγία έχει πιθανότητα μία στις δέκα να προκαλέσει τον θάνατο και αν επιβιώσει ο ασθενής υπάρχει πάνω από  50% πιθανότητα να παραμείνει νευρολογικό έλλειμμα - αναπηρία.

Ο κίνδυνος αιμορραγίας μιας αρτηριοφλεβώδους δυσπλασίας σε σχέση με το χρόνο είναι αθροιστικός. Η θέση και τα μορφολογικά χαρακτηριστικά της δυσπλασίας αλλάζουν σημαντικά αυτόν τον κίνδυνο. Ασθενείς που αιμορράγησαν έχουν σημαντικά μεγαλύτερο κίνδυνο να αιμορραγήσουν ξανά. Η απόφαση για την θεραπευτική αντιμετώπιση θα στηριχθεί στη λεπτομερή αξιολόγηση του κάθε ασθενή ξεχωριστά.

Ποιες είναι οι θεραπευτικές επιλογές ;

Στόχος της θεραπείας είναι η πλήρης εξάλειψη της δυσπλασίας. Οι θεραπευτικές επιλογές είναι ο ενδαγγειακός  εμβολισμός, η στερεοτακτική ακτινοθεραπεία και η νευροχειρουργική αφαίρεση. Ποια μέθοδος θα εφαρμοστεί, εξαρτάται από διάφορους παράγοντες όπως η θέση της δυσπλασίας, το μέγεθος της  και τα ανατομικά της χαρακτηριστικά. Πολλές φορές ο εμβολισμός μπορεί να προηγηθεί της στερεοτακτικής ακτινοθεραπείας με στόχο το περιορισμό του μεγέθους της βλάβης. Ανάλογα μπορεί να προηγηθεί της μικροχειρουργικής επέμβασης, ώστε να περιορισθεί η διεγχειρητική αιμορραγία.

Τι είναι ο εμβολισμός;

Ο εμβολισμός της AVM γίνεται με γενική αναισθησία. Ένα λεπτό σωληνάκι τοποθετείται στη μηριαία αρτηρία και ένας λεπτός καθετήρας περνά μέσα από αυτό στην αορτή και τελικά στη καρωτίδα ή στη σπονδυλική αρτηρία. Με την αγγειογραφία που εκτελείται σχηματίζεται ένας χάρτης των αρτηριών και των φλεβών και εντοπίζονται οι αρτηριακοί κλάδοι που τροφοδοτούν τη δυσπλασία. Ένας μικροκαθετήρας  προωθείται μέσα από το μεγαλύτερο καθετήρα οδηγό, και τοποθετείται στην αρτηρία που τροφοδοτεί τη βλάβη. Στη συνέχεια υγρά εμβολικά υλικά διαμέσου του μικροκαθετήρα ελευθερώνονται και την αποφράσσουν.  Ορισμένες από αυτές τις βλάβες πρέπει να αντιμετωπίζονται με προσέγγιση της βλάβης από την φλεβική πλευρά  της επικοινωνίας. Αυτό επιτυγχάνεται χρησιμοποιώντας ένα σύστημα καθετήρων μέσω του φλεβικού συστήματος, επίσης με πρόσβαση από την βουβωνική χώρα. 

Ο ασθενής μετά τον εμβολισμό νοσηλεύεται για 1-2 ημέρες. 

Εγκεφαλικό επεισόδιο, θρομβεκτομή

Εισαγωγή

Τα εγκεφαλικά επεισόδια αποτελούν τη σημαντικότερη αιτία αναπηρίας στους ενήλικες και μια από τις σημαντικότερες αιτίες θανάτου παγκοσμίως. Στη χώρα μας υπολογίζεται ότι κάθε χρόνο συμβαίνουν 35 χιλιάδες εγκεφαλικά επεισόδια. Προκαλούν σοβαρές σωματικές, ψυχικές, κοινωνικές αλλά και οικονομικές επιπτώσεις όχι μόνο στους επιζώντες ασθενείς, αλλά και στις οικογένειές τους. Τα εγκεφαλικά επεισόδια διακρίνονται σε ισχαιμικά, που είναι πιο συχνά και αποτελούν το 85% του συνόλου των εγκεφαλικών και σε αιμορραγικά (15%).

Τι είναι ένα ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (ΙΑΕΕ);

Η λειτουργία των εγκεφαλικών κυττάρων απαιτεί συνεχή παροχή οξυγόνου και γλυκόζης μέσω της κυκλοφορία του αίματος. Ένα ΙΑΕΕ, συμβαίνει όταν η παροχή αίματος σε τμήμα του εγκεφάλου διακόπτεται, με αποτέλεσμα τα εγκεφαλικά κύτταρα αρχικά να δυσλειτουργούν και στη συνέχεια να νεκρωθούν. H ροή του αίματος μπορεί να διακοπεί κυρίως με δύο μηχανισμούς: τη θρόμβωση και την εμβολή.

Θρόμβωση

Η αθηρωμάτωση είναι εκφυλιστική πάθηση των αρτηριών η οποία προκαλείται λόγω δημιουργίας μιας πλάκας, του λεγόμενου αθηρώματος, στο εσωτερικό τοίχωμα των αγγείων. Η πλάκα προκαλεί στένωση του αυλού της αρτηρίας. Μικρές ρήξεις της αθηρωματικής πλάκας δημιουργούν θρόμβο με αποτέλεσμα την απόφραξη της αρτηρίας.

Εμβολή

Εμβολικό εγκεφαλικό επεισόδιο συμβαίνει όταν ένας θρόμβος αίματος, ή ένα κομμάτι αθηρωματικής πλάκας, ταξιδεύοντας μέσω της κυκλοφορίας του αίματος προς τον εγκέφαλο αποφράξει μία αρτηρία του εγκεφάλου.

Για παράδειγμα, ένας θρόμβος αίματος μπορεί αρχικά να σχηματιστεί στη καρδιά, ως αποτέλεσμα μιας καρδιακής αρρυθμίας , όπως συμβαίνει σε κολπική μαρμαρυγή. Συνήθως, αυτοί οι θρόμβοι παραμένουν στο εσωτερικό τοίχωμα της καρδιάς, αλλά περιστασιακά μπορεί να αποκολληθούν και με τη ροή του αίματος να οδηγηθούν στην εγκεφαλική κυκλοφορία και να αποφράξουν μια αρτηρία του εγκεφάλου. Το έμβολο μπορεί επίσης να προέρχεται από μια αθηρωματική πλάκα σε μία μεγάλη αρτηρία όπως για παράδειγμα η καρωτίδα αρτηρία, που παρέχει αίμα στον εγκέφαλο.

Ποια είναι τα συμπτώματα του ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου;

Όταν τα εγκεφαλικά κύτταρα στερούνται οξυγόνου, παύουν να εκτελούν τη συνήθη λειτουργία τους. Τα συμπτώματα που ακολουθούν ένα εγκεφαλικό επεισόδιο εξαρτώνται από την περιοχή του εγκεφάλου που έχει επηρεαστεί και την έκταση της βλάβης των ιστών του εγκεφάλου.

  1. Ξαφνικό μούδιασμα ή αδυναμία του προσώπου, του χεριού ή του ποδιού, στη μία πλευρά του σώματος. 
  2. Ξαφνική σύγχυση ή δυσκολία στην ομιλία ή στην κατανόηση του λόγου.
  3. Ξαφνική δυσκολία στην όραση σε ένα ή και στα δύο μάτια 
  4. Ξαφνική  ζάλη , απώλεια της ισορροπίας ή συντονισμού των κινήσεων

Τι πρέπει να γίνει, αν υποψιάζεστε ότι εσείς ή κάποιος άλλος έχει εγκεφαλικό επεισόδιο;

Εάν κάποιο από τα συμπτώματα που προαναφέρθηκαν εμφανισθούν ξαφνικά, θα πρέπει να αναζητηθεί  άμεσα ιατρική βοήθεια.

Η δυνατότητα θεραπευτικής παρέμβασης σε ασθενείς με οξύ ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο εξαρτάται άμεσα από το χρονικό διάστημα μεταξύ της εμφάνισης των συμπτωμάτων και της εφαρμογής της θεραπείας.

Θεραπεία

Στόχος της θεραπείας είναι η αποκατάσταση της ροής του αίματος στην αρτηρία που έχει αποφραχθεί, είτε μέσω ενδοφλέβιας χορήγησης ουσίας που διαλύει τον θρόμβο, είτε με μηχανική αφαίρεση αυτού και τις περισσότερες φορές με συνδυασμό των δύο. Η επαναιμάτωση τις πρώτες 6 ώρες συνδέεται με: Αύξηση 4-5 φορές της λειτουργικής αποκατάστασης και μείωση 4-5 φορές των θανάτων.

Την τελευταία 20ετία είναι επιβεβαιωμένο ότι σε ασθενείς που πληρούν ορισμένα κριτήρια, ένα φάρμακο που διαλύει τον θρόμβο, είναι δυνατό να βελτιώσει την εξέλιξη του επεισοδίου, όταν χορηγηθεί ενδοφλέβια εντός 4 ½ ωρών από την εμφάνιση των συμπτωμάτων. Ωστόσο η αποτελεσματικότητα αυτού του φαρμάκου είναι περιορισμένη σε ασθενείς που έχουν απόφραξη μεγάλης εγκεφαλικής αρτηρίας

Η ενδαρτηριακή θεραπεία που ονομάζεται θρομβεκτομή αποτελεί μία από τις σημαντικότερες εξελίξεις στην ιατρική τα τελευταία έτη. Το 2015, μετά τη δημοσίευση κλινικών μελετών που απέδειξαν ότι η θρομβεκτομή είναι μία ιδιαιτέρως αποτελεσματική θεραπεία για τα εγκεφαλικά που οφείλονται σε απόφραξη μεγάλου μεγέθους αρτηρία, άλλαξαν τα θεραπευτικά δεδομένα στα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια. Η θρομβεκτομή μπορεί να σώσει ζωές και να μειώσει τη πιθανότητα σοβαρής αναπηρίας.

Πρόκειται για μία επέμβαση που διενεργείται από εξειδικευμένους ιατρούς στην Επεμβατική Νευροακτινολογία, κατά την οποία μετά από παρακέντηση της μηριαίας αρτηρίας, ένας μικροκαθετήρας προωθείται μέχρι την εγκεφαλική αρτηρία όπου βρίσκεται ο θρόμβος, ο οποίος στη συνέχεια, με ειδικές συσκευές, αφαιρείται. Αυτό αποκαθιστά τη φυσιολογική ροή του αίματος στον εγκέφαλο και μειώνει σημαντικά την έκταση της βλάβης.

Όσο νωρίτερα πραγματοποιηθεί η επέμβαση τόσο πιο αποτελεσματική είναι. Μετά την έναρξη των συμπτωμάτων υπάρχει ένα περιθώριο 6-8 ωρών κατά τη διάρκεια των οποίων ο εγκέφαλος υπολειτουργεί αλλά δεν έχει ακόμη νεκρωθεί. Η αποκατάσταση της αιματικής ροής επαναφέρει τη φυσιολογική λειτουργία των εγκεφαλικών κυττάρων. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η επέμβαση προσφέρει σημαντικό όφελος όταν εφαρμοσθεί έως και 24 ώρες από την έναρξη των συμπτωμάτων. Η επιλογή των ασθενών που θα ωφεληθούν με τη θρομβεκτομή μετά τις 8 ώρες, γίνεται με ειδικά απεικονιστικά κριτήρια. 

Η νοσηλεία ασθενών με εγκεφαλικό σε ειδικές μονάδες έχει αποδειχθεί ότι μειώνει τους θανάτους κατά 18-28% και τη βαριά αναπηρία κατά 29%.

Το Ιατρικό Αθηνών διαθέτει οργανωμένο τμήμα Επεμβατικής Νευροακτινολογίας, σε συνεχή 24ωρη ετοιμότητα. Το 2010 πραγματοποιήθηκε η πρώτη επέμβαση θρομβεκτομής στην Ελλάδα, με άριστο αποτέλεσμα. Από τότε σημαντικός αριθμός ασθενών κάθε χρόνο αντιμετωπίζεται με τη μέθοδο αυτή.

Εγκεφαλικό επεισόδιο, θρομβεκτομή

Εισαγωγή

Τα εγκεφαλικά επεισόδια αποτελούν τη σημαντικότερη αιτία αναπηρίας στους ενήλικες και μια από τις σημαντικότερες αιτίες θανάτου παγκοσμίως. Στη χώρα μας υπολογίζεται ότι κάθε χρόνο συμβαίνουν 35 χιλιάδες εγκεφαλικά επεισόδια. Προκαλούν σοβαρές σωματικές, ψυχικές, κοινωνικές αλλά και οικονομικές επιπτώσεις όχι μόνο στους επιζώντες ασθενείς, αλλά και στις οικογένειές τους. Τα εγκεφαλικά επεισόδια διακρίνονται σε ισχαιμικά, που είναι πιο συχνά και αποτελούν το 85% του συνόλου των εγκεφαλικών και σε αιμορραγικά (15%).

Τι είναι ένα ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (ΙΑΕΕ);

Η λειτουργία των εγκεφαλικών κυττάρων απαιτεί συνεχή παροχή οξυγόνου και γλυκόζης μέσω της κυκλοφορία του αίματος. Ένα ΙΑΕΕ, συμβαίνει όταν η παροχή αίματος σε τμήμα του εγκεφάλου διακόπτεται, με αποτέλεσμα τα εγκεφαλικά κύτταρα αρχικά να δυσλειτουργούν και στη συνέχεια να νεκρωθούν. H ροή του αίματος μπορεί να διακοπεί κυρίως με δύο μηχανισμούς: τη θρόμβωση και την εμβολή.

Θρόμβωση

Η αθηρωμάτωση είναι εκφυλιστική πάθηση των αρτηριών η οποία προκαλείται λόγω δημιουργίας μιας πλάκας, του λεγόμενου αθηρώματος, στο εσωτερικό τοίχωμα των αγγείων. Η πλάκα προκαλεί στένωση του αυλού της αρτηρίας. Μικρές ρήξεις της αθηρωματικής πλάκας δημιουργούν θρόμβο με αποτέλεσμα την απόφραξη της αρτηρίας.

Εμβολή

Εμβολικό εγκεφαλικό επεισόδιο συμβαίνει όταν ένας θρόμβος αίματος, ή ένα κομμάτι αθηρωματικής πλάκας, ταξιδεύοντας μέσω της κυκλοφορίας του αίματος προς τον εγκέφαλο αποφράξει μία αρτηρία του εγκεφάλου.

Για παράδειγμα, ένας θρόμβος αίματος μπορεί αρχικά να σχηματιστεί στη καρδιά, ως αποτέλεσμα μιας καρδιακής αρρυθμίας , όπως συμβαίνει σε κολπική μαρμαρυγή. Συνήθως, αυτοί οι θρόμβοι παραμένουν στο εσωτερικό τοίχωμα της καρδιάς, αλλά περιστασιακά μπορεί να αποκολληθούν και με τη ροή του αίματος να οδηγηθούν στην εγκεφαλική κυκλοφορία και να αποφράξουν μια αρτηρία του εγκεφάλου. Το έμβολο μπορεί επίσης να προέρχεται από μια αθηρωματική πλάκα σε μία μεγάλη αρτηρία όπως για παράδειγμα η καρωτίδα αρτηρία, που παρέχει αίμα στον εγκέφαλο.

Ποια είναι τα συμπτώματα του ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου;

Όταν τα εγκεφαλικά κύτταρα στερούνται οξυγόνου, παύουν να εκτελούν τη συνήθη λειτουργία τους. Τα συμπτώματα που ακολουθούν ένα εγκεφαλικό επεισόδιο εξαρτώνται από την περιοχή του εγκεφάλου που έχει επηρεαστεί και την έκταση της βλάβης των ιστών του εγκεφάλου.

  • Ξαφνικό μούδιασμα ή αδυναμία του προσώπου, του χεριού ή του ποδιού, στη μία πλευρά του σώματος. 
  • Ξαφνική σύγχυση ή δυσκολία στην ομιλία ή στην κατανόηση του λόγου.
  • Ξαφνική δυσκολία στην όραση σε ένα ή και στα δύο μάτια 
  • Ξαφνική  ζάλη , απώλεια της ισορροπίας ή συντονισμού των κινήσεων

Τι πρέπει να γίνει, αν υποψιάζεστε ότι εσείς ή κάποιος άλλος έχει εγκεφαλικό επεισόδιο;

Εάν κάποιο από τα συμπτώματα που προαναφέρθηκαν εμφανισθούν ξαφνικά, θα πρέπει να αναζητηθεί  άμεσα ιατρική βοήθεια.

Η δυνατότητα θεραπευτικής παρέμβασης σε ασθενείς με οξύ ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο εξαρτάται άμεσα από το χρονικό διάστημα μεταξύ της εμφάνισης των συμπτωμάτων και της εφαρμογής της θεραπείας.

Θεραπεία

Στόχος της θεραπείας είναι η αποκατάσταση της ροής του αίματος στην αρτηρία που έχει αποφραχθεί, είτε μέσω ενδοφλέβιας χορήγησης ουσίας που διαλύει τον θρόμβο, είτε με μηχανική αφαίρεση αυτού και τις περισσότερες φορές με συνδυασμό των δύο. Η επαναιμάτωση τις πρώτες 6 ώρες συνδέεται με: Αύξηση 4-5 φορές της λειτουργικής αποκατάστασης και μείωση 4-5 φορές των θανάτων.

Την τελευταία 20ετία είναι επιβεβαιωμένο ότι σε ασθενείς που πληρούν ορισμένα κριτήρια, ένα φάρμακο που διαλύει τον θρόμβο, είναι δυνατό να βελτιώσει την εξέλιξη του επεισοδίου, όταν χορηγηθεί ενδοφλέβια εντός 4 ½ ωρών από την εμφάνιση των συμπτωμάτων. Ωστόσο η αποτελεσματικότητα αυτού του φαρμάκου είναι περιορισμένη σε ασθενείς που έχουν απόφραξη μεγάλης εγκεφαλικής αρτηρίας

Η ενδαρτηριακή θεραπεία που ονομάζεται θρομβεκτομή αποτελεί μία από τις σημαντικότερες εξελίξεις στην ιατρική τα τελευταία έτη. Το 2015, μετά τη δημοσίευση κλινικών μελετών που απέδειξαν ότι η θρομβεκτομή είναι μία ιδιαιτέρως αποτελεσματική θεραπεία για τα εγκεφαλικά που οφείλονται σε απόφραξη μεγάλου μεγέθους αρτηρία, άλλαξαν τα θεραπευτικά δεδομένα στα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια. Η θρομβεκτομή μπορεί να σώσει ζωές και να μειώσει τη πιθανότητα σοβαρής αναπηρίας.

Πρόκειται για μία επέμβαση που διενεργείται από εξειδικευμένους ιατρούς στην Επεμβατική Νευροακτινολογία, κατά την οποία μετά από παρακέντηση της μηριαίας αρτηρίας, ένας μικροκαθετήρας προωθείται μέχρι την εγκεφαλική αρτηρία όπου βρίσκεται ο θρόμβος, ο οποίος στη συνέχεια, με ειδικές συσκευές, αφαιρείται. Αυτό αποκαθιστά τη φυσιολογική ροή του αίματος στον εγκέφαλο και μειώνει σημαντικά την έκταση της βλάβης.

Όσο νωρίτερα πραγματοποιηθεί η επέμβαση τόσο πιο αποτελεσματική είναι. Μετά την έναρξη των συμπτωμάτων υπάρχει ένα περιθώριο 6-8 ωρών κατά τη διάρκεια των οποίων ο εγκέφαλος υπολειτουργεί αλλά δεν έχει ακόμη νεκρωθεί. Η αποκατάσταση της αιματικής ροής επαναφέρει τη φυσιολογική λειτουργία των εγκεφαλικών κυττάρων. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η επέμβαση προσφέρει σημαντικό όφελος όταν εφαρμοσθεί έως και 24 ώρες από την έναρξη των συμπτωμάτων. Η επιλογή των ασθενών που θα ωφεληθούν με τη θρομβεκτομή μετά τις 8 ώρες, γίνεται με ειδικά απεικονιστικά κριτήρια. 

Η νοσηλεία ασθενών με εγκεφαλικό σε ειδικές μονάδες έχει αποδειχθεί ότι μειώνει τους θανάτους κατά 18-28% και τη βαριά αναπηρία κατά 29%.

Το Ιατρικό Αθηνών διαθέτει οργανωμένο τμήμα Επεμβατικής Νευροακτινολογίας, σε συνεχή 24ωρη ετοιμότητα. Το 2010 πραγματοποιήθηκε η πρώτη επέμβαση θρομβεκτομής στην Ελλάδα, με άριστο αποτέλεσμα. Από τότε σημαντικός αριθμός ασθενών κάθε χρόνο αντιμετωπίζεται με τη μέθοδο αυτή.

Οξύ ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο
Στένωση καρωτίδας, stent

Τι είναι η καρωτιδική νόσος;

Οι καρωτίδες αρτηρίες είναι οι δύο μεγάλες αρτηρίες του τραχήλου που τροφοδοτούν με οξυγονωμένο αίμα τα δύο ημισφαίρια του εγκεφάλου. Όπως οποιαδήποτε αρτηρία στο σώμα, οι καρωτίδες αρτηρίες μπορεί να προσβληθούν από την αθηρωματική νόσο, τη δημιουργία δηλαδή μιας πλάκας από εναπόθεση λιπιδίων και χοληστερόλης στο εσωτερικό τοίχωμα τους. Σταδιακά ο αυλός της αρτηρίας στενεύει, μειώνοντας τη παροχή αίματος στον εγκέφαλο, ενώ υπάρχει κίνδυνος δημιουργίας θρόμβου τοπικά. Εάν ο θρόμβος αποσπαστεί, με τη ροή του αίματος, θα προκαλέσει απόφραξη μιας εγκεφαλικής αρτηρίας και εγκεφαλικό επεισόδιο.  

Παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη αθηρωματικής νόσου είναι η ηλικία, το κάπνισμα, η υπέρταση, η υπερλιπιδαιμία, ο διαβήτης, η παχυσαρκία και το οικογενειακό ιστορικό.

Ποια είναι τα συμπτώματα;

Η στένωση της καρωτίδας εξελίσσεται σταδιακά, χωρίς συμπτώματα. Όταν συμβεί εγκεφαλικό επεισόδιο, εμφανίζεται κάποιο από τα παρακάτω συμπτώματα:

  • Ξαφνικό μούδιασμα ή αδυναμία του προσώπου, του χεριού ή του ποδιού, στη μία    πλευρά του σώματος.
  • Ξαφνική σύγχυση ή δυσκολία στην ομιλία ή στην κατανόηση του λόγου.
  • Ξαφνική δυσκολία στην όραση στο ένα μάτι
  • Ξαφνική  ζάλη , απώλεια της ισορροπίας ή συντονισμού των κινήσεων

Τα παραπάνω συμπτώματα μπορεί να είναι μόνιμα ή να διαρκέσουν μερικά λεπτά ή λίγες ώρες και να υποχωρήσουν (παροδικό εγκεφαλικό επεισόδιο). Ασθενής με παροδικό εγκεφαλικό επεισόδιο, διατρέχει σοβαρό κίνδυνο να υποστεί σοβαρότερο τις επόμενες ώρες. Σε κάθε περίπτωση όταν εμφανιστεί ένα από τα συμπτώματα, πρέπει να αναζητηθεί άμεσα ιατρική βοήθεια. Η θεραπεία σε ασθενείς με εγκεφαλικό επεισόδιο είναι αποτελεσματική όταν εφαρμοστεί έγκαιρα (όσο νωρίτερα τις πρώτες ώρες).

Πώς γίνεται η διάγνωση της καρωτιδικής νόσου

Με βάση την ηλικία, τη κλινική εξέταση και το ιατρικό ιστορικό, η πιο απλή εξέταση για τη διάγνωση της καρωτιδικής νόσου, είναι το υπερηχογράφημα (triplex) καρωτίδων. Η εξέταση, όταν διενεργείται από έμπειρο ακτινολόγο μπορεί να δώσει αξιόπιστα στοιχεία για το ποσοστό της στένωσης και για τη μορφολογία της αθηρωματικής πλάκας. Η αξιολόγηση αυτών των στοιχείων μπορεί να προβλέψει την επικινδυνότητα της βλάβης. Περισσότερα στοιχεία για τη μορφολογία της αθηρωματικής πλάκας και την ανατομία των αρτηριών του τραχήλου μπορούν να δώσουν πιο σύνθετες απεικονιστικές εξετάσεις, όπως η μαγνητική, αξονική και ψηφιακή αγγειογραφία.

Ποια είναι η θεραπεία της καρωτιδικής νόσου;

Παράγοντες που συνδέονται με την αθηρωματική νόσο πρέπει να ελεγχθούν:

  • Διακοπή καπνίσματος και κατάχρησης αλκοόλ
  • Ρύθμιση αρτηριακής πίεσης, χοληστερόλης, λιπιδίων και σακχάρου
  • Σωματική άσκηση και διατήρηση φυσιολογικού σωματικού βάρους

Φαρμακευτική αγωγή:

Φάρμακα που σταθεροποιούν την αθηρωματική πλάκα μειώνοντας την υπερλιπιδαιμία (στατίνες)

Φάρμακα που εμποδίζουν τη δημιουργία θρόμβων πάνω στην αθηρωματική πλάκα (αντιαιμοπεταλιακά)    

Αποκατάσταση του εύρους του αυλού της καρωτίδας προτείνεται σε συμπτωματικούς ασθενείς (αυτούς που έχουν υποστεί εγκεφαλικό επεισόδιο) με στένωση από 50% και μεγαλύτερη. Σε ασυμπτωματικούς ασθενείς με στένωση από 60% και μεγαλύτερη, επέμβαση προτείνεται όταν η μορφολογία της πλάκας έχει απεικονιστικά χαρακτηριστικά υψηλού κινδύνου για πρόκληση εγκεφαλικού.

Υπάρχουν δύο επιλογές για την αποκατάσταση της καρωτιδικής στένωσης:

  • Ενδαρτηρεκτομή (ανοιχτή χειρουργική επέμβαση)
  • Αγγειοπλαστική με τοποθέτηση stent (ενδαγγειακή επέμβαση)  

Η ενδαγγειακή επέμβαση (αγγειοπλαστική με τοποθέτηση stent) είναι μία ελάχιστα τραυματική διαδικασία, με μηδενική πιθανότητα κάκωσης νεύρων του τραχήλου, χωρίς μετεγχειρητική ουλή και γίνεται χωρίς γενική αναισθησία. Σε σχέση με την ενδαρτηρεκτομή έχει μικρότερη πιθανότητα εμφάνισης εμφράγματος του μυοκαρδίου κατά τη διάρκεια της επέμβασης. Ωστόσο, ειδικά στους συμπτωματικούς ασθενείς, φαίνεται ότι η πιθανότητα εμφάνισης εγκεφαλικού επεισοδίου κατά τη διάρκεια της επέμβασης, είναι μεγαλύτερη στην αγγειοπλαστική σε σχέση με την ενδαρτηρεκτομή.

Η αγγειοπλαστική αποτελεί μία ασφαλή εναλλακτική μέθοδο αποκατάστασης της καρωτίδας αρτηρίας όταν η ενδαρτηρεκτομή είναι υψηλού κινδύνου. Σε κάθε περίπτωση η ασφάλεια των δύο μεθόδων καθορίζεται από την ικανότητα και εμπειρία του επεμβατικού ή του χειρουργού. Η επιλογή της μεθόδου που θα εφαρμοστεί, εξαρτάται από διάφορους παράγοντες και πρέπει να είναι εξατομικευμένη.

Αγγειοπλαστική καρωτίδας με τοποθέτηση stent

Η επέμβαση διενεργείται μετά από τοπική αναισθησία, χωρίς χειρουργική τομή, στην αίθουσα του Ψηφιακού Αγγειογράφου. Ενός μηχανήματος που δίνει τη δυνατότητα καθοδήγησης συσκευών μέσα στο σώμα με ακτινοσκόπηση (συνεχή ακτινογραφική εικόνα) και λήψης υψηλής ευκρίνειας εικόνων των αγγείων με χορήγηση σκιαγραφικών ουσιών.

Πριν την εισαγωγή στο νοσοκομείο γίνεται προετοιμασία με λήψη δύο αντιαιμοπεταλιακών φαρμάκων για πέντε ημέρες. Η αγωγή συνεχίζεται για 3 μήνες μετά, οπότε και διακόπτεται το ένα από τα δύο.    

Αρχικά προωθείται ένας καθετήρας (λεπτός σωλήνας διαμέτρου 2,7 χιλιοστών) από τη μηριαία αρτηρία στην καρωτίδα αρτηρία. Μέσα από αυτόν το καθετήρα προωθείται δια μέσου της στένωσης, ένα μικρό φίλτρο το οποίο τοποθετείται πάνω από τη στένωση ώστε στη συνέχεια να συγκρατήσει έμβολα που πιθανώς θα αποκολληθούν κατά την αγγειοπλαστική, προστατεύοντας έτσι τον εγκέφαλο. Αμέσως μετά εκπτύσσεται κατά μήκος της στένωσης το μεταλλικό σωληνώδες πλέγμα (stent). Ακολουθεί αγγειοπλαστική (διάταση του stent με μπαλόνι) ώστε να αποκατασταθεί το εύρος του αυλού της καρωτίδας. Αφού αφαιρεθεί το φίλτρο και ο καθετήρας, γίνεται σύγκλειση του σημείου εισόδου στη μηριαία αρτηρία με ειδική συσκευή. Η διάρκεια της επέμβασης δεν ξεπερνά τα 30 λεπτά και ο ασθενής εξέρχεται από το νοσοκομείο την επόμενη ημέρα.

Στένωση εξωκράνιας ή ενδοκράνιας εγκεφαλικής αρτηρίας

ΓΙΑΤΙ ΕΜΑΣ

Το Ιατρικό Κέντρο Αθηνών διαθέτει οργανωμένο τμήμα Επεμβατικής Νευροακτινολογίας σε συνεχή 24ωρη ετοιμότητα.

Το τμήμα είναι ενταγμένο στη πρωτοποριακή στην Ελλάδα Μονάδα Εγκεφαλικών Επεισοδίων, η οποία στελεχώνεται από ομάδα εξειδικευμένων γιατρών πολλών ειδικοτήτων (νευρολόγων, νευροχειρουργών, επεμβατικών νευροακτινολόγων, νευροακτινολόγων, εντατικολόγων, αγγειοχειρουργών και άλλων).

Με την υποστήριξη του σύγχρονου τεχνολογικού εξοπλισμού και του έμπειρου νοσηλευτικού και παραϊατρικού προσωπικού, τα επείγοντα περιστατικά αντιμετωπίζονται χωρίς καθυστέρηση, εφαρμόζοντας τα σύγχρονα διεθνή θεραπευτικά πρωτόκολλα.

Ετησίως αντιμετωπίζεται σημαντικός αριθμός περιστατικών με αποτελέσματα εφάμιλλα μεγάλων κέντρων του εξωτερικού.

ΕΠΙΛΕΞΤΕ ΤΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΠΟΥ ΣΑΣ ΕΝΔΙΑΦΕΡΕΙ