Ορθοκολικός Καρκίνος & Περιτοναϊκή μετάσταση

Γράφει ο Ιωάννης Σπηλιώτης, Χειρουργός Ογκολόγος, Διευθυντής Κλινικής Αντιμετώπισης Περιτοναϊκής Κακοήθειας & Χειρουργικής Ογκολογίας, Ιατρικό Κέντρο Αθηνών, Υπεύθυνος Μονάδας Αντιμετώπισης Περιτοναϊκής Κακοήθειας, Ιατρικό Διαβαλκανικό Θεσσαλονίκης

Η περιτοναϊκή μετάσταση είναι μία ταχέως εξελισσόμενη, θανατηφόρος νόσος, με διάμεση επιβίωση 14,4 μήνες, με συστηματική χημειοθεραπεία και με 5ετή επιβίωση λιγότερο από 10%.

Στη στιγμή της αρχικής διάγνωσης, υπάρχει περιτοναϊκή διασπορά σε ποσοστό 10%, ενώ, μετά από θεραπευτική επέμβαση, η μετάσταση στο περιτόναιο είναι η 2^η πιο συχνή θέση μετά το ήπαρ, σε ποσοστό 50%.

Τέλος, η μετάσταση στο περιτόναιο, μετά από θεραπευτική επέμβαση, ως μοναδική εντόπιση είναι σε ποσοστό 10-30%.

Η κλασσική θεραπεία της περιτοναϊκής διασποράς είναι η παρηγορητική επέμβαση και η συστηματική χημειοθεραπεία, που, ουσιαστικά, έχουν παρηγορητικό χαρακτήρα.

Τα τελευταία 20 χρόνια, αναπτύχθηκε μία πιο πολυπαραγοντική προσέγγιση, με τη χρήση κυτταρομειωτικής χειρουργικής, με την ταυτόχρονη χορήγηση ΕΝΔΟΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΗΣ ΥΠΕΡΘΕΡΜΗΣ ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ και κατόπιν τη συμπληρωματική συστηματική χημειοθεραπεία.

Η λογική για την εφαρμογή της ενδοπεριτοναϊκής χημειοθεραπείας προκύπτει από τα εξής δεδομένα:

1. Με τη χορήγηση φαρμάκων με μεγάλο μοριακό βάρος διατηρούν υψηλή συγκέντρωση 10 έως 1000 μεγαλύτερη μέσα την περιτοναϊκή κοιλότητα από τη χορηγούμενη ενδοφλέβια.
2. Με την ταυτόχρονη εφαρμογή υπερθερμίας στους 42,5^ο C, αυξάνει η διείσδυση του φαρμάκου από 2mm στα 4-5mm και επιτρέπει την πλήρη μικροσκοπική εξάλειψη της μεταστατικής νόσου.
3. Απαραίτητο, βέβαια, να έχει υπάρξει πλήρης ή σχεδόν πλήρης κυτταρομειωτική χειρουργική εξέταση.

 Από διετίας και πλέον, η Ελληνική Εταιρεία Παθολόγων Ογκολόγων (ΕΟΠΕ) έχει δημοσιεύσει ένα guide line για το μεταστατικό καρκίνο του παχέος εντέρου (Ann Gastroent 2016, 29, 390-416), όπου χαρακτηριστικά ΠΡΟΤΕΙΝΟΥΝ:

6. Σε ασθενείς με περιτοναϊκή καρκινωμάτωση, από κολοορθικό καρκίνωμα, η επιλογή για εκτεταμένη κυτταρομείωση και ενδοπεριτοναϊκή υπέρθερμη χημειοθεραπεία, συνοδευόμενη από συστηματική χημειοθεραπεία, ΘΑ ΜΠΟΡΟΥΣΕ να προταθεί (LOE II, SOR B) (ROA 97%).
6. Η εφαρμογή της μεθόδου πρέπει να γίνεται σε εξειδικευμένα κέντρα (LOE II, SOR B) (ROA 99%).
6. Τα καλύτερα ογκολογικά αποτελέσματα επιτυγχάνονται, αν γίνει πλήρης Ro κυτταρομείωση με χαμηλό δείκτη κακοήθειας και σε καλής φυσικής  κατάστασης ασθενείς (LOE II, SOR B) (ROA 100%).

Χρησιμοποιώντας το δείκτη περιτοναϊκής κακοήθειας (PCI), έχουμε καταλήξει ότι για ασθενείς με δείκτη < 12 υπάρχουν σαφείς και καλά τεκμηριωμένες κλινικές μελέτες, που δείχνουν ότι η εφαρμογή της κυτταρομείωσης και HIPEC προσφέρει στη συνολική επιβίωση, αυξάνοντας το προσδόκιμο σε αυτούς τους ασθενείς.

Αντίστοιχα, για ασθενείς με δείκτη περιτοναϊκής κακοήθειας > 17, φαίνεται ότι η μέθοδος δεν προσφέρει τα επιθυμητά προσδοκώμενα αποτελέσματα ως προς την επιβίωση.

Η κλινική έρευνα αυτή τη στιγμή έχει επικεντρωθεί σε δύο βασικούς τομείς:

Α) Την εφαρμογή της HIPEC στη γκρίζα ζώνη του δείκτη της περιτοναϊκής κακοήθειας, μεταξύ 12 έως 17 και

Β) Στην εφαρμογή της μεθόδου σε ασθενείς, που έχουν χαρακτηρισθεί υψηλού κινδύνου (High risk), μετά την αρχική επέμβαση.

Τα χαρακτηριστικά των ασθενών υψηλού κινδύνου είναι:

• Νόσος Τ4
• Τ3 βλεννώδες
• Ν2
• Παρουσία ασκίτη
• Διάτρηση του όγκου
• Διήθηση παρακείμενων οργάνων
• Μικρές εμφυτεύσεις στις ωοθήκες ή την σκωληκοειδή

Σε αυτούς τους ασθενείς, σήμερα, προτείνουμε να ξεκινήσουν συστηματική, επικουρική χημειοθεραπεία και μετά το τέλος της, ακόμα και σε αρνητικούς δείκτες και απεικόνιση, να τους προταθεί επανεγχείριση second look, αφού σε ένα ποσοστό 57% ανακαλύπτεται, κατά τη διάρκεια του χειρουργείου, μικροσκοπική περιτοναϊκή νόσος. Στις περιπτώσεις αυτές, γίνεται τοπική, μη εκτεταμένη κυτταρομείωση και προληπτική HIPEC, που βοηθά στην επιμήκυνση της επιβίωσης.